织密经办风险的“防护网”

织密经办风险的“防护网”

在远古时期，以打鱼为生的渔民每次出海前，都要祈求神灵保佑自己能够平安归来，因为渔民们在长期的捕捞实践中深深地体会到“风”带来的无法预测、无法确定的危险，有“风”就意味着有“险”，因此有了“风险”一词。如今，“风险”早已不仅仅存在于出海打鱼，它存在于各行各业，社保行业亦存在风险。

随着我国社会保险事业的快速发展，各方面形势都发生了巨大的变化。社会保险风险管理工作面临的环境也更加复杂。当前社保经办工作中面临的风险，有显性的，有潜在的；有外部的，也有内部的；有形势发展变化带来的，也有因自身经办能力不足而造成的。经办风险不仅会造成社保基金的跑冒滴漏，影响社保基金的安全完整，侵害群众利益，而且还可能引发群体事件和舆论诟病，减损社保机构的形象。

面对社保经办风险管理所面临的新形势，人社部部长尹蔚民专门作出批示：社保基金安全隐患在增多，必须引起高度重视。要在业务经办流程和监管上进一步完善和落实制度，切实保证基金安全。人社部副部长游钧也指出，分析查找各项制度的关键风险环节，采取措施，从制度和程序上防止案件发生，保证基金安全。

为了能够切实防范社会保险经办领域的各种风险，2017年4月，人社部印发了《关于开展社会保险经办风险管理专项行动的通知》，在全国社会保险经办系统开展为期两年的社会保险经办风险管理专项行动。《通知》明确，要以建设完善的社保经办风险管理体系为主线，以落实内控要求为核心，以基层经办机构为重点，以现场检查评估为手段，明确风险管理“一把手”责任制，提高风险管理水平。

风险管理工作应如何利用“互联网+”探索新手段，提升信息化管理水平？如何与提高社会保险统筹层次、理顺经办管理体制、优化经办服务模式相结合？如何探索建立动态管理机制，推动经办风险管理工作常态化、机制化？围绕“织密经办风险的‘防护网’”本刊特邀部分地区社会保险经办机构相关负责同志进行研究和讨论。借风险管理专项行动的契机，深入推进社会保险经办风险管理，有效防范社会保险经办中的各种风险。

防控：构建“三位一体”风险管理体系

主持人：请您简要介绍贵省（市）社保经办风险防控建设情况，针对哪些风险点，采取了哪些风险管理手段，效果如何？

王喆：吉林省以基金收、管、支安全运行为主线，构建了内控、稽核、反欺诈“三位一体”的风险管理体系。

首先,吉林以完善内控为核心,在制度机制层面，着眼基金收、管、支全程控制，出台了一系列规章制度，统一规范了五险经办规程，构建了内部业务经办环节密切相连，重点岗位职责明晰，业务程序操作规范，相互监督又相互促进的工作机制。

在组织建设层面，完善了机构设置、职能配置和编制配备，省市县三级经办机构全部设立了审计内控、收支稽核、监管监控部门，专职负责内控和系统风险管理工作。将业务精、思想好、作风优的人员配备到稽核内控岗位。近几年还专门招录了一批专业人员充实稽核内控队伍，并注重加强廉政教育。

在经办操作层面，重点围绕建立权力运行制衡机制，采取AB角工作制度，实行经办业务部门初审、分管领导复审、主要领导审批的“双审一复核”制度。坚持财务、业务、审计相互分离、相互监督，真正形成了内控风险管理有标准、部门设置有制约、操作有制度、岗位有职责、过程有监测、事后有考核的内控风险管理体系。

其次,强化了征收和支出稽核，实现常规稽核与机动稽核、专项稽核与拉网式稽核、日常稽核与重点稽核相统一。依托全民参保登记平台，与多部门建立数据交换和信息比对机制，增强了对参保单位基金征收的缴费基数稽核效能。同时延伸稽核链条，实现事前稽核，防范欺诈，全面实行人脸识别、网上资格认证审核，加强对领取养老金人员的重复冒领排查。以协议管理为龙头，监管办法、考核办法、医保医师管理办法为依据，智能监控为主导，实地检查为补充，相关法律、法规为后援，在全省范围内建立统一规范的医药服务监管体系。拓展稽核外延，将支出风险防控思想和方法体现到总额控制下复合式付费方式体系中去，建立弹性结算制度，实施对两定单位服务协议履行和待遇支付情况的再稽核，合理控制基金支出，减少了基金安全隐患。

