我国重特大疾病保障的专家观点综述与思考

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

我国重特大疾病保障的专家观点综述与思考

吕兴元

（湖南省医疗工伤生育保险研究会 长沙 410004）

“大病保险”概念应统一到党的纲领性文件上来，统一使用“重特大疾病保障和救助制度”；从基本医保基金中划拨大病保险资金只能算是一项阶段性筹资措施，不具长效性，且渠道单一，不可持续；在国家保基本的前提下，保险公司应在设计和开发商业健康产品上下功夫，包括社保机构在内的社会各界应从健康中国战略的视角支持商业健康保险发展；进一步明确大病保险制度的法律定位，在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面，该制度无法与现行社会保险法相匹配；大病保险取得相当成效，为参保患者提高报销比例10-15个百分点，但需要进一步完善制度，理顺与基本保险、医疗救助等方面的关系，增强多层次的整体保障功能，建立真正意义上的重特大疾病保障和救助制度。

重特大疾病保障；大病保险；基本医疗保险；筹资机制；商保经办；法治建设

自从国家六部门2012年8月下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）以来，专家学者一直就其概念逻辑、筹资渠道、支付政策、经办方式等问题开展系统性的深入研究，其研究成果在厘清概念、正本清源、求真务实上发挥了积极引导作用。出于对建立重特大疾病保障和救助制度的关心，笔者注重对专家学者的理论研究成果进行收集，并整理出来，希望对建立真正意义上的重特大疾病保障和救助制度有所帮助。

1 关于大病保险概念的观点与建议

1.1 “大病保险”概念需进一步厘清

关于开展城乡居民大病保险的指导意见出台以来，专家学者从多视角对“大病保险”的概念逻辑进行分析，普遍认为它存在四个问题：（1）大病保险与基本医保的保大病功能相重合。有学者指出，国家举办的社会保障项目都有一个共同原则就是保基本。目前实施的城乡居民医疗保险制度，其保障的重点就是大病。因此，大病属于基本保障范畴，大病保险是政府举办的基本医疗保险的义不容辞的责任。我国基本医疗保险制度的方针是“广覆盖，保基本，多层次，可持续”，其核心要义是“保基本”，本质上就是保大病。如今又建一个“大病保险制度”，难免令人陡生莫衷一是的困惑：此“大病”与彼“大病”有什么不同？再建一个大病保险制度，基本医疗保险应该保什么？（2）大病保险与商业健康保险的基本原则和规则相矛盾。有学者分析，商业健康保险的规则是自愿投保，自掏保费，商保公司以营利为目的等，而现行“大病保险”却是强制性参保，或者是“被参保”，个人不缴费，商保公司只能“保本微利”，不能以营利为目的。（3）大病保险与党的十八大报告和十八届三中全会《决定》的提法不一致。有学者指出，十八大报告的提法是建立重特大疾病保障和救助机制，三中全会《决定》的提法是建立重特大疾病保障和救助制度，两个最高层级、最权威的文件中都没有所谓“大病保险制度”的提法。（4）大病保险不能称为“制度性安排”。有学者认为，不论社保还是商保，但凡制度，其突出标志是应有自己的筹资机制，参保（投保）人须自己缴费，大病保险依附于基本医保的拨款，实际上是基本医保的一项“二次报销”政策。

1.2 应将“大病保险”统一到党的纲领性文件上来

有学者认为，在“大病保险”与“重特大疾病保障和救助制度”的选择上，应该毫无疑问、毫不犹豫地将部门文件统一到党的十八大报告和十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》上来。这两个文件都是党的纲领性文件，是全国各项改革的行动指南，全国应该统一使用“重特大疾病保障和救助制度”的概念。这既是制度科学性的要求，更是增强“四个意识”的要求。笔者认为，现在，“大病保险”满天飞，“重特大疾病保障和救助制度”不提了，这是一种极不正常的现象，亟待加强治理，尽早回归正确的轨道。如果继续偏离指南，其行为必然因失据而失范，造成被动尴尬局面是必然的。

