医疗保险信息系统碎片化问题研究

黄振杰

（江门市社会保险基金管理局 江门 529000）

医疗保险信息系统碎片化问题研究

黄振杰

（江门市社会保险基金管理局 江门 529000）

医疗保险信息系统是医疗保险政策执行和业务经办的重要载体。由于历史、政策、机构和管理上的多种原因，目前医疗保险信息系统在建设上存在碎片化的客观现象。造成财政重复投入、服务水平不一、系统建设复杂等问题，也为省级集中式一体化系统建设带来巨大障碍。本文从政策、管理和技术等要素入手，分析当前系统建设存在的差异和所引发的问题，在总结具体根源后提出相应建议。

医疗保险；信息系统；碎片化

医疗保险信息系统是社会保险信息系统的一个重要组成部分，承载着我国各级医疗保险经办机构的业务功能，同时也是工伤保险、生育保险业务经办的重要扩展和支撑，是医疗保险政策制度顺利贯彻的重要保障。2016年，全国社会保险覆盖22.19亿人次，其中城镇五险合计参保17.11亿人次[1]。随着覆盖面的扩大，全国经办机构人员负荷比迅速提高，从2004年的1:2887上升为2014年的1:10174，个别地区超过1:20000。在巨大的业务经办压力和居高不下的负荷比之下，脱离信息化的手工业务经办模式已不再可行，客观上使医疗保险信息系统的进一步建设成为必然。社会保险法第七十五条中明确提出“全国社会保险信息系统按照国家统一规划”，也使医疗保险信息系统的建设提升到国家级层面。

近年来，国家为提高社会保险信息系统建设质量，陆续发布了社会保险信息系统核心平台标准一版、二版和三版，在社会保险信息系统标准化的进程中取得了一定的成绩。但在社会保险特别是医疗保险政策不断发展和完善的过程中，各统筹区在构建医疗保险信息系统时仍存在不少差异，学术界一般称为信息系统“碎片化”问题。国内吕天阳[2,3]等相关学者将社会保险信息系统“碎片化”问题归纳为政策碎片化、管理碎片化和信息建设碎片化问题。本文从江门市医疗保险信息系统建设实际经验出发，结合广东省集中式一体化社会保险信息系统建设过程中出现的问题，对系统的碎片化问题和原因进行研究分析，并提出相应的解决建议。

1 医疗保险信息系统碎片化的主要因素

1.1 政策差异

医疗保险信息系统建设的主要目的是为了实现医疗保险政策业务经办的需求，医疗保险政策的差异直接影响各统筹地区信息系统建设的规划。这种差异性可分为基础险种差异性和扩展险种差异性。基础险种一般意义上是指社会保险法所阐述的企业职工养老、医保、工伤、生育、失业保险五项。国家和省级的政策通常只对基础险种作出一般性的原则规定，具体的细则由地方自行制定。《广东省职工生育保险规定》[4]第二十五条规定“累计参加生育保险满1年的职工未办理就医确认手续而在统筹地区内医疗机构生育……具体报销标准由统筹地区规定……累计参加生育保险满1年的职工非因急诊、抢救而在统筹地区内非医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育的……具体标准由统筹地区规定”，第二十七条规定“累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的……具体报销标准由统筹地区规定”。而且，对于职工医疗保险和城乡居民医疗保险的具体的待遇标准和管理办法，国家和省级仍未出台统一政策，均由地级市统筹和制定，导致各统筹地区在相同险种业务上存在待遇或者经办不一的情况。扩展险种一般指的是国家和省均没有明确的地方政策，如各地的公务员（事业单位）医疗保险、离休干部医疗保险等。政策差异导致各统筹区医疗保险系统规划上的异化，基础险种的差异使得信息系统算法更为复杂，不同统筹区有独立的待遇计算功能；扩展险种的差异使得信息功能更为臃肿，同一个统筹区内不同类别的人群各自有着独立的待遇计算功能。

