医保融入健康淮安建设各环节的实践探索

陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

医保融入健康淮安建设各环节的实践探索

陈树国

（淮安市社会医疗保险基金管理中心 淮安 223001）

淮安市通过将医保融入健康城市建设各环节，推进了全民医保建设，加快了多层次医疗保障体系的健全和完善，居民健康水平得到提升、健康保障得到加强、健康服务不断优化。

全民医保；健康淮安建设；全民健身工程；健康服务

2004年8月，江苏省淮安市围绕建成苏北腹地重要中心城市，提出了建设健康城市和创建国家“最佳人居环境城市、国家生态城市、全国文明城市”的“四城同创”目标，并获准加入世界健康城市联盟。建设健康城市以来，按照完善健康基础设施、加强生态环境保护、优化健康服务、强化健康保障、营造健康环境、发展健康文化、构建健康社会等建设思路，不断提高居民健康水平。健康城市的建设有力推进了全民医保建设，加快了淮安医疗保障体系的健全和完善，而全民医保也依照“保障和促进人的健康”的健康城市建设宗旨和“以人为本、健康优先”的发展理念，坚持以人的健康为中心，着力破解居民的主要健康问题和健康需求，将医保政策的制定、调整、衔接等更好地融入健康城市的建设中，促进健康服务的公平、可及，有效拓宽了健康城市建设的实施路径。

1 主要做法

1.1 率先建立全民医保体系，实现人人享有基本医疗保障

实现人人享有基本医疗卫生服务和基本医疗保障是健康城市建设的重点任务之一。淮安市在职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度已经建立并取得成效的基础上，市政府于2005年12月下发《淮安市市区城市居民医疗统筹办法（试行）》（淮政发〔2005〕180号），探索实施城镇居民医保制度，采取居民个人缴费与财政补助相结合，财政补助向困难人群倾斜的参保缴费政策，居民个人每年缴费60元，各级财政补助140元，在全国率先建立起全民医保体系，使基本医疗保险实现制度全覆盖，向人人享有基本医疗保障的目标迈进。城镇居民医保制度实施以来，不断调整完善相关政策，先后将驻淮高校大学生纳入城镇居民医保制度；妥善解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工参加职工基本医疗保险问题；适时制定新出生婴儿参加居民医保以及跨制度和跨统筹区参保人员的转移接续衔接政策；加强与医疗救助的衔接，将城镇享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等个人缴费部分纳入医疗救助，使基本医疗保险从制度全覆盖走向人群全覆盖，参保覆盖面稳定在98%以上。

1.2 调整完善医保政策，全方位提升健康保障水平

健康保障水平是衡量健康城市建设的重要内容。淮安市建设健康城市以来，充分发挥医保支付在建设健康城市中的积极作用，适时调整完善医保支付政策，进一步增强健康保障功能。包括：

一是提高医保基金最高支付限额。职工医保最高支付限额从2004年前的15万元，提高到2009年的18万元，2012年起不再设置最高支付限额，上不封顶；居民医保由施行之初的2万元提高至2007年的4万元、2008年的6万元，从2009年起建立城镇居民大病医疗保险，由各级财政按每人每年筹资35元，将最高支付限额提高到12万元，并适时调整，目前已提高到25万元。

二是提高医保基金支付比例。目前参保职工政策范围内的医疗费用在起付标准以上，2万元以下的部分，医保基金支付比例在职人员为90%、退休人员为95%；2万元至6万元的部分，在职人员按95%、退休人员按97.5%支付；6万元以上的医疗费用，在职人员和退休人员统一按90%支付。参保居民政策范围内的医疗费用在起付标准以上，2万元以下的部分，一、二、三级医疗机构分别按85%、75%、65%支付；2万元至6万元的部分，按80%支付；6万元至最高支付限额，与职工医保一样按90%支付。

