探讨医保经办管理一体化问题

黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

探讨医保经办管理一体化问题

黄华波

（人力资源社会保障部社会保险事业管理中心 北京 100013）

从经办管理视角探讨基本医保一体化具有广泛而深刻的理论和现实基础。全民参保计划，医保制度整合，提高统筹层次和异地就医直接结算等一体化经办项目在落实中不断检验完善一体化管理服务理念、思路和措施。基本医保经办管理朝着更加专业化、标准化和信息化方向迈进。

医保经办；一体化管理；保障机制

近年来，我国基本医保参保人数超过13亿，进入全民医保新阶段。2016年11月17日，国际社会保障协会将“社会保障杰出成就奖”授予中华人民共和国政府，以表彰中国近年来在扩大社会保障覆盖面中取得的卓越成就。作为覆盖范围最广、参保人数最多、保障周期最长的社会保险基本险种，从制度政策层面、增强公平性角度考量研究医保一体化的文章较多，从经办管理视角研究这一问题较少。因此，聚焦经办管理视角探讨基本医保一体化，不仅具有针对性和必要性，也可从更大视角、更深层次研究这一问题，具有操作性和实践意义。

1 一体化经办管理的现实基础

一体化管理是指功能模块集成、集约与协同，在企业组织、社会组织、市政建设、军事领域等都有广泛研究和应用。毋容置疑，一体化管理可以整合资源，促进集约管理，增强系统协同，降低成本，提高效率，发挥有限资源更大作用。具体到医疗保险领域，经办管理的一体化既是医保经办改革方向，也是国家实施信息惠民工程的重要内容，具有理论与现实基础。

1.1 管理主体趋于一致

1998年国务院机构改革成立劳动保障部，将分散在多个部门的社会保险项目并入劳动保障部统一管理。之后多次机构改革，均沿袭统一社会保障管理体制的改革方向，促进了包括基本医保在内的各项社会保险制度的发展。在基本医保方面，目前制度项目主要包括职工医保、城镇居民医保和新农合，城镇居民医保和新农合合并而成的城乡居民医保，以及建立在城乡居民医保基础之上的城乡居民大病保险。这些制度，主要由人力资源社会保障部门统一管理和经办（少部分省份新农合由卫生计生部门管理）。行政和经办管理主体的逐步统一为经办管理一体化奠定了体制基础。

1.2 管理内容逐步兼容

职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民医保等，性质上都是公益性的基本医疗保险，遵循社会保险经办管理的共性特点，同时也需体现医疗保险管理服务的专业要求。在经办环节上，都离不开参保扩面、基金征缴、预算收支、支付管理、风险防控、服务提供、统计监测、系统保障等主要环节。显然，各项医保在这些环节管理服务上的一致性，使各险种合并经办管理成为可能；同时，经办一体化可以减少机构重复设置、工作重复布置，更好发挥整体作用，提高管理服务效能，使一体化经办成为必要。江苏太仓、广东东莞等地还进一步将基本医保与医疗救助等统一经办管理。在管理机制上，各项医保都要求发挥第三方付费的基础性、引导性作用，一体化经办可以更大程度集中医保资源，极大提高医保经办机构的谈判博弈能力。

1.3 多方实践成效明显

按中央改革创新要求，一些地方在医保经办一体化方面进行了广泛深入探索，体现出管理创新、自我革命的精神和勇气。比如，在管理机构改革上，绝大多数地方逐步将职工医保、居民医保、新农合统一经办，大部分地方扩大到各项基本医保与生育、工伤统一经办管理，还有地方将五项基本社会保险统一由一个经办机构管理，实现“五险合一”。在管理流程改革上，天津、江西等地开展管理服务流程再造，广东等地开展“一制四化”改革，即综合柜员制、网厅一体化、业务财务一体化、业务档案电子化、公共服务多样化，不同程度打破按险种、按项目、按流程、按环境分设窗口的传统经办模式，实现多险种经办从物理整合到化学整合的转变升华，实现了在经办机构人员不增加或少量增加的情况下，支撑起迅速增长的经办业务需求，管理服务效能也不断提升。

