辽源市医保医师管理路径和成效分析

顾红伟 安 瑜 白 石

（辽源市社会医疗保险管理局 辽源 136200）

辽源市医保医师管理路径和成效分析

顾红伟 安 瑜 白 石

（辽源市社会医疗保险管理局 辽源 136200）

辽源市在实施医保医师制度中，形成一套实施细则，依规加强医保医师管理并增强操作性；把好医保医师准入关，实施动态管理；建立医保医师库，实现“一人一证一码”管理；对医保医师的医疗服务行为实行分析报告制度和奖惩机制；将实施医保医师制度与定点机构等级考核制度有机结合起来，既将医保监管延伸到医师的医疗服务行为，又加强了对定点医疗机构的监管，使医院的内部管理及医保医师的自我约束意识明显增强。

医保医师；监督管理；定点医疗机构；等级考核

辽源市在建立医保医师制度中，注重依规管理和增强操作性；注重量化考核和建立奖惩分明的激励机制，并将实施医保医师制度与定点医疗机构等级考核制度、与社会监督和支付制度改革结合起来，使医院的内部管理及医保医师的自我约束意识明显增强，基金安全运行效率和保障绩效明显提升，促进医保和医疗事业的可持续发展。

1 基本情况

2016年，辽源市城镇参保人数达到61.1万人，实现全覆盖。全市有定点医疗机构68家、定点药店246家。2012年建立医保医师制度，2014年建立定点医疗机构等级考核制度。在将医保监管的重点延伸到医师的医疗服务行为的同时，又加强了对定点医疗机构的监管。医保基金运行平稳，参保人员基本医疗需求得到较好保障，职工医保住院报销比例平均达到85%，城镇居民医保住院报销比例平均达到70%。

2 医保医师制度的主要做法

2.1 建立实施细则，依规加强医保医师管理

依据《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》并结合本市实际，出台《辽源市医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理实施细则》。对医保医师的资格认定、准入标准和退出条件，对医保医师服务行为的监督检查程序、违规扣分和处罚审批的层级，以及提醒告知制度和考核奖励标准等，均作出明确规定，形成了一套医保医师管理规范。《细则》的出台，为医保医师制度的实施提供了规范性和操作性依据，为医保医师制度落地奠定了基础。

2.2 把好准入关，实行动态管理

医保经办机构组织定点医疗机构的执业医师、助理执业医师进行集中培训。培训内容有五项：（1）我国建立社会医疗保险制度的重大意义和改革发展大势；（2）医保政策和法律法规及本市管理规定；（3）医保与医疗、医药之间不可分割的天然联系，三医联动的重要性；（4）建立医保医师制度的必要性、实施目标、准入标准和退出条件；（5）监督检查、奖惩机制和管理规定等。培训突出“四个明确”：一是明确医保医师制度的实施目标，强调“提质控费”和共同发展，把为参保人员提供及时有效的医疗服务作为首要目标，不断提升基金使用绩效，促进医疗和医保的共同发展。二是明确医保医师的准入与退出条件，强调“规范进出”和公开公平公正，将自觉执行医保政策和法律法规、接受医保监督管理等作为准入的主要条件，接受社会监督。三是明确申报与管理原则，强调自愿申报和动态管理。医保经办机构每年根据定点机构申报情况，随时进行考核（以定点医疗机构申报为主、经办机构考核为辅），实行动态管理。四是明确奖惩机制，让优秀医保医师名利双收，让违规者受到戒勉或惩罚。2016年，辽源市已有1748人取得医保医师资格，形成了稳定的队伍。

2.3 建立医保医师库，实施“一人一证一码”管理

目前，辽源市已对所有医保医师实行“一人一证一码”（医保医师资格证、医保医师编码）管理。利用全省医保医师核心平台搭建本市医保医师库，借助全市医疗保险市级统筹信息系统，对全市医保医师的临床用药、治疗等情况进行监督检查，对医保医师进行资格封锁、人员异动等操作。“一人一证一码”为加强对医保医师的精确化管理提供技术和方法上的保障。

