从疾病治疗转向疾病管理——兼论慢病治疗方式转变

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

从疾病治疗转向疾病管理
——兼论慢病治疗方式转变

陈仰东

（大连理工大学 大连 116015）

医疗保险如何响应“健康中国”战略，体现预防为主和健康管理理念，着力于提高医疗服务质量和基金效用，促进医疗卫生体制改革深化，更好发挥医保的基础性作用？选择患者多、费用高、有完整治疗方案的慢性病作为疾病管理项目，从注重疾病治疗转向注重疾病管理，是当下制度改革和管理创新的突破口之一。推行疾病管理对于提高治疗质量降低费用，促进分级诊疗体系和守门人制度形成，优化医疗资源向基层配置，宣传践行健康文明生活方式均有积极意义。文章提出了在三医联动下实施疾病管理项目的具体路径。

医保；疾病管理；意义；路径

医疗保险如何响应“健康中国”战略，贯彻预防为主和健康管理理念，着力于提高医疗服务质量和基金效用，促进医疗卫生体制改革深化，更好发挥医保的基础性作用，使全民医保制度朝着更加公平更可持续、更加成熟更加定型的方向发展？选择患者多、费用高、有完整治疗方案的慢性病作为疾病管理项目，从注重疾病治疗转向注重疾病管理，是当下制度改革和管理创新的突破口之一。

1 疾病管理是积极的治疗方式

1.1 疾病管理与疾病治疗的区别

治疗是为患者去除病痛恢复健康的手段和过程。重要性不言而喻。疾病治疗与疾病管理是一组相对概念。疾病治疗的治疗是狭义的，仅指医患在门诊或住院期间的短暂交互过程。广义的治疗不仅包括疾病诊断、门诊和住院治疗，还包括门诊住院治疗后的延续疾病管理和康复。由于医疗资源的有限和提高效率的需要，门诊和住院治疗过程都很短暂，门诊一般几分钟到十几分钟，住院一般几天或十几天。三甲医院平均住院日低的一周左右，高的也不过十余天。如果把医患短暂交互诊疗的治疗方式叫疾病治疗的话，着力于疾病防治全过程的治疗方式叫疾病管理。与疾病治疗的最大区别，疾病管理是医生跟踪患者的疾病变化，科学干预患者饮食、作息、锻炼等日常生活，通过健康生活方式和个性化预防与治疗手段，达到控制与预防疾病、促进健康的目的。

1.2 慢病管理不是真正的疾病管理

各地纳入门诊统筹的慢性病虽然称之为慢病管理，但多数情况只是确定哪些人群符合享受慢病补贴条件并每年进行一次检查，慢病患者选择一家医疗机构或定点药店接受治疗或购买药品，基本上没有专门医生跟踪指导，医患之间没有契约和承诺，医生不了解患者日常生活，未及时给予治疗疾病有关的建议，慢病患者也缺乏自我医疗的主动配合。因此，现行的慢病管理多数还不是真正意义上的疾病管理。

1.3 预防应覆盖生命全过程和治疗全过程

“健康中国”战略强调坚持预防为主方针，以健康为中心替代传统的以治疗为中心。什么是预防？预防就是降低患病风险的控制措施。人类根据对疾病发生发展的了解，通过采取药物或非药物手段（如空间隔离），达到阻断疾病发生原因，减少患病概率的目的。比如根据吸烟有害健康的认知，釆取禁止吸烟作为预防措施。对心脑血管患者而言，适量运动、少食烤炸食品、保持平衡心态就是积极的预防措施。不同疾病发生的原因各不相同，每个人抵御疾病的能力也有差异，因此，预防不能毕其功于一役，而应贯穿生命全过程，贯穿治疗全过程。预防是积极的治疗，未得病的健康人通过各种预防措施不得病，已经得了某种病的患者通过各种预防措施，降低疾病加重和患上其他疾病的风险。总之，生命不息，预防不止。如果没有了预防，疾病将“治不胜治”。疾病管理实行防治结合，医患配合，体现预防为主，是一种积极的治疗方式。