2 关于大病保险筹资的观点与建议

专家学者从基本医保和大病保险的可持续出发，认为从基本医保基金中划出一块建立大病保险资金（以下简称划拨），虽简便，但弊端多，难持续。专家学者的主要理由与论点如下。

2.1 划拨只是一种阶段性筹资政策，不具长效性。因为从基本医保基金结余中划拨大病保险资金，其前提条件是基金必须有结余，对于结余不足或无结余的地区无法适用，对目前有结余今后结余基金用完的地区也无法适用。因此，此项政策只能在一些地区、某个阶段实施。由于其本身的局限性，决定了从基本医保基金中划拨大病保险资金的筹资政策不具有普遍性和可持续性。

2.2 划拨的难度太大，不具可行性。结余不足或没有结余的地区，在“年度提高筹资时统筹解决”的筹资政策，因“难度过高”而不具有可行性。难度过高，即对年度提高筹资的持续性提出了很高的要求：每个年度都要提高筹资，否则大病保险便失去资金来源。我们能做到每个年度都提高筹资吗？同时还应看到，结余不足或没有结余的地区，很可能是收不抵支的地区，这类地区正需要年度提高筹资以弥补亏欠，如果再划出一部分用于六部门的保大病，那么，基本医保必然受损，出现顾此失彼的问题在所难免。所以，在“年度提高筹资时统筹解决”的办法令人担忧。

2.3 划拨因筹资渠道单一，完全依赖基本医保，不具可持续性。虽然大病保险资金从基本医保基金中提取的比例小，但依旧会对基本医保基金的财务状况有较大影响，大病保险制度的可持续完全依赖于基本医保制度财务的可持续，是不可持续的。随着医疗费用的不断上涨，基本医保基金的稳定性必将受到冲击。因此，有必要建立由政府和居民多方筹资的机制。

2.4 划拨不符合学理与实际，不具规范性。从学理上分析，划拨的做法是不规范的，因为基本医疗保险基金有其法定的使命，有着特定的用途。其筹资水平决定保障待遇水平，而其待遇水平是根据参保群体的保障需求和政府基本职责，经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。再从实践看，新农合和城居医保基金要维持本身的平衡已经不易，再划出一部分资金是一件比较困难的事情。调查发现，一些地方为解决筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险，即职工、农民和城镇非工薪居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要源于职工医保基金结余。这才使得大病保险资金有了来源，显然这不是长效之计。因此，大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道，从理论上讲应单独筹资。

2.5 划拨与政府应该承提的托底责任相悖。重特大疾病保障作为具有托底效用的社会政策，承担主体责任的是政府，而不是广大的参保者（当然也不应该从基本医保基金中切出一块给商保）。国际上较为普遍的做法是，在充分发挥基本医保作用的同时，政府拨出专款建立重特大疾病保障和救助基金，单独运行，专款专用。这种做法值得我们借鉴。然而，现在推行将居民基本医保基金切一块给商保运营的所谓“大病保险制度”，实质上是用这种办法将本应由政府承担的主体责任让渡给全部参保居民“大家抬”。这样搞的结果却是饮鸠止渴：既混淆了责任主体，冲击了基本制度，破坏了运行机制，又误导和妨碍了商保正常发展。

笔者认为，我们应该从制度可持续角度重新审视大病保险筹资机制。大病保险与基本医疗保险，二者不能顾此失彼，不可拆东墙补西墙，“一损一利”的事不能做，“两保俱伤”的事更不能做。

