门诊慢病社区签约管理打包服务的探索——基于盐城市大丰区的实践

朱松亚

（盐城市大丰区人力资源和社会保障局 盐城 224100）

门诊慢病社区签约管理打包服务的探索
——基于盐城市大丰区的实践

朱松亚

（盐城市大丰区人力资源和社会保障局 盐城 224100）

大丰区2015年开始探索门诊慢性大病患者和居家养老者社区签约管理、打包服务和家庭医生制。经过近两年的实践，取得初步效果，签约社区管理的慢病患者健康状况得到改善，居家养老者对医保经办机构设计的服务包普遍满意。但也存在着社区卫生机构因服务能力差强人意而信赖度较低、缺少签约服务的价格政策依据等问题，亟待在强基层、建机制上下功夫。

门诊慢病；居家养老；社区签约；打包服务

全方位、全周期保障人民健康的“健康中国”建设战略，要求医疗保险从注重慢病治疗转移到慢病管理上来。为适应这一要求，江苏省盐城市大丰区医保中心充分发挥定点社区卫生机构功能，通过购买医疗服务的方式，建立医保门诊慢性大病社区签约管理、打包服务和家庭医生服务网络，为破解慢病医疗监管难题、提升慢病患者的健康水平探索路子。

1 基本情况和背景

大丰区现有医疗保险参保人员24.51万人，其中职工医保13.39万人、居民医保11.12万人，职工医保在职退休比为2.9∶1。

随着人口老龄化的加快和生活习惯等因素的影响，慢性大病患者大量增加，已成为威胁人们健康的主要因素。近年，大丰区不断提高医疗保障水平，申请慢性大病门诊统筹的人数不断增加，前三年年均增长20%，到2016年6月底，已认定医保慢性大病门诊统筹人员8131人，占参保总人数的3.3%（见表1）。

慢性大病医疗也成为医疗保险监管的主要难题之一。由于医学上对高血压、糖尿病、心脑血管疾病等慢性大病尚无特效治愈方法，医疗市场上衍生出名目繁多的治疗药物，加之医疗行业缺少规范管理措施，时常发生参保患者和医疗机构降低住院标准办理住院开药、滥用药、过度医疗等不规范医疗行为，导致医疗费用大幅上涨，2014年至2016年6月大丰区慢性大病医疗费用上涨幅度年均达17.6%，与同期医疗保险基金总支出增幅10.7%相比高出6.9个百分点，与人社部公布的2015年全国城镇医疗保险基金支出增幅14.5%相比高出3.1个百分点（见表2）。

慢病人数、医疗费用的大幅“双升”直接导致医保基金支出增加和个人负担加重，要求医保经办机构转变思路，创新管理——从注重慢病治疗转变为注重慢病管理。

表1 2014年-2016年6月大丰区门诊统筹慢性大病患者情况

表2 2014年-2016年6月大丰区门诊慢性大病医疗费用和医保基金支出情况

表3 大丰区门诊统筹慢性大病病种

2 签约管理

2.1 签约病种

2015年，大丰区医保中心制定了《大丰区医疗保险门诊慢性病人员签约服务操作试行办法》，标志着门诊慢性病家庭医生签约服务制度正式建立并启动实施，对象为享受慢性大病门诊统筹人员。将门诊统筹的49种慢性病作为准入签约病种，慢病患者与所在辖区定点社区卫生中心签约（见表3）。

2.2 打包服务

2.2.1 慢性病家庭医生服务包

一是设置服务包类型。（1）基本服务包的服务项目：针对25种慢性病，定点社区卫生机构每年提供肝功能、血糖、血脂、肾功能、心电图、血压检查1次，签约医生上门巡诊2次，同时开展医保门诊慢性大病年检、健康体检，搜集掌握疾病及用药治疗情况，建立健全医保门诊慢性大病人员健康档案（病情分析并指导合理医疗）。（2）个性化服务包的服务项目：针对24种慢性病，在提供基本服务包各项服务的基础上，根据不同病种的需要，给予相关针对性检查，对症施治。（3）特需服务包的服务项目：主要针对恶性肿瘤，在提供前述两个服务包服务项目的基础上，有针对性地开展CT检查等，准确掌握病情变化，因病施治（见表4）。

二是规定签约家庭医生职责。负责对签约患者进行医疗检查、治疗情况的跟踪监管服务，对病情、检查、用药合理情况进行分析评估，提出医疗和管理建议，规范医疗行为；要求家庭医生在提供医疗服务的同时，利用家庭巡诊等机会，向居民宣传医保政策、健康生活常识，进行健康促进引导教育，使居民养成健康的生活习惯。