1.2 经办管理差异

经办管理差异性指的是各地在医保业务经办的规程或流程上的不同。以参保人到市外医院转诊就医为例，江门市要求参保人病情复杂、危重，经本地二级以上（含二级）医疗机构（专科医院除外）无法确诊或不具备诊疗救治条件时方可转诊[5]。中山市要求需由本市三级医院或相当的市级专科医院开具市外转诊审批表[6]。珠海市则要求市三级医院副主任及以上医师（专科疾病由专科医院）提出申请，并且参保人办理了市外转诊手续向省外转诊的，需要再次申请[7]。由于经办管理的要求和流程不同，同一个医疗保险的转诊业务在不同统筹区，需要医疗保险信息系统在建设过程中根据其实际业务办理需求进行规划。这使得不同地区的医疗保险信息系统功能数量、业务流程、操作员管理、档案记录等模块均存在差异。

1.3 信息技术差异

信息技术差异性主要体现于技术层面上的开发语言、数据库标准、接口规范等的不同。虽然人社部推广核心三版系统标准已有一段时间，但各地现行的医疗保险信息系统建设标准仍然存在巨大差异，不同系统中在业务数据记录上的标准不一，如参保人就医时入院日期的记录方式，广东省医保异地结算平台记录标准为:YYYYMMDD(年月日)，江门市医疗保险信息系统中记录标准为YYYYMMDDHHMISS（年月日时分秒）。时间精度的差异使得江门市在本地业务中开展的“24小时出入院限制”“住院期间不能进行门诊结算”等精准校验规则无法应用于来自省平台的业务。除此之外，广东省各统筹区医疗保险信息系统使用的数据库系统涵盖了Oracle、DB2、Sybase、SqlServer、FoxPro、Access、MySQL等几乎所有的主流数据库软件，在需要业务数据交流报送时，必须对原始数据标准进行转换，以适应数据库软件之间的差异。这使得系统间数据迁移和交换变得困难而且成本高昂。

2 医疗保险信息系统碎片化的影响

各地建设的医疗保险信息系统在多年发展过程中受到政策、制度和技术差异性等影响，已形成了显著的“碎片化”问题。从而对医疗保险业务的经办和发展造成相当的制约。

2.1 历史数据难以处理

由于医疗保险业务的长期性特点，参保人的医疗待遇期可以持续数十年。在如此长的时间内，医疗保险信息系统可能已经做了多次升级更换，并且由不同开发商使用不同的核心标准进行开发，对业务数据的记录均有差异。一旦需要对历史业务进行回溯和重新办理，历史数据就可能难以满足新系统的数据标准，需要通过价格高、耗时长的数据转换工作进行解决，投入大量人力和财力。

2.2 向上集中难以开展

以广东省为例，2011年前未开展医保异地实时结算业务，江门市医疗保险信息系统和本地医疗机构之间的信息系统接口只需要28个便可以实现医保实时结算业务的开展。2012年，广东省开展省内的医保异地实时结算业务，各统筹区医疗保险信息系统需增加接口19个，以对接省内的医疗机构。2014年，广东省基本医疗保险对异地就医结算服务系统进行升级，各统筹区医疗保险信息系统需增加接口64个。2015年，广东省基本医疗保险异地就医结算服务系统进行修订，各统筹区医疗保险系统需增加接口5个。2017年，广东省基本医疗保险跨省异地就医结算服务业务开展，各统筹区医疗保险信息系统需增加接口43个。从2011年到2017年6年间，江门市医疗保险信息系统业务接口由28个上升至159个，升幅468%。考虑到业务接口需要广东省21个地级市同时增加，全省接口增加的数量也将指数级递增。随着日后工伤医疗和生育医疗跨省跨市实时结算业务的开展，单纯通过增加信息系统接口的解决方案，无论在系统建设复杂度和经费投入的角度看都将进入困境。

2.3 医保业务承办困难

由于业务的延伸，医疗保险信息系统不再单一由医保经办机构人员所使用，承办医保业务的医疗机构也通过医疗保险信息系统为参保人提供就医结算服务。由于碎片化问题，医疗机构在开展异地医保结算业务时需要同时在信息系统上对接多个地市的经办机构，造成资源投入的浪费。近年来，国家和省大力推广的异地就医平台，广东省在解决参保人住院业务结算问题上取得一定的成绩。但是在普通门诊、特病（慢病）门诊等业务上，医疗机构和医保经办机构系统间的多点对接问题仍然存在。