3 关于社保与商保共同发展的观点与建议

3.1 打造有别于社会医疗保险的商业健康保险市场。有学者指出，在医疗保险领域，保险公司需要在推动国家坚持基本保障的前提下努力做好商业性健康保险产品的设计与开发，真正形成有别于社会医疗保险的市场。如果只以社会医疗保险为目标，则保险公司承担着全民医保的责任，扮演的只是代理人角色，不仅可能造成法定医疗保险制度的紊乱，而且将直接影响到真正意义上的商业健康保险市场的开拓。保险公司扮演法定医疗保险的代理人角色，它既非一种新的筹资机制，也非一种新的保险产品，而是从地方医疗保险或合作医疗基金中切一块让保险公司搞大病保险，保险公司并没有开发立得起来的健康保险产品，这样下去必定迷失自我。商业保险还是应该将精力集中在法定医疗保险以外的市场空间。比如商业健康保险产品设计，可以不管13亿人的事情，只要满足10%高收入人群的需求就行了，解决好10%的人的需求，就相当于一个日本市场。因此，商业保险要争的不是基本医疗保险，在推动医改时一定要维护社会医疗保险的“基本”两字，否则，国民健康市场最终将与保险公司无关。

3.2 坚持基本医保与多层次保障为补充相衔接的原则。有学者强调，做好重特大疾病保障和救助，要处理好基本医保与商业保险之间的关系。要坚持政府主导、基本医保经办机构主办、商业保险等多层次保障方式为补充的基本原则。这既是政府义不容辞的责任，也是真正的优势所在。浙江省杭州市等一些地方的经验表明，由基本医保经办机构办理重特大疾病保障事务，不失为一种绩优选择。因为基本医保经办机构熟悉医保业务，掌握相关信息，经办流程规范有序，电子传输畅达便捷，且少有管理成本，更无盈利所图，因而保障绩效好，社会满意度也高。商保自有商保的功能和优势，但不是经办社保，更不是与社保争“份额”、比高下，而是根据市场变化，不断推出社会有需求、社保不能做或者不宜做、公众又喜欢且有竞争力的保障产品。其实，这个空间是很大的，机遇也是空前的。如果罔顾这个客观规律与现实，越俎代庖，不适当地介入社保，则很可能丧失机遇和市场，造成社保与商保“两保俱伤”。这在上世纪八十年代某些商业保险公司经办集体企业的养老保险最终因无利可图而撤走，给社保留下沉重的包袱，给社会留下难言的伤痛。

3.3 经办管理要着眼于成本效益。有学者指出，在我国社会保障制度的改革和建立过程中，曾有过商业保险公司参与经办社会保险的经历，如中国人民保险公司在上世纪八九十年代经办过部分地区的城镇集体企业职工养老保险和农村社会养老保险以及城镇职工医疗保险，结果都以失败告终。其实社会保险经办机构完全有能力经办大病保险业务。这些年来无论是新农合还城居保的基本医疗保险基金都有相当的结余，统筹基金报销比例不断提高，各统筹地区患者发生的医疗费用超过统筹基金最高支付限额以上的人数并不多，费用是比较容易核算和管理的。在既不需要增加缴费，又不需要社会保险经办机构增加人员、设备的情况下就能做到的事，没必要再增加成本去购买商业服务。据深圳市社保部门的测算，社会医疗保险部门经办的费用率约为0.5%，而委托商业保险的费用率则最低也要4%。更主要的是，商业保险公司经营基本医疗保险这种准公共产品并不比社会保险经办机构更具优势。商业保险公司没有比社保机构更有效的手段来合理控制大量患者和众多医院的医疗费用支出。所以，即使在市场化程度较高的瑞典，他们“并不认为私人提供者就一定更好，相反，绝大多数人都相信，在讨论服务的问题时，除儿童照顾外，其他每一项主要服务的提供，只有‘国家的或地方的权威’是‘最合适的’”。