在反欺诈方面，吉林形成了省、市、县经办机构三级联动，采取联检互查、异地联查、重点抽查、明查暗访等形式，严厉打击虚假参保、恶意欠费、蓄意骗保等各类违法违规欺诈行为。全省人社系统建立了社会保险行政执法联席会议制度，实现行政部门、经办稽核的有效衔接；在外部，与公安、检察院等7部门建立社会保险欺诈案件查处移送工作机制，实现了行政执法与刑事司法的有效衔接。

张霄峰：海南省很早就出台了《海南省社会保险经办机构内部控制暂行办法实施细则》，对经办机构内部控制的内容、标准和要求等做出了具体的规定。此后，海南省各级经办机构针对关键业务和风险点，通过强化内部控制，规范业务经办，提升风险管理的能力和水平。

一是健全组织机构控制，全省大多数经办机构设立了专门的风险管理机构，奠定了海南省风险管理工作的组织基础。

二是完善业务运行控制，全面梳理权力清单和责任清单，编制公共服务指南，实施流程优化和再造，全省统一政策法规、业务规程、服务标准，实行“五险合一，统一经办”；实行“综合柜员制”改革和首问负责制；优化岗位设置，严格授权管理，保证每个环节可控、可查、可追溯，有效控制风险。

三是严格基金财务控制，落实财务管理岗位要求和相关规定，全省统一使用A++财务管理系统，实现基金财务数据集中管理、实时监控；试点推行“社银一体化”，实现保证每一笔基金“数据不落地，全流程可追溯”。

四是强化信息系统控制。全省所有经办业务在同一系统内运行，数据向上集中，管理向下延伸，实现了医保智能审核、征缴稽核智能比对、跨区域人脸识别认证等，减少经办人为干预风险；业务经办和系统管理严格授权，数据录入、修改及访问、使用、维护等按岗设权，全程留痕可追溯。

海南省风险管理起步较晚，基础薄弱，风险管理机构和机制尚待健全和理顺，全员全程防控风险的意识仍需加强，风险防控的制度体系特别是风险识别及监控体系有待完善，系统风险监控预警功能有待提升。

赵国清：2013年河北省制定了《河北省社会保险经办风险管理暂行办法》，从风险识别、风险评估、风险控制、预警与响应以及内部监管等方面，对防控经办风险做出了明确规定。该办法确定了经办中高风险等级事项19项、中风险等级事项56项、低风险等级事项17项，指出了风险点，并分别制定了风险控制措施，特别是对于风险较大的业务实行授权、经办、复核、审批四级管理。

按照《暂行办法》的要求河北省省级经办机构对市级经办机构风险管理工作进行检查，对县级经办机构经办风险管理工作进行抽查；市级经办机构对县级经办机构经办风险管理工作进行检查。每三年为一个检查周期，对所有县以上经办机构经办风险管理工作进行普查。通过检查评估，对发现的经办风险及时提出整改要求。

《暂行办法》明确，稽核部门负责经办风险管理的指导和检查工作。同时也明确了经办风险管理贯穿于经办业务各环节，业务经办部门均承担风险管理职责，风险控制覆盖所有部门、人员和业务，实施过程控制和全面监督。

“制度+科技”：从“人防”到“机防”