表4 大丰区基本医疗保险门诊慢性病服务包情况

三是谈判确定服务包价格。经过与定点社区卫生中心协商谈判，确定基本服务包、个性化服务包、特需服务包的服务费用每个患者每年分别为70元、100元、150元。

四是医保经办机构跟踪管理。区医保中心慢性病门诊统筹服务办公室对药品监控系统发现的异常现象，进行跟踪锁定，确属违规的，暂停其刷卡结算功能，并对违规的主体进行约谈，上报相关行政部门给予相应处罚。

2.2.2 居家养老医疗保健服务包

一是建立制度。区政府办下发《盐城市大丰区居家养老医疗保健签约服务项目及收费标准》，为60周岁以上居家养老并有医疗保健服务需求的常住人口提供全方位、立体式的医疗保健签约服务。此举旨在解决居家养老的老人医疗无人过问或长期依赖住院养老、加重医保基金支付负担、导致医疗和基金资源浪费等问题。

二是打包服务。在调查研究的基础上，针对老年人的特点和本区老年人健康状况设计出普惠服务包、基本服务包、高血压服务包、慢阻肺服务包、糖尿病服务包、重大疾病及爱心照护服务包。

三是协商谈判确定服务包价格。签约服务包费用分别由公共卫生、医保统筹基金、个人按比例分担。医保门诊统筹基金对六个服务包的支付标准确定为：职工医保每人每年分别支付0元、80元、110元、130元、150元、170元；居民医保每人每年分别支付0元、70元、90元、110元、130元、150元。

2.3 智能监管

为提高监管效率，开发医保慢病签约、居家养老签约软件，实时上传医保监控录像；对医保用药目录中慢性大病常用的147种药品，进行购药“三定”（定品种、定性、定量）管理，通过计算机系统监控落实情况，切实防范利用门诊统筹乱开药、滥开药、串换药品、倒卖药品、挂床住院等恶意套取医保基金现象的发生。

2.4 考核支付

为遏制以签约套取统筹基金的违规行为，区医保中心门诊慢性病服务办公室负责对签约医生的服务质量进行管理。日常抽查不低于家庭医生签约人数的30%，年终对照签约服务项目的规定进行考核，合格的每年度签约服务费用由医保门诊统筹基金按签约约定足额支付。

3 签约服务效果

3.1 社区签约管理成为强基层和分级诊疗的载体

区医保中心把宣传签约服务的意义、慢性病大病资格认定、慢性病大病信息年检、为慢病患者提供免费体检与签约相结合，形成“四位一体”同步推进态势。2015年，社区卫生服务中心与参保慢性大病患者签约4387人，占医保慢性大病患者的53%；医保居家养老医疗签约服务4087人，占参保总人数的近2.8%。两项相加达8400多人，这些参保人员的首诊全部留在了社区，确需到大医院诊断或治疗的由签约社区卫生机构转诊。据统计，2015年签约的4387名慢病患者中，经过社区医疗机构转院治疗的共有974人，仅为签约慢病患者总数的22%。同年，没有签约社区慢病管理的3744名医保门诊统筹患者，在总人数比签约社区慢病管理的人数少643人的情况下，到二级以上医院就诊的达到2365人次，远远超过经社区转诊的人数。

3.2 签约患者的健康水平明显提升

参保患者经过签约医生的指导，合理医疗和健康的生活习惯逐步形成。慢性病治疗规范化后，疗效明显提高。经对慢性病高血压、糖尿病人员病情一年数据跟踪分析，签约前血压、血糖检测指标在正常范围内的人数分别为7.2%、5.4%，签约指导一年后，血压、血糖控制在正常范围内的人数分别上升到41%、22.7%，效果显著。

3.3 节约资源，患者及家庭满意度提升

2016年1-6月，慢性大病人员住院医疗费用比上年同期下降2.6%，医疗费用过快上涨幅度得到控制，基金使用效率提高。居家养老人员靠住院养老的现象被社区机构的医疗护理和生活照顾所取代，基金负担、家庭负担减轻，老人得到应有的照护。据调查，在签约的4087名居家养老医疗的老人中，满意度达到71%。签约“爱心照护服务包”的老人及其家庭，由于社区卫生机构按照服务包的要求提供精心治疗和精心照护，减轻了其家庭的照护负担，称赞“爱心照护服务包是老人的温暖包和家庭的放心包”。

