浅析大病保险保本微利原则的内涵与评价标准

李军山 李永强 戴婷婷

（江西中医药大学 南昌 330004）

商业保险 Commercial Insurance

浅析大病保险保本微利原则的内涵与评价标准

李军山 李永强 戴婷婷

（江西中医药大学 南昌 330004）

本文基于理性人假设，依据保监会有关保险公司最低资本的政策文件，运用经济学中有关“机会成本”“经济利润”的理论知识，并结合保险公司实际风险状况，在界定“保本微利”内涵的基础上，对 “保本微利”原则的评价标准—— “盈利率”进行一个科学合理的测算：从低到高，分为三个层次，分别为“保本”基础上的“盈利率”——1%；对应“风险管理”的“盈利率”——2%-3%；发挥“激励作用”的“盈利率”——4%。

大病保险；保本微利；盈利率；评价标准

1 引论

国家发改委等六部委联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号，以下简称“六部委文件”)中提出开展大病保险试点，要求在“收支平衡、保本微利”原则下，鼓励引入商业保险公司承办大病保险，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

尽管各利益方都接受和认可“保本微利”原则，但对“保本微利”的内涵却理解不一，反映到具体实务中，对“应该保哪些本”，盈利率多大才是“微利”远未形成共识，这显然不利于保险公司进一步深度融入大病保险管理工作之中，最终影响大病保险制度的可持续发展。

本文运用经济学中“机会成本”“经济利润”相关理论知识，对“保本微利”内涵进行了界定和阐释。在此基础上，依据保监会有关保险公司承办大病保险最低资本的政策文件，结合大病保险营运风险较大和信息不对称等现实情况，尝试对“保本微利”原则的评价标准进行科学合理测算，从而为促进商保、社保合作，进一步巩固完善大病保险制度提供决策参考。

2 “保本微利”原则的理论研究现状

政府、行业以及相关领域学者一般认为必须遵从“保本微利”原则。六部委文件首次提出应遵循“保本微利”原则；相关人士也表示，保监会将适当减免监管费、保险保障基金等，降低大病保险运行成本，同时强调保险业要按照“收支平衡、保本微利”的原则开展大病保险。但也有部分保险公司认为，“保本微利”原则与公司追逐利润最大化目标相抵触，公司承办大病保险且获得“正常利润”是天经地义的，企业不能因为“大病保险公益性”就放弃“正常利润”。而且，从长期看，肯定不利于公司发展。个别保险公司甚至认为应“完全放开，自负盈亏”。

学者朱铭来认为：“保本微利”并不是商业保险公司头上的魔咒。“保本”更主要是强调大病保险资金的收支平衡，而“微利”则是在大病保险基金存在一定结余的基础上，给予保险公司一定的奖励。应正确区分“政策型”和“管理型”赔付，管理型赔付盈亏是指保险公司经营活动所产生的，应该由保险公司来承担。保险公司的预期利润不应包含在管理成本中作为固定费用核算，而是通过建立风险共担模型，形成有效的利益激励机制。

有学者提出，应根据保费总额设置保险公司自负盈亏的比例，当保费总额较高时，合理比例应适当偏小。比如保费总额在500万元至1000万元时，合理比例可设为5%；低于500万元时，可设为7%；高于1000万元时，可设为3%（许友琼, 2014）。但并没有提出其理论依据。

也有学者认为，应以上一年度大病患者以及医疗费用发生率为测算基数，预算下一年度大病保险筹资额度，并在运行过程中动态调整盈利率，遵循“收支平衡、保本微利”的原则，确保商业保险机构在合理范围内承担风险和受益（王辉等，2015年；王伊琳、宋学红，2015）。

还有学者提出，保险公司的“经办费用”不应由大病保险资金支付。保险公司承办大病保险业务的“微利”也不应在大病保险资金中扣除，其费用应该由政府财政额外支付。山东省在大病保险试点中，采取政府给每个参加大病保险的参保者补贴3元的做法，值得借鉴，这种做法保障了参保人的权益（邓微， 2015）。

综上，很多研究尽管从不同角度对“保本微利”做了理论探讨，但多为经验认识，比较系统的深入理论研究还比较少见，远未形成理论共识。

3 “保本微利”原则的实际执行现状

3.1 从全国来看，不同省市对“保本微利”的实际执行标准各不相同

部分省市实行类似承包制，即主要或单独由商业保险机构来承担大病风险机制，致使许多商业保险机构难以实现“保本微利”，处于亏损状态（田珍都、刘泽升，2016）。

也有部分省市采取了一些措施执行“保本微利”的原则。

江苏省高邮市设定人保财险公司的盈利率为3.2%。年度纯结余转为下一年度大病保险投保资金，发生政策性亏损时，由卫生局评估后，予以动态调整。但对3.2%盈利率的确定并没有做出解释（王辉等，2015）。