主持人：内部控制是社会保险稽核部门的重要职能，社保内控已经联网监测10余年，归集了庞大的社保数据，贵省（市）如何有效利用这些数据提升内控管理工作？

王喆：目前，吉林省已经建成了社会保险省级大集中一体化管理信息系统，实现了综合柜员制与“厅网业务、财务业务、档案业务、政务事务、社保银行”5个一体化有机结合，实现了标准化与“互联网+”和“大数据”深度融合；编制完成了“大医保”管理信息系统总体规划，建成市级统筹及省级财务集中管理信息系统、异地就医管理信息系统、医药服务智能监控管理信息系统，稳步推进业务省级集中管理信息系统建设，通过“制度+科技”，将经办操作嵌入信息系统和制度框架，达到了操作留痕、业务可控，实现了管理向上集中、服务向下延伸，效能与风险防控相统一；建成全民参保登记管理信息系统，逐步实现与公安、工商、民政等部门数据实时交换和对接联动，形成准确动态的人员基础信息数据库。利用大数据的分析和应用，对全社会法定人群社会保险参保情况精确管理、准确分析、科学评估。通过建立健全各类数据库，实现数据信息的科学管理、互联互通、高效应用，进一步提升防范风险能力，切实维护基金安全可持续运行。

张霄峰：2014年，海南省统一规划的社会保险业务管理系统“核三平台”上线运行，2016年实现全省联网，社保基金财务管理系统全省统一，实现了全省数据大集中。利用全省业务数据大集中，通过数据分析比对，及时发现和化解经办中潜在的风险。如通过对城镇职工和城乡居民参保人员的比对，发现重复参保和重复领取待遇人员。

2016年，海南省通过信息中心数据比对，发现疑似提前退休人员1462人，跨年度补缴问题人员1146人，通过对问题人员进行筛查，对重复领取待遇者进行处理。今后，海南省将把利用数据筛查重复领取养老金人员和疑似死亡后继续领取养老金人员作为一项常态化工作，防范重复领取社保待遇，堵塞基金漏洞。

同时，海南社保局正在逐步开展跨部门信息比对工作，如与民政部门的低保人员信息比对、死亡退休人员比对，与卫生计生部门对医保参保人员比对等，防范重复享受待遇；对工商行政部门注册企业和民政部门登记社团法人参保情况等比对，进一步发挥大数据在防范经办风险中的作用。

主持人：随着“互联网+人社”行动的开展，各地经办风险防控手段逐步升级。请您谈谈如何利用这一契机，优化经办服务模式，整合理顺管理体制，有效提升风险管理手段？

张霄峰：在风险管理工作中，“机防”是最可靠和最有效的手段。借助信息系统的功能，在统一业务标准和经办流程后，通过系统权限设置，强化了授权管理和岗位制衡，对各个经办环节实行权限控制，关键业务多级审核，“权力清单”和“责任目录”通过系统得到全面落实；通过系统识别、监测、预警、阻断等功能，有效防范风险。经办操作在系统中“有记录，可追溯”，有效避免了人为因素造成的风险。依托医疗保险待遇智能审核和实时监控，通过付费方式控制，能够有效防范大额医疗、挂床住院等医保支付风险，实现医保动态管理。目前，海南省已有17个经办机构医疗智能审核系统上线，医保基金支付更加规范合理，风险得到进一步控制。

赵国清：河北省企业职工养老保险和工伤保险分别于2009年和2013年实现了省级统筹，实现了利用信息手段来控制风险。

一是使用全省统一的经办信息系统，出现政策调整或业务需求变动时，由省统一进行业务软件升级和修改完善。

二是在业务流程制定和信息系统开发时，充分体现了岗位之间、经办环节之间的不相容原则，将风险控制融入经办的各个环节。

三是根据业务部门填报的用户登记表，报给业务负责人审批后建立信息系统用户，并分配用户权限和上岗USB密钥，用户口令由用户自行设定。

四是执行严格的数据纠错审批制度，因操作不当出现经办事项差错时，业务环节填报《业务数据维护申请表》，业务负责人授权后报市级信息管理环节，市级信息管理员进行数据更正或删除，市级信息负责人复核无误后反馈县级业务环节，数据维护才能生效。

目前河北省拟探索利用信息系统进行经办事项的实时监督，建立异常业务自动审查机制。主要考虑是，内部监督人员设置异常业务审查策略，确定扫描周期、审查范围、异常阈值、预警形式等参数，信息系统据此在后台对办结业务进行自动扫描检查，发现超出检查条件的异常业务时，产生异常业务审查记录，并按设定方式预警。