4 问题与建议

大丰区在探索慢性大病社区签约管理、打包服务中虽取得一些成效，但也发现了一些亟待改进的问题，在全区全面推行慢病社区管理、打包服务和家庭医生制，还有漫长的路要走。

4.1 社区卫生机构服务能力亟待加强

社区卫生中心医疗设施设备和医生技术水平与签约服务的要求存在较大差距。尤其是对心血管、神经系统等医疗技术要求高的疾病，社区医生因缺乏相关的技术设备和诊疗技术，难以为患者提供有针对性的医疗和康复指导。为此，区经办机构先选择具备一定条件（如CT检查）的城区社区卫生中心开展签约管理，并要求社区机构与二级以上医院、社区医生与上级医院的专科医生结对实施，开展远程会诊等。由于社区卫生机构的服务能力总体较弱，在全区全面推行慢病社区管理和家庭医生制尚不具备必要的条件。培养全科医生、提高诊疗技术水平仍是强基层的当务之急。

4.2 医患双方对签约管理缺乏积极性

大丰区经过认定的慢性大病患者实际签约率并不高，主要原因是参保患者对社区卫生机构及医生的疾病治疗和管理能力缺乏信任。再加上签约后有医生跟踪管理，限制了过度医疗等不规范行为，一些参保慢病患者不愿意签约。部分社区卫生机构和医生认为，签约后有专科医生和经办机构双重管理，束缚临床用药、检查、治疗，影响收入，因此积极性也不高。针对扩大签约存在的难度，区经办机构将总结两年来的实践经验和效果，用取得的成效和“健康中国”建设关于开展全方位全周期健康服务的要求，激发参保患者和社区医生的积极性，为推进慢病社区管理和家庭医生制奠定良好的思想基础。

4.3 签约医疗费用标准缺少政策依据

如何确定医保基金支付的签约医疗费用标准，现有的医保政策缺少相关依据。大丰区经办机构采取的原则是，起步阶段不能过高，为逐年调整留出空间。同时，与公共卫生服务项目有机结合，并通过协商谈判确定打包价格，职工医保从个人账户提取门诊慢病统筹基金，这些做法都是有益的探索。但是，慢病社区管理和家庭医生制作为发展方向和制度创新，上级应该提供政策依据。

4.4 服务质量考核评估体系亟待完善

由于签约服务时间较短，医生如何取得签约对象的配合与信任，提高签约参保人员的满意度，经办机构如何实施激励与约束兼容的考核机制，如何评估签约管理的效果，等等，目前亟待探索科学的考核评估标准，逐步健全考核评估体系，不断完善监督管理措施，把慢病社区管理和家庭医生制这项利基层、利民众、利分级诊疗、利医保的制度建设好。

[1]刘也良.江苏大丰：家庭医生进村了[J].中国卫生，2016（7）：19-21.

[2]邹萃.青岛：门诊统筹，迈出守门人的第一步[J].中国社会保障，2016（8）：68-70.

[3]王东进.从完善社会保障体系的战略高度考量构建长期照护保险制度[J].中国医疗保险，2015（6）：5-8.

[4]陈姗，仇雨临.家庭医生签约服务之困 [J].中国社会保障，2016（8）：71-73.

[5]胡晓义.关于建立长期护理保险制度的几点思考[J].中国医疗保险，2016（2）：10-11.

[6]王虎峰，刘芳.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015（6）：12-15.

A Exploration on Community-based Contract Management Service Package for Outpatient with Chronic Diseases——Based on the Practice of Dafeng District of Yancheng

Zhu Songya
(Human Resources and Social Security Bureau of Dafeng District, Yancheng, 224100)

In 2015, Dafeng District of Yancheng began to explore the community contracted management, packaging services and family doctors for the outpatients with chronic diseases and the elderly with home-based care. After about two years of practice, preliminary results have been obtained. The patients with chronic diseases who contracted with community-based management have improved their health status, and the home cared elderly people are generally satisfi ed with the service package designed by the health insurance administrative agency. But there are also problems such as the lack of trust in the community health institutions due to lack of service capacity, lack of pricing policy basis for contracted services,etc.. Next, we need to work hard at the grassroots level and build mechanisms.

outpatients with chronic diseases, home-based care for the elderly, community-based contract, service package

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-42-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.009

2017-3-30

朱松亚，江苏省盐城市大丰区人力资源和社会保障局医疗保险科科长，主要研究方向：医疗保险管理、临床医疗监管。