2 实行疾病管理的积极意义

2.1 疾病管理是提高医疗服务质量降低医疗费用的治疗方式

医疗服务质量取决于医生的专业水准和信息对称程度。短暂的住院和门诊治疗过程中，医患信息交流是不充分的。疾病管理则有固定的医生团队、有充足时间通过日常跟踪获取不间断的可靠信息，从根本上改变信息不对称性。由于医患契约承诺，近距离的接触条件，政策鼓励和利益激励下的主观能动，医患彼此互相配合，医疗服务的及时性可及性大大提高，辅之以运动、饮食、休息等健康文明的生活方式，治疗效果更为明显。即使住院治疗效果好的，也需要专业指导下再巩固，俗话说三分治七分养，疾病管理是居家治疗，是有专业指导的科学养生，免去了住院床位设施等昂贵费用开支，整体成本必然下降，对于大多数是老人慢病患者来说，还减少了排队等候奔走的身心疲劳。德国自2002年起至2012年的十年间共有700万人参加疾病管理项目，在提高服务质量和控制医疗费用的增长方面都有显著成效。

2.2 疾病管理是促进分级诊疗体系和守门人制度形成的有力抓手

分级诊疗体系不健全和守门人制度缺失是我国医疗卫生体系的短板，建立分级诊疗体系和健康守门人制度是新医改确定的基本医疗卫生制度改革建设的主要内容。疾病管理项目的实施，必然对一部分慢性病患者就医有序分流，通过项目管理，医生的日常治疗管理将绝大部分患者留在了社区，留在了基层，实现了首诊在社区的分级诊疗目标。需要转诊治疗的，管理医生知道去向，治疗以后由于疾病管理协议的承诺和管理医生的主动跟踪，他们必然转回社区回归管理项目，双向转诊有了责任制。从人力资源角度看，负责疾病管理的医生绝大多数是家庭医生，疾病管理项目是家庭医生的主要工作，疾病管理项目的推进，必然培养和造就更多合格的家庭医生。由于疾病管理项目是从患者多、治疗费用大、又有明确完整治疗方法的慢性病入手，群众容易接受，远比一刀切的首诊在社区的强制做法更有效、更得人心。

2.3 疾病管理是优化医疗卫生资源向基层配置的现实途径

优质医疗卫生资源集中在大城市大医院而基层相对贫乏是不争的事实，问题是如何改变这种不合理的资源配置？行政手段、市场手段都可以用，但都很困难，公立医院垄断和人才流动是个谁也不愿主动改变的“死局”。而疾病管理就是开通了一条优质资源流向基层的现实途径。所谓资源主要是人力和资金。人才资金聚集在高端医院的状况不能继续下去了。疾病管理需要专家指导，更需要资金支持。国际经验表明，疾病管理得越好，门诊住院治疗量就越少。大医院门诊人满为患，其中很大部分是慢病患者。由于医患互不了解，治疗效率必然不高，造成医患关系恶化。疾病管理项目的开展可以让高端医院、专科医院的门诊医生腾出时间有机会走出去到基层指导，既为患者提供医疗服务，又为基层培训管理医生。同时，随着医保支付方式的改革，必将有更多资金流向基层。因为疾病管理的核心是阻止慢性病的进一步加重及阻止慢性病发展成更为严重的并发症，而慢性病加重或慢性病并发症都会导致医疗费用显著增加。

2.4 疾病管理是宣传和践行健康文明生活方式的有效载体

健康与文明生活方式紧密关联。不得不承认，基层公共卫生体制机制的长期不健全，广大群众文明生活方式的选择缺乏体制性支撑，社会倡导力弱，主渠道不畅，让追逐利益的江湖骗子乘虚而入，张悟本们大行其道。人们开始迷茫，什么才是可信的养生之道？有组织的疾病管理项目的推进，就是一面公开树立的旗帜。宣传科学，宣传文明健康的生活方式，并组织群众践行，扎根基层，互相影响，不仅能有效阻止疾病发展，提高健康水平，而且能匡正社会风气，增加正能量。