2 一体化经办管理的典型项目

一体化经办管理具有跨险种、跨区域、跨部门特点，具体的行动计划或活动项目是一体化的生动载体和具体体现，在实施过程中落实并不断检验完善一体化管理服务的理念、思路和措施。

2.1 全民参保计划

党的十八大和十八届三中全会确定了全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系和扩大参保缴费覆盖面的目标任务。针对社会保险尤其是医疗保险经办管理不统一、重复参保、底数不清等问题，2014年起，人社部开始实施全民参保计划，五中全会将这一计划写入会议文件，上升为党中央国务院决策部署。该计划从两方面体现出一体化管理的理念与要求。一是信息工作一体化，充分体现在信息采集、比对、动态更新与共享共用上。开展信息比对是全民参保登记的基础环节：对内，医疗保险要与其他社会保险以及就业、劳动监察等其他相关系统进行比对；对外，要同公安、卫计、民政、财政、工商、税务、教育、政府信息办、法院、质监、残联、统计等开展跨部门信息比对，甚至还需要从银行、电信运营商等企业、社会组织处获取有效数据。二是业务工作一体化，充分体现在相关业务工作的衔接与联动上。如山东省、湖南省将全民参保登记与扩面征缴、社保卡信息采集、个人权益记录、智慧社保相结合；河南省洛阳市注重发挥“五险合一”优势，借助社保卡信息采集的数据，开展抽样调查与重点调查；山西省朔州市采取宣传、登记、参保、缴费、社保卡应用“五位一体”工作模式，以宣传推动登记，以登记促进参保，参保与缴费、社保卡应用同步推进，实现了全民参保登记工作的高质量与高效率。

2.2 城乡统筹与制度整合

这主要体现经办管理体制整合与横向一体化。十八大以来，中央明确要求推进城乡居民统一管理，2016年国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。在整合基本制度政策方面，确定了“六统一”的工作内容，即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。在理顺管理体制方面，确定整合经办机构，鼓励有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，提供一体化的经办服务。地方在落实国务院要求，加快推进城乡居民医保整合的基础上，进一步推进更大程度的制度整合：一是部分地区探索推进职工医保与城乡居民医保整合，探索“三保合一”。国务院文件也明确要求，在整合城乡居民医保过程中，要统筹安排，合理规划，加强基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。二是医疗生育保险合并实施。党的十八届五中全会已提出明确要求，目前正在加快研究和落实中。

2.3 提高统筹层次和区域衔接

这主要体现经办管理区域与纵向一体化，集中在三个领域：一是提升统筹层次。目前职工医保和居民医保基本实现市级统筹，六个地方实现了省级统筹。2015年，职工医保统筹地区532个，比上年净减少93个；居民医保统筹地区465个，比上年净减少106个，在参保人员继续增长的情况下，统筹地区减少说明统筹区域规模扩大、统筹层次提升。全国卫生和健康大会进一步明确提出推进医保省级统筹的新要求。二是关系转移接续。2009年，人社部发布《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，正式启动这一工作，随后社保中心发布《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》，规范业务流程。2010-2015年全国累计办理跨统筹地区医保关系转续607万人次，其中2015年办理171万人，占6年总量的28%，长三角和珠三角地区转续量较大。三是跨省异地就医直接结算。2016年两会期间，克强总理明确承诺，政府下决心要推进全国医保联网。在今年基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。2015年，职工医保异地就医548万人，同比增加37万人，增长7.2%；居民医保异地就医609万人，同比增加148万人，增长32.1%。异地就医费用1277亿元，其中住院费用1181亿元，增长19.8%。开展异地就医直接结算，中央有要求，群众有期盼，同时也是一项复杂的系统工程，需要部门合作、内外协调、上下联动。从系统内看，至少涉及就医地定点医疗机构、就医地经办机构、就医省经办机构、国家异地就医经办机构、参保省经办机构、参保地经办机构等六个环节，需要国家平台、省级平台密切配合，加强功能建设；从部门看，需要行政、经办、信息部门密切配合，各司其职，整体联动。