从内蒙古各地市实施签署的大病保险项目承办合作协议看，政府都在合同中明确“保险公司承办大病保险资金盈余不得超过投保资金的5%，超出部分全部返还基金专户；对亏损10%以内的部分由保险公司承担；亏损超过10%的部分，保险公司承担比例不低于50%”（李海洋，2014）。但对5%的资金盈余没有做进一步的解释说明。

江苏省太仓市人社局局长陆俊在介绍太仓模式经验时指出，“保本”就是由医保经办机构测算商保机构承办大病医保的经办管理成本，列入标书，在筹资总额中按约定比例提取基本服务费；“微利”就是当年度末大病医保资金有结余时，按最高不超过筹资总额的5%结算绩效服务费，结余部分返还政府大病医保资金专户，作为风险调节金（陆俊，2014）。

宁夏地方政府与保险公司之间主要围绕“基金制”和“公司制”进行博弈。由于保险公司将亏损主要原因归结于大病保险筹资水平过低，甚至出现2014年底对部分大病保险居民停止赔付的现象，大病保险的承办公司承担亏损的责任很难落实（张博等，2015）。

3.2即使同一省市，执行标准也千差万别

以江西省为例：2014年新建县委托协议中没有针对“保本微利”原则的条款，类似承包制；省会南昌市区尽管将 “双方遵循收支平衡、保本微利原则”写进了协议中，但没有具体操作标准；但新余市却明确规定，保险公司盈利率最大为8.5%，盈利额度超过部分需返还或者结转至下一年度支付费用及政策性亏损，非因政策调整造成的亏损，全部由乙方承担。2015年九江市实行保险公司自负盈亏；景德镇市则要求保险公司盈利的30%必须用来做二次补偿；抚州市则规定盈利的50%需返还回医保基金。

综上，尽管各利益方都接受和认可“保本微利”原则，但在具体执行过程中，却千差万别。“保本微利”不仅是一个理论问题，也是一个需要急迫解决的实际问题。

4 “保本微利”的经济学解析与评价标准

“保本微利”是改革开放后，为充分发挥银行对国家宏观经济政策的金融支持而首次提出的，即通过银行的金融支持，实行专款专用和封闭性运营，最终达到落实国家宏观经济政策之目的。比如农业发展银行、国家开发银行和进出口银行等国家三大政策性银行，其本质均为“企业”，但又分别承担了促进农业发展、基础设施建设、对外贸易等“公益性”的经济发展任务，遇到了“企业逐利属性”和“国家公益性”之间如何平衡的问题，“保本微利”就是国家平衡上述矛盾的重要坚守。

所以，从平衡作用看，“保本微利”原则移植于保险公司承办大病保险，有异曲同工之妙。

从现代经济学中理性人假设出发，运用有关“机会成本”“经济利润”的经济理论知识，尝试在阐释“保本微利”内涵的基础上，对保险公司承办大病保险的盈利率标准进行一个测算，分三个层次，从小到大，具体如下。

4.1 “保本”基础上的“盈利率”

保险公司作为理性人，追求利润最大化是其根本目的。若其全部投入没有获得一个合理的回报（社会平均利润），则会选择退出大病保险市场，这就是所谓广义的“保本”（即经济利润等于0）。保险公司的成本不仅应包含赔付支出、管理费用支出等会计成本，还应包括保险公司自有资本（股本金）带来的隐性成本，这就是所谓“机会成本”概念。“保本”基础上的盈利率，理论上应由保险公司自有资本获得的社会平均利润率决定。对保险公司自有资本社会平均利润率测算，理论上认为可参照中国五年期国债年利率6%（无风险投资收益率）来计算，自有资本量测算则根据中国保监会《保险公司偿付能力报告编报规则问题解答第14号：城乡居民大病保险最低资本》（保监发〔2013〕5号）中的有关规定，为自留保费的10%-15%，或者是赔款金额的13%-17%。若自有资本量按自留保费15%，无风险收益率按6%计，则保险公司自有资本至少应获得0.9%（相对保费收入）的社会平均利润率，即“保本”基础上的盈利率约为1%。这是确保保险公司自有资本获取合理利润的最低盈利率。

4.2 对应“风险管理”的“盈利率”

这是同保险公司所处行业性质相匹配的盈利率。作为一个从事风险管理的企业，而且管理对象是充满道德风险和信息不对称的医疗服务领域，保险公司面临风险相对较大。按照风险和收益对等原则，保险公司理应获得一个额外的收益，以弥补其较大的经营风险。此外，考虑到保险行业平均投资收益情况，应在“保本”基础上，增加1%-2%，作为对保险公司从事“风险管理”的回报。由此，对应“风险管理”的盈利率约为2%-3%。

4.3 发挥“激励作用”的“盈利率”