3 实施疾病管理的措施和建议

实行疾病管理必须具备三个基本条件：一是有成熟可行的疾病治疗管理方案。二是有素质较高的医生队伍。三是自愿参与疾病管理的患者。很明显，这三个条件的形成需要三医联动，协同推进，形成合力。

3.1 选择疾病项目并制订可操作的疾病管理指南

从国际经验看，一般选择患者较多、费用较高又有完整治疗方法的慢性病作为疾病管理优先项目。德国的疾病管理项目包括了1/2型糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺炎、冠心病及乳腺癌等这几种慢性病。结合我国实际，可从慢性病常见病中筛选一些有成熟可行治疗方法的疾病，如糖尿病、心脑血管疾病、高血压等，优先作为疾病管理项目。由卫生部门牵头组织专科治疗、疾病预防、营养分析等方面的专家编制相关疾病管理指南，供项目管理医生和患者遵循使用。管理指南应力求通俗易懂。参与疾病管理项目的病人必须经常到医生那里就诊进行常规检查并严格遵循医生提出的治疗建议。参与疾病管理项目的医生必须遵守疾病管理指南，指导病人进行自我医疗管理。

3.2 建立鼓励患者积极参与疾病管理的政策和激励机制

没有广大患者自觉参与医生的管理指导，互相配合持之以恒，就不可能真正推行疾病管理并取得实效。因此在推行过程中必须制定相应鼓励政策和激励机制，比如，参与疾病管理项目的患者享受优惠的报销比例，签约患者越多、管理绩效越高的医生收入待遇越高等等。疾病管理项目成败很大程度上取决于政策。有理念口号不行，关键在设计出可行的政策方案，其中包括制定相应基金财务会计制度和基金管理的法律，化解目前法律法规过于原则带来的尴尬：在兑现医保支付中只能实现“超支不补”，却无法兑现“节约归己”的合同约定，从而挫伤了医院和医生的积极性。

3.3 培养疾病管理医生，为开展疾病管理提供人力支持

我国需要大量家庭卫生，疾病管理项目推进呼唤更多有经验的疾病管理专家参与。因此，在打造全科医生队伍的同时，应鼓励相关专科医生与慢病患者签约，从事疾病管理项目。三甲医院、专科医院及医学教学研究机构应参与人力资源开发，培养更多疾病管理的优秀人才，为实施疾病管理提供人力支持。

3.4 加强对疾病管理活动的指导和监督

疾病管理项目是深化改革的突破口，是实现三医联动的结合点，卫生、医保和药品供应部门要在各自职责范围内各司其职，积极主动配合，深入一线调查研究，加强指导和监督，帮助基层完善管理，总结经验，宣传典型，确保疾病管理沿着健康方向发展。

[1]王东进.分级诊疗须闯过五道关[J].中国医疗保险,2016(10):5-8.

[2]王东进.全民医保制度成熟定型之概谭[J].中国医疗保险,2016(4):6-7.

[3]王东进.全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（上）[J].中国医疗保险,2016(11):5-8.

[4]王东进.全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（上）[J].中国医疗保险,2016(12):9-11.

From Disease Treatment to Disease Management——The Changes of the Way to Treat Chronic Diseases

Chen Yangdong
(Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

How do the medical insurance response to the strategy of “Healthy China”, express the idea of prevention fi rst and health management, improve the quality of medical service and fund eff i cacy, promote the deepening of health system reform, and make itself playing better basic role? Choosing chronic diseases, which are highly prevalent, cost and has completive treatment scheme, to conduct disease management, which switch the emphasis from treatment to management, is one of the key points of system reform and management innovation. Disease management has positive impact on improving the quality of service while reducing cost, promoting the forming of diagnosis and treatment classification and gate-keeper, optimizing the medical resource shifting to primary health care, and increasing the building of healthy life style. The specifi c road to implement diseases management under the situation of co-action of medical service, insurance, medicine is suggested.

medical insurance, diseases management, signifi cance, road

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）1-9-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.1.003

2016-12-5

陈仰东，大连理工大学公共管理与法学院教授，清华大学公共管理学院特聘资深研究员，主要研究方向：社会保障。