3 一体化经办管理的保障机制

基本医保经办管理的发展方向是专业化、标准化和信息化，实现精确管理，加强社会治理。社会保险“三化建设”也是促进医保一体化经办管理的重要支撑和基本要求。全民参保计划、医保制度整合、提高统筹层次和异地就医直接结算等，都离不开“三化建设”的支撑，这些工作的推进反过来又将社会保险“三化建设”推向新的高度。

3.1 标准化

主要体现在各项经办规程和标准的制定与实施上。一是制定经办规程，规范业务流程。医疗保险每项制度的出台、一些重要项目和政策推进，都需要及时出台经办规程加以配套，指导和促进地方业务操作和工作规范。比如转移接续经办规程、全民参保计划经办规程等。二是制定相关标准。社会保险法颁布实施以来，已出台17项国家标准和行业标准，报批8项国家标准。《社会保险视觉识别系统》《社会保障服务中心设施设备要求》等一系列标准先后落地，有效规范了业务、提升了能力，中国社会保险标准化建设也因此得到国际社会保险协会嘉奖。比如，开展跨省异地就医直接结算，需要统一加快推进医保经办的业务流程和标准规范，需要推进两定机构、经办机构、三个目录等编码的统一，才能有效保障结算相关信息的传输与互认，保证异地结算资金流、信息流、业务流、人员流等顺利流通。

3.2 信息化

“互联网+”已成为重大发展战略，医疗保险更离不开信息化大力支撑。利用信息、网络技术极大方便群众办事、享受待遇，让信息多跑路、群众少跑腿，也是国家惠民工程的明确要求。一些城市开展“一号、一窗、一网”的信息惠民试点，在更大范围推进政府公共服务的一体化。目前，社会保险信息化建设加快发展，网上经办、掌上社保、自助服务等新业务新模式迅速普及，全国社会保障卡持卡人数已超过9亿人。现代信息技术和网络互联技术广泛使用，不断使更高水平的基本医保经办管理一体化成为可能。比如重庆、浙江等省和南京、马鞍山等市依托金保工程，开发本地全民参保登记信息系统，通过对全地区人口综合信息和参保登记信息进行对比、收集、整理，逐步建立信息容量大、内容完整准确的参保人群基础信息数据库。

3.3 专业化

基本医保经办队伍的专业化，是推进经办管理一体化的组织保障。医疗保险事业加快发展，全民医保基本实现，基金收支规模不断扩大，老龄化进程加快导致基金平衡压力加大，价格、支付方式、公立医院、药品流通等领域改革不断深化，基于信息、统计、经济学、医药学等不同领域专业知识综合运用的医疗保险智能监控工作加快普及，群众对基本医保服务不断提出新的要求，等等，都对医保经办人员不断提高专业能力提出新的迫切要求。2006年以来，人社部开始对包括医保经办在内的全国社保经办机构工作人员开展系统培训，2013年开始实施百千万项目，组织开展社保业务档案、精算、信息化、基金管理、社保标准化等专业培训，取得初步效果，也为经办一体化的深入推进提供了人员保障。

[1]唐霁松. 社会保险一体化:概念、目标和框架[J]. 中国社会保险 , 1994(03):14-16.

[2]马超，赵广川，顾海. 城乡医保一体化制度对农村居民就医行为的影响[J]. 统计研究 , 2016(04):78-85.

Discussion on the Integration of Medical Insurance Management

Huang Huabo
(Social Insurance Administrative Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing, 100013)

From the perspective of insurance management to explore the integration of medical insurance has wide and deep theoretical and practical basis. During the process of integrating health insurance management for the polices of national health insurance, health insurance system integrating, improving the level of overall fund raising, and remote insurance settlement, the integrated management concepts, thoughts and measures are constantly tested and improved. The basic medical insurance management has been developing towards the direction of more professionalization, standardization, and informatization.

medical insurance agency, integrated management, security mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-17-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.004

2016-11-24

黄华波，人力资源社会保障部社会保险事业管理中心副主任，主要研究方向：医疗保险经办管理。