提升工伤保险依法经办能力的思考——基于工伤保险经办争议行政判决书的分析

陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001)

工伤保险 Work Injury Insurance

提升工伤保险依法经办能力的思考
——基于工伤保险经办争议行政判决书的分析

陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001)

通过对近两年各级人民法院以实体判决方式结案的816件工伤保险经办争议案的梳理分析，部分工伤保险经办机构在工伤保险经办服务中存在着不作为、乱作为、适用法律错误等突出问题，应通过强化依法经办理念、优化规范经办规程、完善统一法规政策、加强依法经办监督等措施，提升工伤保险依法经办能力。

工伤保险；依法经办；问题；对策

工伤保险经办机构（以下简称经办机构）承担着筹集管理工伤保险基金，核定支付工伤保险待遇，提供工伤保险服务等职责。在实际工作中，对经办机构提起的行政诉讼时有发生。本文通过对人民法院近两年以实体判决方式结案的816件工伤保险经办争议生效判决书的梳理，分析当前各经办机构发生的行政诉讼案件的现状和经办中存在的主要问题，提出提升经办机构依法经办能力的具体思路。

1 近两年经办机构涉诉案件实体判决总体情况

通过对中国裁判文书网公布的2014年和2015年三级法院审结的生效裁判文书的检索，共查找到以判决方式审结的涉及工伤保险经办争议的生效行政判决书816件（对因法院协调经办机构改变其所作具体行政行为而以撤诉方式审结的行政裁定等未进行统计；对当事人不服一、二审判决而上诉或申请再审的，梳理后按重审、二审或再审判决统计，使同一诉讼不重复统计）。具体数量和判决结果见表1、表2。

1.1 实体判决结案的工伤保险经办案件数量增加

表1显示，用人单位或个人对经办机构的经办服务行为不满或不服的行政诉讼一审、二审和再审判决审结案件数量增加，2014年判决审结案件336件，2015年判决审结案件480件，增加了42.9%。

1.2 经办机构实体判决败诉率高位攀升

表2显示，根据判决结果，一审、二审和再审判决中撤销经办机构具体行政行为或责令限期履行法定职责以及确认违法的530件，实体判决败诉率达65%，并呈上升趋势。经办机构败诉案件数由2014年187件增加到2015年343件，经办机构实体判决败诉率由2014年的55.7%上升到2015年的71.5%。

表1 2014-2015年人民法院判决审结的工伤保险经办案件数量统计表

表2 2014-2015年人民法院判决审结的工伤保险经办案件判决结果统计表

表3 2014-2015年工伤保险经办机构不服一审判决上诉情况统计表

1.3 经办机构上诉案件胜诉（被判决撤销原判或改判的）案例很少

经办机构上诉的116件二审案件中撤销原判的仅4件，改判的4件（二审改判的判决结果依然是经办机构败诉，仅仅是对一审判决中部分内容进行了调整，具体情况见表3），经办机构上诉的二审败诉率达93.1%（考虑改判在内），胜诉率不到7%。

2 败诉经办案件存在的主要问题

通过对经办机构530件败诉案例的梳理和分析，部分经办机构在工伤保险经办服务中存在着不作为、乱作为、适用法律错误以及消极应诉等突出问题，主要包括：

2.1 不履行或不正确履行法定职责，不作为现象较为突出

不作为是指经办机构拒绝履行、拖延履行法定职责和义务的情形。两年中人民法院判决责令经办机构限期履职的达148件，不作为的类型包括有的经办机构在收到用人单位或参保人员提出的社会保险待遇诉求后，以非法理由迟迟不作答复或办理；有的没有按规定的文书格式要求补正材料，而是对相对人提供的材料不加分析就以缺少材料为由不履行或拖延履行。如工伤职工申请支付一次性医疗补助金，在提供了人民法院对用人单位一次性伤残就业补助金已经执行到位的裁定书后，仍以未提供用人单位发放的一次性伤残就业补助金财务凭证材料而不予支付。

2.2 援引法律、法规或政策规定不当，适用法律错误

经办机构办理具体的工伤保险经办业务，其本质就是根据事实和证据适用法律的过程。具体经办行为适用法律错误主要是适用了不应该适用的法律法规，或者没有适用应当适用的法律法规。包括：一是适用了无效的法律、法规；二是部分经办机构习惯于执行红头文件，而对公开发布的法律、法规、规章没有执行的意识，违反法律冲突适用规则，在上位法与下位法冲突时，适用下位法的规定，致适用法律错误。

2.3 审核不严密，主要证据不足或认定事实不清

经办机构经办工伤保险业务时必须有足够的事实和证据，部分经办机构在作出具体经办行为时，对事实缺乏全面、细致的调查取证，导致认定事实错误，定性不准，被判撤销具体行政行为。包括：