作为一个理性人，保险公司一定会努力工作，确保其盈利政策空间（2%-3%）得到充分利用。但一旦获得了2%-3%盈利时，保险公司将失去进一步努力工作的动力，因为努力工作将增加其成本，但产生的收益却不属于它，这显然不利于保险公司专业优势的发挥。政府监管部门可以通过一定监管来督促保险公司努力工作，但监管成本巨大，得不偿失。为鼓励保险公司进一步努力工作，通常做法就是将部分剩余索取权让渡给保险公司。这样，就出现了所谓发挥“激励作用”的盈利率。考虑到“保本微利”原则，可以在原有基础上再增加1%，即发挥“激励作用”的盈利率约为3%-4%。

综上，所谓“微利”，应为保费收入的3%-4%比较合理。保险公司不仅“保本”了，还获得了与其行业性质相匹配的风险收益，而且还充分体现了“多劳多得”的原则，有利于激励保险公司充分发挥专业优势。

在大病保险招投标和委托协议中，可以参照“3%-4%”盈利率标准，结合地方实际，制定相关招投标文件，也可将3%-4%的盈利率直接写入委托协议中，不足部分由保险公司自身承担，超出部分则返还或转入下一年度基金中。

当然，由于影响保险公司最终盈利率的因素很多，除了保障范围和筹资标准外，其自身管理效率和盈利能力也是重要因素之一。所以，招投标协议中关于盈利率规定，必须综合考虑报销比例、管理费用率等因素，这是未来研究的重要方向。

[1] 高国辉.项俊波.保险业要按“收支平衡、保本微利”原则开展大病保险[J].中国医疗保险,2012,49(10):72.

[2] 许友琼. 城乡居民大病保险政策的现状与建议[J].劳动保障世界,2014(01):6-8.

[3] 王辉,王振. 保险公司参与新农合大病保险的实践探索—以高邮市为例[J].卫生经济研究.2015(8):43-45.

[4] 王伊琳，宋学红.浅析大病医疗保险运作模式与可持续发展[J].上海保险,2015(3):33-37.

[5] 邓微.政府购买居民大病保险服务试点的实践及制度意义[J].湖湘论坛,2015(2):77-80.

[6] 田珍都,刘泽升. 我国大病保险制度存在的问题和对策建议[J].行政管理改革，2016(2).

[7] 李海洋.大病保险制度推行中存在的问题及政策建议——以内蒙古为例[J].内蒙古金融研

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[8] 陆俊.引入商业保险合作机制提高大病保险管理效率[J].保险研究，2014(l2):17-20.

[9] 张博,咸胜玉,王永超,任翔.宁夏大病保险实践的启示[J].中国医疗保险,2015,86(11):37-39.

[10] 包艳龙.大病保险存在的问题及对策建议——以黑龙江省为例[J].河北金融,2015(11):65-66.

[11] 陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京:中国经济出版社,2013.

[12] 乌日图.关于大病保险的思考[J].中国医疗保险, 2013,53(1):13-16.

[13] 何文炯.大病保险辨析[J].中国医疗保险,2014,70(7):12-14.

[14] 朱铭来,宋占军.大病保险应设计精准化方案[J].中国卫生,2015(09):60-61.

（责任编辑：李晓楠）

城乡居民大病保险的承办方式

(一)采取向商业保险机构购买大病保险的方式。地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标主要包括具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。已开展城乡居民大病保障、补充保险等的地区，要逐步完善机制，做好衔接。

(二)规范大病保险招标投标与合同管理。各地要坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则,建立健全招标机制，规范招标程序。商业保险机构要依法投标。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则不低于3年。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保(合)人满意度为核心的考核办法。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保(合)人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地要不断完善合同内容,探索制定全省(区、市)统一的合同范本。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保(合)人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

(三)严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。

——摘自《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)

An Analysis of the Connotation and Evaluation Criteria of the Break Even and Meager Profit Principle on Critical Diseases Insurance

Li Junshan, Li Yongqiang, Dai Tingting
(Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang, 330004)

critical diseases insurance, break even and meager profi t, profi t rate, evaluation criteria

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-63-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.015

2017-1-5

李军山，江西中医药大学经济与管理学院副院长，副教授，主要研究方向:医疗保险。

【Abastract】Based on the hypothesis of rational man and policy requirements about insurance company's minimum capital from China Insurance Regulatory Commission, this paper uses the theory of "opportunity cost" and "economic profi t" in economics, and combine with the actual risk of insurance companies, defi ning the connotation of " break even and meager profi t", and make a scientifi c and reasonable measurement of "profi t rate".The percentage of profi t to insurance premium can be classifi ed into three levels, which are the lowest rate as for breaking even (1%), the second as for risk management (2%-3%), the highest one as for encouragement (4%).