而在住院结算业务上，医疗机构在表面上与省统筹建设的异地医保结算平台进行单点对接。但是实际上，由于各地政策差异性，统一的平台隐藏了各统筹区、各险种上百套医疗保险政策（算法）。对医疗机构而言，使用同一种药物，可能A市的病人报销70%，B市的病人却报销50%。需要对病人进行解释时，医护人员往往无从解答。客观上造成了医护人员对参保人疑问进行推诿，加剧了医患矛盾，不利于医疗保险经办的外部拓展。

2.4 财政资金重复投入

医疗保险信息系统的碎片化决定了财政资金重复投入的严重性，在广东省大部分医疗保险是地市级统筹的情况下，需要各地市建设21套医疗保险业务系统。考虑跨市异地结算、跨省异地结算、数据上报等业务，均需要各地市的医疗保险信息系统和省级、部级系统进行对接，系统建设的财政投入会因“碎片化”问题进一步放大。

2.5 业务拓展困难

广东省于2012年开展医保异地结算平台建设，实现了长期异地居住、转院就诊、异地急病抢救等参保人的省内跨市实时结算，解决了参保人现金报销引起的垫付时间长，手续繁琐等问题。但同时也应看到，由于医疗保险信息系统的碎片化，要实现跨系统结算的难度很大，投入也很高。每一个医疗保险业务的增加，都涉及就医地医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构、省医保经办机构的医疗保险信息系统同步修改，伴随着大量底层的信息系统开发和对接工作。在星形结构的信息系统网络中，业务点和系统开发工作量是1:N的关系（N为统筹的医疗保险信息系统数量）。广东省每新增1个跨市的医疗保险业务，其附带的信息系统建设工作量将会倍数递增。因此，在现阶段，由于医疗保险信息系统碎片化问题，广东省跨省跨市医疗保险门诊、工伤医疗、生育医疗业务的进一步开展将会十分困难。

3 医疗保险信息系统碎片化的根源

目前，医疗保险信息系统碎片化所包含的政策差异、制度和管理差异和信息技术差异，在根源上是由于基金、财政、管理以及信息化统筹层次不高造成的。

3.1 基金和财政统筹层次的原因

社会保险法第六十五条规定“县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴”。各地政府主观上需要按“以收定支”的原则制定本地的社保政策，这造成了各地社保待遇的失衡，基金结余充足的地区待遇相应较高，基金亏损地区待遇相应较低。同时，社保法第七十二条规定“社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障”，各地的财政收入高低造成医保经办机构信息化建设投入的差异，参保人在不同城市参加同样的险种，在服务质量上也可能存在巨大差异。基金和财政统筹层次的问题导致了医疗保险信息系统“碎片化”的政策差异性和信息技术差异。

3.2 经办和管理模式的原因

与税务、海关、银行等直属系统对比，医保经办机构在管理上缺乏高度的统一标准，甚至在某些统筹区，医疗保险中的职工基本医疗保险、城乡医疗保险（新农合）、公务员医疗保险均分别交由不同的单位（部门）负责经办。参保人在各地办理社保业务所需要走的流程各异，医疗机构在承接医保业务经办时对各地病人的操作不一。根据不同的经办和管理模式所设计出的医疗保险信息系统具有明显的制度和管理差异。

3.3 信息化建设统筹度的原因

虽然人社部“十三五”规划明确提出“加快实施人力资源和社会保障信息化建设工程，建设人力资源和社会保障信息资源库，继续推进信息系统和数据省级集中”的思路[8]，但从目前来看，广东省仍然是各地级市分建医疗保险信息系统，即便在后期增加了众多的异地结算接口，也只是支持对部分医疗保险业务的经办，未根本性解决整体医疗保险业务跨省跨市经办的问题，也导致各级财政在医疗保险信息系统上重复投入和信息技术差异等问题。

4 消弭医疗保险信息系统碎片化的建议

总的来说，医疗保险信息系统的碎片化是由于我国经济发展不平衡、历史问题复杂、发展时间短等众多因素造成的。与欧美发达国家相比，上述所分析的原因在我国仍然会长期存在。在此基础上，可以通过以下若干方式降低医疗保险信息系统碎片化，进一步提升社保经办水平。