一是主要事实未查清就作出具体经办行为，如某职工2012年12月4日因工作原因受伤，被认定为工伤，申请支付工伤医疗费，经办机构经审查认为其所在单位于2013年1月欠缴工伤保险费，该医疗费发生在欠费期间，决定该工伤医疗费应由用人单位支付。法院审理后认为，经办机构不能证明原告医疗费用都是在欠费期间发生的，依法应予撤销，并由其重新审核。

二是在没有充分证据证明的情况下就作出行政行为。如某经办机构在核定职业病工伤职工的工伤保险待遇时，凭参保时和申请待遇时所在疾病预防控制中心所摄胸片“不是同一人”就直接认定该职工为带病参保，作出不予支付工伤保险待遇决定。法院审理后认为原告参保时已按被告要求进行了体检，而参加工伤保险人员参保条件的设定和准入的审查，是被告的职责。被告没有证据证明原告参保前就明知自己患上了职业病或有相当的症状表现，因此被告作出的具体行政行为主要证据不足，应予以撤销。

三是错误分配举证责任。如某县社保局就一职业病工伤职工的工伤保险待遇不予支付争议上诉称，该职工与原煤厂解除劳动关系后，没有证据证明其未再从事接触职业病危害作业，因此不能核发其工伤保险待遇。法院审理后认为，该职工解除劳动关系后是否从事了职业病危害作业，应当由经办机构举证，因此，维持一审判决的撤销具体行政行为，限期重新审核工伤保险待遇。

2.4 不按规定方式、时限和顺序履行职责，违反法定程序

依法经办的内涵包括实体合法与程序合法两个层面，程序公正是实体公正的保障，部分经办机构在经办过程中忽视正当程序的独立价值，致使经办行为违反法定程序。一是违反法定程序，如某经办机构在相对人未申请工伤认定、受伤是否认定为工伤等事实尚不清楚的情况下，违反核定支付工伤待遇要先进行工伤认定这一必经程序，即作出事故发生时原告未参保，不在工伤保险支付范围内的答复，属于典型的违反法定程序。

二是不按法定时限办理，如某经办机构收到某工伤职工因用人单位未依法缴纳工伤保险费申请工伤保险基金先行支付申请后，未按《社会保险基金先行支付暂行办法》第七条规定的“在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，超出规定期限内对原告的申请予以答复”，被法院认定行政程序违法，其在违法行政程序上作出的答复依法予以撤销。

三是未告知相对人依法享有的权利，如某经办机构对工伤职工提出全额支付工伤保险待遇申请作出《发放说明》，但该《发放说明》未告知申请人或工伤职工或其近亲属的行政复议或提起行政诉讼的权利和期限，属程序违法，被予以撤销。

四是程序倒置，如某用人单位于2009年5月27日为职工张某某办理参加工伤保险，经办机构直到2009年8月13日才向用人单位送达《关于已参加工伤保险的企业发生职业病后有关职业病待遇支付告知书》，很明显，用人单位参保在前，经办机构告知在后，而该经办机构在查明张某某认定为工伤职业病后以原告在参保前疑似尘肺病为由，作出不予支工伤待遇的答复函，被判决明显程序违法。

2.5 超越或滥用职权，乱作为现象在个别经办机构依然存在

在法定的职权范围内行使公权力是依法经办的基本要求。经办机构的职权来自法律、法规的授予，法律没有授予经办机构的职权，经办机构不得行使。有的经办机构忽视职权法定的重要性，超越或滥用职权。如社会保险法和《工伤保险条例》规定，工伤职工只有在丧失享受待遇条件、拒不接受劳动能力鉴定、拒绝治疗三种情形之下，才停止享受工伤保险待遇，但因用人单位欠缴工伤保险费，有的经办机构直接停止支付因工死亡职工供养亲属抚恤金或一级至四级伤残职工的伤残津贴。再如有的经办机构对职工要求支付的工伤保险待遇答复等待补缴工伤保险费后再核定支付，甚至出现某经办机构在支付因工死亡职工待遇时直接扣除用人单位欠缴的工伤保险费10万元的情况。另外就是经办行为不仅要形式上合法，而且动机和目的也要合法。不合理、不公正地使用自由裁量权也是滥用权力。如某用人单位近年来都是每半年为职工缴纳一次工伤保险费，经办机构一直视为正常参保缴费，也从没加收滞纳金，但当其中的参保职工发生工伤时，却以先发生工伤后缴费为由不支付待遇，经法院审理后认定先发生事故再参加工伤保险的理由不成立，判决限期作出具体行政行为。

3 提升经办机构依法经办能力的路径选择

经办机构在行政诉讼中经常败诉，会在一定程度上降低经办机构的公信力，并有损经办机构在群众和社会中的形象，不利于构建法治政府和法治社会。特别是2015年5月1日起施行的新行政诉讼法将原“人民法院维护和监督行政机关依法行使职权”修改为“人民法院监督行政机关依法行使职权”，同时行政诉讼的受案标准也由审查立案制变更为登记立案制，司法审查价值的转变和行政诉讼受理范围的扩大，给经办机构依法经办能力带来了新的挑战，经办机构不仅要“经得起告”，关键是要从源头上“减少被告”。