三是调整乙类诊疗项目和药品自付比例及部分项目支付限额。将原自付比例为15%和30%的乙类药品调降为10%和20%；提高医用特殊材料、床位费限额标准。

四是同步实施居民、职工大病保险制度。从2013年起，全省率先在城乡居民医保和职工医保参保人员中同步实施大病保险制度，通过大病保险对居民医保和职工医保支付后个人负担的合规医疗费用达起付标准、6万、10万以上的部分，由承办大病保险的商业保险公司分别按50%、70%和85%赔付。

五是扩大参保职工药品使用范围。通过扩大职工补充医疗保险基金使用范围，对职工医保参保人员在住院和门特中使用的超出基本医疗保险药品目录外的自费药品1万元以上部分，由职工补充医疗保险按40%比例支付，年最高支付限额为4万元。使参保职工因使用分子靶向抗肿瘤药物等创新药及治疗罕见病等不在政策范围内的高额药品费用，可通过职工补充医疗保险进行适当补偿，减轻罹患重特大疾病参保职工的药品费用负担。

六是推进多层次医疗保障体系建立。出台相关政策鼓励参保职工购买健康保险，对个人账户资金结余2000元以上的部分，可用于购买商业保险公司的补充医疗保险。目前淮安市商业保险公司已经提供补充医疗保险险种近30个，以满足参保群众的健康保险需求。

七是提高门诊医疗保障水平。将所有经临床专家鉴定、审核确认的诊断明确、治疗周期长、医疗费用较高的慢性病、特种病在门诊治疗的费用列入职工医保或居民医保统筹基金支付，减轻参保人员在门诊治疗的医疗费用负担。目前纳入门诊特定项目（病种）管理的病种数已达130多种。开展居民医保普通门诊统筹，将参保居民在首诊社区卫生服务机构门诊就医发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他合规的普通门诊（急诊）医疗费用按50%补偿，年度内最高补偿限额为300元。

1.3 完善定点医药机构协议管理，推进健康服务能力和绩效提升

健康服务的可及性和满足人民群众多层次、多样化健康需求的服务能力是健康城市建设的基础工作之一，淮安市政府在健康城市建设中采取多种措施加快医疗卫生基础设施建设，加强社会办医疗机构与公立医疗卫生机构的协同发展，着力打造“15分钟健康服务圈”，构建了分工明确、密切协作的医疗卫生服务体系。医保部门积极配合，主动作为，通过医保定点和费用支付进一步提升健康服务能力和绩效。

一是从简政放权、转变政府职能出发，取消 “定点医疗机构资格审查”和“定点零售药店资格审查”行政审批事项，由各医保经办机构根据管理服务的需要，将符合条件的医药机构纳入医保定点，与其签订医保服务协议，为参保人员提供健康服务。参保职工可在全市范围内所有签约的定点医药机构持社会保障卡使用个人账户基金直接结算医药费用。目前全市纳入定点的医疗机构218家，卫生所370家，零售药店959家，满足了参保职工便捷就医购药的需求。

二是支持激励基层医疗机构开展健康管理团队服务和家庭医生签约服务。对与老年人、慢性病患者、精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等人群签订健康服务协议的社区卫生服务机构，按签约人数将普通门诊统筹按人头付费标准提高一定的比例（20%左右），作为家庭医生签约服务费，鼓励参保居民和基层医疗机构开展社区综合健康管理。

三是规范完善定点医药机构协议管理。医保经办机构通过与医药机构协商谈判，改革医保费用结算方式，在全国首创总额控制下的病种分值结算办法，将分值结算与预算管理和按病种付费有机结合，促进医疗机构公平竞争和资源合理配置，激励约束医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，提高医疗保险基金使用绩效。

2 实施成效

医保融入健康淮安建设的各个环节，有效促进了淮安市居民健康状况的长足发展，医保“全覆盖、保基本、多层次、可持续”原则得到充分体现，“因病致贫，因病返贫”的问题得到有效缓解。