4.1 建立统一的政策框架

在目前经济发展不平衡的实际情况下，制定全省或者全国统筹医疗保险政策的时机还未成熟，短期内达到全省或者全国同险同待遇仍然相当艰难。因此，可以考虑在省级层面统一全省的待遇计算框架，通过参数、修正因子的形式微调和平衡各地市之间基金收支的差异，避免在医疗保险信息系统中分设各地独立的计算待遇算法，减少因政策差异造成的系统碎片，降低同质险种不同待遇造成的系统建设成本，提高信息系统规划的统一性。这也可为将来省、国家统一信息系统打下坚实的基础。

4.2 提高信息系统统筹层次

进一步加快省级集中式医疗保险信息系统建设，从本质上消除地市级医疗保险信息系统碎片化问题。在医疗保险经办机构、人员还没实现垂直管理和各级财政相对独立的情况下，通过按基金比例摊分省级集中式医疗保险信息系统建设成本和抽调工作人员的方式，逐步回收地市系统建设权限，建设全省的数据中心和业务运行维护中心，实现系统的省级集中部署和高效融合。信息系统统筹层次的提高有利于医疗保险业务的规范运行和精细管理；有利于构建省内城乡一体化医疗保险体系，实现省内无障碍业务经办；也有利于促进信息互联共享，减少信息系统的重复建设和各地市财政压力，提升省级公共服务水平、促进省级信息化均衡发展，从“同人同城同库”向“同人同省同库”迈进。

4.3 建立统一的经办规程

在建设省级集中式医疗保险信息系统的基础上，进一步规范和建立统一的经办规则和管理办法。参考银行业的成功经验，统一全省的业务办事指南，统一办事材料、档案记录等材料标准，实现柜员制经办模式。进一步实现参保人的跨地市业务经办。并且，从省级层面统一医疗保险信息系统对外接口标准，降低各医疗机构承办医疗保险业务的信息系统投入。

[1]人力资源社会保障部.2016年人力资源和社会保障统计快报数据[EB/OL].http:// www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zwgk/szrs/ dtyjsu/201702/t20170215_266193.html.

[2]吕天阳.社会保险信息系统差异性分析[J].社会保障研究,2012(6):82-88.

[3]吕天阳.社会保险数据碎片化现状分析[J].社会保障研究,2015(4):67-73.

[4]广东省人民政府.广东省职工生育保险规定(省府令[2014]第203号)[Z].2014.

[5]江门市社保险基金管理局.江门市基本医疗保险就医管理办法[EB/OL].http://sbj.jiangmen. gov.cn/ShowNews.aspx?NewsId=208.

[6]中山市社会保险基金管理局.如何办理转诊手续[EB/OL]. http://www.gdzs.si.gov.cn/main/ knowledge/view/index.action?did=16&id=1266.

[7]珠海市社会保险基金管理中心.医疗保险市外转诊办事指南[EB/OL]. http:// www.zhsi.gov.cn/zhsi_news/subpage_guide. jsp?bm=bm03&cid=13&id=9996.

[8]人力资源社会保障部.人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划纲要[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/gkml/xxgk/201607/ t20160713_243491.html.

（责任编辑：李晓楠）

Research and Analysis on the Fragmentation of Medical Insurance Information System

Huang Zhenjie
(Jiangmen Social Insurance Fund Management Bureau, Jiangmen, 529000)

Medical insurance information system is an important carrier for the implementation of medical insurance policy and services. Considering of historical, policy, institutional and management situations, the current medical insurance information system is technically fragmented. The system fragmentation causes some problems such as repeated investment, service difference, heavy construction of the system, and also bring great obstacles to the construction of the centralized medical insurance information system of Guangdong. This paper discusses the factors of policy, management and technology, then analyzes the problems of the current system construction. Finally, it results some advices for reducing system fragmentation of current medical insurance information system.

medical insurance, information system, fragmentation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.007

2017-4-11

黄振杰，江门市社会保险基金管理局信息管理科副科长，主要研究方向：社会保险信息化建设。