3.1 强化依法经办理念

首先是要强化法治意识。经办机构及其工作人员的法治意识是依法经办的基础，必须加强对经办机构全体人员法律至上意识的教育，强化依法经办的使命感和责任感，牢固树立法治理念，自觉运用法治思维分析各种问题，将一切经办活动严格限定在法律的框架内。其次是要强化依法履职。坚持法定职责必须为、法无授权不可为，用法治的方式去办理经办业务，在法治的轨道上开展经办工作。第三是要强化学法用法。通过建立和完善经办人员学法制度，提升经办人员的法治素质和准确娴熟地运用法律的能力。

3.2 优化规范经办规程

工伤保险经办服务是保障职工工伤保险权益得到落实的具体行政行为，依法经办其本质就是依据法律法规规范工伤保险权利和行使权力的过程，因此建立健全规范并不断优化完善业务经办规程和操作办法是保证经办机构依法经办的重要支撑。近年来，国家和各地工伤保险主管部门根据社会保险法和工伤保险法规政策，已经制定并实施了部分业务经办规程和操作办法，但由于我国现行的法律法规还处于调整完善的过程之中，新的法律、法规、司法解释、补充规定和实施意见不断出台，需要不断对照法律法规和政策规定进行梳理、修改和完善，形成符合法律规范的经办规程。经办规程要涵盖工伤保险经办管理的全过程，包括业务受理和处理、参保登记和变更、待遇审核支付、业务稽核、信息公开等等，通过健全完善经办规程，改变服务、经办和管理的随意性。需要指出的是经办规程应突出正当法律程序意识，如受理通知，补正通知，具体行政行为的法律依据以及不服具体经办行为的复议诉讼时效等内容应予以体现，从程序上保障依法经办，同时要按照规范的要求开发信息管理系统，保证任何操作都留下可追溯、可检查的操作轨迹，避免司法审查时因证据不充分而判决违法。

3.3 完善统一法规政策

经办机构依法经办的出发点和立足点是工伤保险的法律法规和政策规定，是能否依法经办的关键。由于法律法规的不明朗、不具体，而地方政策、规定由于修改完善不及时以及基于部门利益的影响使一些规范性文件之间标准不一、相互冲突甚至与上位法的相关规定相悖，使得经办机构有时无所适从，不仅出现某经办机构在应诉时辩称“按人民法院判决执行”，甚至还出现某经办机构在2015年内因同一类型的诉求被法院判决撤销具体行政行为128起的尴尬境地。新行政诉讼法第 53 条明确规定，人民法院对规章以下的规范性文件具有合法性审查权，法院经过合法性审查后可以决定适用或者不予适用，并可以向制定机关提出处理意见。因此，加快完善统一的工伤保险法规政策，才能保证经办机构依法经办，才能确保工伤保险政策的全面贯彻落实，也才能应对新行政诉讼法的强行性规定，减少涉诉行政行为的败诉率。要加强对与经办服务有关的法律、法规、规章和规范性文件的清理，对制度缺失、规范冲突、要求不当的，要及时推进“立、改、废”，确保经办服务有据可依、有章可循。“立、改、废”要充分彰显执法为民的主题，以便民快捷为重点，规范公权，保障私权，努力实现公权与私权的和谐平衡。

[1]王莉．提高应诉能力 促进依法行政-从行政机关如何应对行政诉讼的角度[J]．中共郑州市委党校学报,2012（6）:81-83.

[2]鲍淡如．依法行政与规范经办[J]．中国社会保障,2014（12）:30.

[3]陈仰东. 依法履行社保经办的公共服务职能[J]．中国医疗保险,2010（12）:46-49.

第四十六条

经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：

（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；

（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；

（三）进行工伤保险的调查、统计；

（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；

（五）按照规定核定工伤保险待遇；

（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。

——摘自《工伤保险条例》第六章监督管理

Thinking on Improving the Ability of Handling the Industrial Injury Insurance According to Law ——Based on the Analysis of the Administrative Judgment of the Industrial Injury Insurance

Chen Shuguo
(Huai’an Social Medical Insurance Fund Management Center, Huai’an, 223001 )

Based on the analysis of the 816 cases which is controversial in the process of industrial injury insurance running in the past two years, we found that some of the industrial injury insurance agencies in the service have a lot of problems, such as omission, improper behaviors, and erroneous application of law, etc..

industrial injury insurance, handling according to law, problem, countermeasure

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）5-57-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.5.013

2017-1-10

陈树国，正高级经济师，淮安市社会医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：人事人才、医疗保障、工伤保险。