3.4 从健康中国战略视角支持商保发展。有学者提出，商保经办社保，涉及政府与市场的关系。医疗保障事业的发展理应发挥好政府与市场两个作用。这里有几个问题亟待厘清：一是社会医疗保险的保障水平不是越高越好，要为商业健康保险的发展留出空间，否则容易越位，挤占商保发展空间，同时还会增加基本医保基金的支付风险。二是在商保公司承办大病保险的过程中，社保机构要按照国家有关要求为商保经办提供必要的信息、专业等方面的支持，继续为商保经办大病保险创造便利条件。三是社保经办机构在坚持“多层次”这一方针中，要主动加强与商保的联系，积极做好基本医保与商业健康保险的功能衔接，发挥基本医保与商业健康保险等多层次的整体功能。

4 关于处理重特大疾病保障与基本医保关系的观点与建议

4.1 基本医保是化解重特大疾病风险的基石。有学者指出，把基本医保做好做足，譬如政策范围内的医疗费用报销比例达到80%左右，最高支付限额达到当地居民可支配收入的6倍，等等，绝大多数参保者的高额医疗费用负担就会大大减轻，极少数罹患重特大疾病患者的“灾难性支出”就比较好解决了。东莞市全市医保参保人员600万人，去年（2012年）超出基本医保最高支付限额（20万元）的只有4人。再给这4人以更多的保障性救助就较容易了。基本医保是化解重特大疾病风险的基石：我国建立了基本医疗保障体系，定位在“全覆盖，保基本”，主要通过报销一定比例的住院费用与大额门诊费用，在一定范围内（通常设立封顶线）化解参保人的医疗支出风险，满足其基本医疗需求。研究表明，基本医疗保险体系通常能够报销医疗费用的70%-80%，由此在很大程度上化解了重特大疾病带来的医疗支出风险。因此，必须切实加强基本医疗保险体系建设，发挥基本医疗保险在化解重特大疾病风险中的基础性作用。

4.2 应该一以贯之地坚守保基本的方针。保基本是化解重特大疾病风险的基础。这个道理并不深奥，笔者相信谁都会认可。但一以贯之地坚持保基本的方针和原则，并非易事。笔者认为，按照保基本的要求，对于基本保障项目，应有严格的功能设定、支付范围与明确的保障责任与决策权限。研究医保问题，应从社会层面、系统环境加以考察，解决问题之策也不能仅就医保论医保，更不能仅用基本保障制度割肉补疮。理顺社保与商保、基本与补充、政府与市场、普惠与特惠等等重要关系，都与能否坚守保基本的方针和原则密切关联。现在，保基本的理念和原则已被弱化，我担心，随着大病保险的继续推进，基本医保的理念和原则将毁于一旦。

5 关于大病保险法治建设的观点与建议

5.1 明确大病保险的法律定位。有学者指出，在筹资渠道、给付方式、经办方式等方面，应与现行社会保险法相匹配。对于法律中某些不符合与时俱进要求的条款，应该按法定程序给予修订，使之符合与时俱进的要求，同时也可及时消除困惑和迷思，为大病保险的健康发展凝聚正能量。

5.2 加快医保法制和法治建设。笔者认为，无法可依与有法不依的现象在医保领域更为严重。加快法制和法治建设，医保领域任重道远。一方面，要建立健全医疗保障的法律制度，如加快出台基本医疗保险条例等；另一方面，要在贯彻落实医疗保险法律法规上下功夫，真正做到有法必依，即以法律为依据进一步健全和完善重特大疾病保障制度，这是全面依法治国的必然要求，也是建设法治医保必须坚守的原则。

6 关于大病保险实施效果的评价与建议

6.1 大病保险提高报销比例10-15个百分点。人社部社会保障研究所组成课题组，对城乡居民大病保险实施以来的情况进行了专门课题研究，并于今年5月形成了题为《重特大疾病保障与管理研究》的报告，在“主要结论和建议”中，肯定大病保险取得了相当的成效，“大病保险用占城乡居民基本医保基金5%左右的资金，重点保障占参保人数1%左右的高费用段和重大疾病患者，使得这些大病患者的报销比例提高了10-15个百分点以上。”