2.4 建立分析报告制度，及时发现问题

辽源医保将定点医疗机构医保医师分析报告制度作为过程管理的依据和抓手，在监控平台上设定定点零售药店参保人日划卡次数和金额阈值，设定频繁就医、重复住院、不合理用药相关阈值，由计算机、财务和医疗专业人员共同负责监督管理和结算分析。通过分析及时发现定点零售药店串换药品项目销售、虚构购药信息，纠正医保医师在医疗服务中的重复诊疗、违规用药的问题，促进医保医师规范行医，自觉践行医保政策法规。

2.5 建立奖惩考核机制，纳入协议管理

出台《医保医师奖惩考核办法》，在定点医疗机构服务协议中增加医保医师考核内容。考核的内容包括医师执行医保政策情况、本院违规医师排名等。市人社部门每年奖励10名优秀医保医师，并形成常态化奖励机制，成为医保医师制度健康发展的动力。

2.6 广泛宣传，赢得社会支持

市人社局和医保局不仅在媒体上广泛宣传医保医师制度，还定期走进医疗机构，对住院患者进行面对面的宣传，让参保患者了解并监督医保医师制度执行情况。通过向社会开展问卷调查，征求意见，征集良策，不断完善医保医师制度。据调查，社会各界对实行医保医师管理的支持率达98.8%。

3 定点机构等级考核的主要做法

3.1 划分类别，定期考核

按照《吉林省医疗保险定点机构服务管理考核暂行办法》的要求，辽源市将定点医疗机构划分为三类：原则上三级定点医疗机构为一类；二级定点医疗机构为二类；其他定点医疗机构为三类。实行季度考核、半年考核和年度考核相结合，年度、半年保证金的返还与季度考核结果挂钩。

3.2 考核内容

包括医保基础管理考核、医疗保险业务管理考核、医疗和配药服务管理考核等。基础管理包括定点医院和药店内部医保管理部门的建立和人员配备，信息系统建设和维护，业务资料的登记和保管，医疗保险政策执行等。业务管理包括定点医院和药店信息系统的使用和管理，医疗保险费用的结算，医保医师违规处理，三个目录的对照和执行等。医疗和配药服务管理包括因病施治、合理检查、合理用药，入、出院管理，身份验证，医疗文书管理，处方管理，收费管理等。

3.3 考核方法

季度考核重点是医疗服务质量，满分100分；年度考核重点是外转、检查、化验、配药等指标满分100分。按年度对各定点医疗机构和定点零售药店的各项管理指标进行统计、打分，并汇总为考核得分。

3.4 等级考核的具体规定

一类定点机构考核：季度考核达到85分的，季度保证金100%返还；不足85分的，每降低1分，降低返还比例3%。二类定点机构考核：季度考核达到90分的，季度保证金100%返还；不足90分的，每降低1分，降低返还比例3%。三类定点机构考核：季度考核达到95分的，季度保证金100%返还；不足95分的，每降低1分，降低返还比例3%。

4 初步成效和启示

4.1 医保医师管理成为加强医保监管的精准抓手

早在职工医保制度建立时，三个目录、两个定点、一个结算办法的“三二一”基本医保管理规范应运而生，为确保制度的持续健康运行发挥着不可或缺的作用。医保医师管理制度是对“三二一”管理规范的创新和发展，它的突出特点是将医保管理从定点医疗机构延伸到医师的医疗服务行为，改变了医保对临床医生缺乏制约能力的软肋，将医疗保险经办管理水平提升到一个新的高度，医保管理开始真正触动临床医师的利益，解决了困扰医保管理多年的临床医师对医保监管漠不关心，医院抓院内医保管理无从下手、力不从心的难题。近三年，辽源医保通过网上审核发现医保医师违规问题3217笔，及时纠正违规金额610万元。截至2016年底，按照《医保医师办法》处理违规医保医师 153名，扣除706分，已有3名医保医师被单位解聘、15名医保医师被暂停3个月或6个月医保医师资格。处理结果与定点医疗机构考核成绩挂钩，进行全市通报。