一是健康水平得到提升。根据相关部门统计的数据，2015年，淮安市常住人口人均预期寿命78岁，比全国居民人均预期寿命76.34岁高1.66岁；婴儿死亡率仅2.67‰，比全国平均数低6.23‰，5岁以下儿童死亡率3.54‰，比全国平均数低7.16‰，孕产妇死亡率1.62/10万，比全国平均数低18.48/10万；传染病总发病率127.64/10万，比全国平均数低342.71/10万。

二是健康保障得到加强。2015年，职工医保和居民医保政策范围内住院费用支付比例分别达到84.96%和73.07%，比全国平均水平分别高3.06%和8.47%；职工医保和居民医保实际报销比例分别达到82.12%和59.47%，比全国平均水平分别高9.32%和4.47%；城镇居民大病保险报销金额占患者个人负担合规费用的比例达到31.99%，患者政策范围内报销比例在基本医保报销的基础上提高了11.74%，实际报销比例提高了10.94%。

三是健康服务得到优化。“15分钟健康服务圈”项目获得世界健康城市联盟大会创新发展奖。“家庭医生签约服务”项目被评为江苏省2015年度“优秀医改项目”，家庭医生制度“淮阴模式”叫响全国。全市共组建720个健康管理服务和全科医生服务团队，签约总人数124.3万人，其中，重点人群签约58.14万人，家庭医生签约服务团队月均上门服务6次，签约家庭满意度达90%以上。成功创建首批省级公共体育服务体系示范区，全市137个城市社区全面建设“10分钟体育健身圈”，经常参加体育锻炼的人数占比不断提升。

3 几点思考

作为“健康中国”建设中具有重要制度性功能和基础性作用的全民医保制度，应转变观念，以问题为导向，妥善研究解决全民医保制度中存在的“短板”和缺陷，以新作为在推进“健康中国”建设中做出新的贡献。

一是要研究建立罕见病保障机制。以“人人享有”为目标，研究解决发病率极低的罕见病参保患者的健康保障问题，重点是要着力解决可被医治的罕见病患者获得平等治疗和保障待遇的机会。

二是加快全民医保法制建设。对基层创新并经过实践证明确有成效的政策，可上升为法律法规或规范性文件以提高其权威性和强制力，对已经“过时”、不适用的政策规定应及时清理和废止。

三是要提升经办管理服务能力。要妥善处理好便捷的健康服务与强化医保监管问题，如少部分开展家庭医生签约服务的医疗机构出现住院率明显上升的现象应加以关注。同时应从顶层设计，统筹考虑医保经办机构经办力量配置，如按照参保人数的一定比例核定编制和内设机构，以提升经办服务效率，特别是城乡居民医保整合后的经办服务力量不足的问题。

[1]中共中央国务院.关于深化医药卫生体制改革的意见（中发〔2009〕6号）[Z].2009.

[2]王东进.全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（上）[J].中国医疗保险，2016（11）：5-8.

[3]韩志奎.全民健康与全民医保的创建和发展历程研究[J].中国医疗保险，2016（11）：9-12.

[4]颜清辉.全民医保助推健康中国建设——学习国家卫生与健康大会精神的体会[J].中国医疗保险，2016（12）：12-13.

[5]罗勇.中国健康城市发展现状、问题及对策[J].中国公共卫生,2011(10):1229-1230.

Practice and Exploration on Medicial Insurance Integrating into all Segments of Healthy Huai’an Construction

Chen Shuguo
(Huai'an Social and Medical Insurance Management Center, Huai'an, 223001)

Having been promoted the construction of national medical insurance, accelerated the improvement of the multi-level medical security systems through medical insurance system integrating into each link of the construction of healthy city of Huaian, and we have got the achievement in the enhancement of the health level of Residents, the strengthening of the health security, the optimization of health service.

Universal Medical insurance, Health security, Health service, Health promotion

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-20-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.005

2016-12-15

陈树国，正高级经济师，淮安市社会医疗保险基金管理中心主任，主要研究方向：人事人才、医疗保障、工伤保险。