6.2 少数地区筹资与管理困难。在人社部社保所的“分报告”《大病保险实施情况阶段性评估》的结论中，既肯定了总体进展，也指出了少数地区遇到的困难：个别地区存在的困难主要是资金问题，也有管理问题。陕西、新疆、湖南等个别地区的居民医保基金已处于赤字状态，大病保险原则上不得另外筹资，导致这些地区大病保险资金来源困难。由于大病保险针对自付较高的患者实行“二次报销”，这要求医保管理信息系统升级，给中西部医保信息系统落后的地区带来困难。另外，国家文件提出由商业保险公司经办大病保险，但中西部部分地区缺乏商业保险公司网点，无力提供大病保险经办业务。

6.3 大病保险制度尚需进一步完善。有学者认为，尽管基本医疗保险加大病保险整体提高了居民报销水平，但由于制度设计不够完善，两个制度在保大病的基本功能定位上界限不清，整体保障功能不强，并不能有效解决灾难性卫生支出风险，特别是罹患重特大疾病的困难家庭负担依然很重，真正意义上的重特大疾病保障和救助制度并未建成。这主要源于四个方面原因：一是城乡居民大病保险最突出的待遇政策是实行普惠制“二次报销”，这种人人有份、人人不多的平均主义做法分散了有限的医保基金，加上划拨资金支付商业保险公司的承办成本和赢利，进一步肢解了基金，弱化了基本医保基金的保障能力。二是各地医保部门陆续建立的各类补充保险、卫生部门管理的新型农村合作医疗确定若干大病保险病种、民政部门开展的城乡医疗救助，等等，这些政策相互重叠，竞相攀比，功能弱化。三是我国尚未建立完善的家庭收入和财产统计调查制度，难以对困难家庭实施精准保障措施，有效防止其因病致贫返贫。四是未对罕见病、医疗保险目录外高值药品和耗材作出制度安排，尽管有的地方就一些药品或耗材与药品提供商建立谈判机制，但范围极其有限。

7 关于建立重特大疾病保障和救助制度的观点与建议

通过梳理大病保险实施五年来的专家观点和该制度的实施情况，笔者认为今后应该从以下几个方面为着力点，建立健全重特大疾病保障和救助制度：一是在全国范围统一使用“重特大疾病保障和救助制度”概念；二是建立体现政府主体责任、个人缴费和社会捐助等相结合的多渠道筹资机制，增强重特大疾病保障制度的可持续性；三是进一步完善引入商保经办的招投标机制和流程，规范商保机构的经办行为，社保机构要与商保机构签订协议，加强监管和考核，形成有效的激励约束机制；四是坚持保基本的方针和原则，建立合理的责任分担机制，为商保的发展留出空间，同时减少基本医保基金支付风险；五是加快健全和完善医保法制建设，补齐医保法制短板，将建立重特大疾病保障和救助制度纳入法治医保建设规划和目标，营造有法可依、有法必依的良好局面。

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Review and Consideration of Experts' Opinions on the Protection of Major Diseases in China

Lv Xingyuan(Hunan Medical Injury Insurance Association,Changsha,410004)

The concept of "Serious illness insurance" should be unified as "major disease protection and relief system”within the Party's programmatic document; at present, the fi nancing channels for serious illness insurance do not have long-term effect, and the channels are single and unsustainable; on the premise of "keep basic", insurance companies should design and develop commercial health products;further clarify the legal position of the serious illness insurance system;further improve the serious illness insurance system, straighten out its relationship with basic medical insurance and medical assistance, to enhance the multi-level overall security function,and establish the real major disease protection and relief system.

protection of major diseases, serious illness insurance, basic medical insurance, financing mechanism, commercial insurance handling, legal construction

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）7-10-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.7.004

2017-6-22

吕兴元，湖南省医疗工伤生育保险研究会会长，主要研究方向：医疗保险政策管理研究。