4.2 奖惩机制促使医院内部管理及医保医师自我约束意识增强

建立《医保医师奖惩考核办法》，在定点医疗机构《服务协议》中增加医保医师考核内容，包括执行医保政策、本院违规医师排名、院内公示制度等，对遏制违规、褒奖先进起到了促进作用。各定点医疗机构都给予大力支持。被扣分或是被暂停医保医师资格的医生，无论在声誉上、利益上均受到较大影响，不得不认真研究医保政策，接受和配合医保管理。全市每年评选优秀医保医师，现已评选出30名优秀医保医师。奖励与处罚的有机结合，不仅对当事者起到教育作用，还使没有受到处罚或奖励的医保医师从中受到启示，广大医保医师自觉规范行医行为，不敢违规、不想违规渐成风气。医保医师制度的实施，杜绝了冒名顶替、虚假住院等违法违规行为，医保基金支出也相应得到合理控制。一项制度的成功实施，必须有奖惩分明的激励与约束机制作保障。这是辽源医保的一条深刻启示。

4.3 以协议管理为基础，建立健全综合监管体系

4.3.1 完善社会监督机制。通过设立意见箱、监督投诉电话、发放调查问卷等监督措施，及时掌握医保医师为参保人员的服务情况；向社会公开监督方式，在定点医疗机构显著位置公布医保医师名单，方便参保人员就医选择。经过近五年的探索，基本形成相对稳定的医保医师队伍和相对完善的管理措施。

4.3.2 开展常态化医保培训。每年两次定期开展医保医师培训，为医保医师及时学习掌握现行医保政策、遵守医保政策法规和增强依法依规行医观念创造条件。

4.3.3 改革医保支付制度。实行按病种付费、定额结算等复合型付费模式，将合理控费变为医保医师的自觉行为。同时，制定符合每个定点机构实际情况的考核指标，在季度、半年、全年考核中坚决执行考核指标，不能突破。

4.3.4 对定点机构实行等级量化考核。考核的分数与保证金的返还挂钩，以增强医疗机构自觉控费的意识。把实施医保医师制度与定点机构等级考核制度有机结合起来，形成医师队伍、定点医疗机构和社会齐抓共管共建的局面，这是辽源医保的又一条启示。

[1]吉林省人力资源和社会保障厅.关于印发《吉林省医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理暂行办法》的通知(吉人社〔2011〕88号) [Z].2011.

[2]辽源市人力资源和社会保障局. 关于印发《辽源市医疗保险定点医疗机构医疗保险服务医师管理细则》的通知(辽人社〔2012〕93号)[Z].2012.

[3]郭晓峰.东营市多措并举确保医保基金平稳运行[J].中国医疗保险，2015,81（6）：45-48.

（责任编辑：王琼洋）

Analysis on Management Path and Effectiveness of Medical Insurance Physicians in Liaoyuan

Gu Hongwei, An Yu, Bai Shi
(Liaoyuan Administration of Social Medical Insurance, Liaoyuan, 136200)

In the implementation of the medical insurance physician system, Liaoyuan has formed a set of rules, according to the regulations to strengthen the management of medical insurance physicians and enhance operability; grasped the access of medical insurance practitioners, implementing of dynamic management; establishmented the health-care physician library, realizing of "one person, one card and one yard" management; implemented the analysis report system and the reward and punishment mechanism for the medical service behavior of the medical insurance doctors. And Liaoyuan implemented the medicare physician system and designated institutions grading system organically, which will extend to the medical insurance supervision of medical service behavior of physicians, and strengthen the supervision of the designated medical institutions, the internal management of the hospital and health care physicians markedly enhanced sense of self constraint.

medical insurance physicians, supervision and management, appointed medical institution, grade assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-46-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.010

2017-4-10

顾红伟，主任医师，吉林省辽源市社会医疗保险管理局业务大厅主任，主要研究方向：医疗保险。