专项行动：智能防控为先

主持人：《通知》要求，各省在2017年6月30日前进行工作部署，针对未来的专项行动，您还有哪些思路、具体措施和建议？

王喆：吉林省开展专项行动主要坚持“四个结合”。一是与提高统筹层次相结合，构建以完善企业职工基本养老保险省级统筹制度为主体框架，以企业职工基本养老保险省级统筹分担机制实施办法、企业职工基本养老保险战略储备金制度实施办法、开展社会保险基金征缴全面稽核专项行动实施方案为配套的“1+10”政策制度体系；研究推动健全失业保险省级统筹制度，完善失业保险体系建设；开展市级统筹下建立医疗保险省级调剂金课题研究；加快推进工伤保险省级统筹进程，完善工伤保险省级调剂金使用管理。

二是与理顺体制机制相结合，以全民参保登记数据库作为根库，加快五险统一征缴平台建设，推进全省五险基金统一征缴、稽核统一部署。健全社会保险法规体系，推进出台吉林省社会保险费征缴管理办法，明确划分各级政府和相关部门的征缴责任；修订升级吉林省医疗工伤生育保险医疗服务监督管理办法，进一步明确司法、行政、经办各自职责定位和工作机制。全面梳理调整规范社会保险政策，健全完善筹资、保障、待遇调整、治理和风险防控机制等。

三是与优化服务模式相结合，加快推进综合柜员制建设，启动“吉林智慧人社”公共服务平台建设，构建全省统一的人社集成平台及主数据库，打造人社“一张网”，逐步实现一个窗口受理、一站式办理、一条龙服务，全面优化全省社保医保经办系统内设机构、人力资源配置，以公共服务效率和质量的提升带动风险管理水平的提高。

四是与党风廉政建设相结合，主动将风险管理由业务经办延伸到队伍建设，将专项行动与“两学一做”学习教育活动紧密结合，针对可能诱发腐败的各类风险，在全省社保、医保经办系统健全廉政风险内控制度。

下一步，吉林将认真落实“一把手”责任制，逐级压实担子，坚持问题导向，列出问题清单、建立问题台账、制定整改方案、明确整改时限、落实整改责任、按期整改销号。着力构建一套科学规范系统的风险管理制度体系，并形成长效机制，从根本上推动经办风险管理工作常态化、机制化。破除旧有利益配置格局与体制惯性，对发现的问题坚持立行立改，强化问责督办。

张霄峰：结合海南省前期工作的情况，计划从以下几方面进一步推进专项行动的开展。

一是强化组织领导，理顺和完善工作机制。拟调整专项行动领导小组，由厅领导担任组长，厅相关业务部门、地税征缴部门及省局业务部门组成，把经办风险管理与厅基金监管有机结合，把经办风险管理与推进规范化、标准化经办结合，促进精准经办，提高经办和服务水平，形成风险管理一盘棋的格局；建立风险管理联席会议制度，定期听取风险管理工作情况汇报，研究风险管理规律和对策；建立经办风险管理联络员制度，各业务处室由专人担任风险管理联络员，具体负责本部门风险管理制度的检查落实，并及时通报工作情况。

二是进一步优化和完善经办流程，强化内控管理。省局要担当起制定业务运行和风险管理规范的责任，并指导和督促基层经办机构落实。优化岗位设置，因事设岗，互相制衡，建立权力清单，进行流程再造，实行“目录”管理；完善风险识别评估监测体系，深入业务运行各环节筛查风险点，强化监控措施，完善处置预案；建成岗位权责清晰、业务运行规范、部门权力制衡、经办标准统一、经办过程可考、违章经办担责的全员、全面、全程的经办风险管理体系。

三是努力推进“信息化”风险管理。利用“核三”系统全省联网的契机，强化信息系统控制，根据经办需求和风险管理的需要，把贯穿参保登记、缴费核定、征缴稽核、待遇审核、信息管理、基金收支和数据维护全过程等经办风险环节和风险点设定参数嵌入系统，直接与业务经办、档案管理、基金等系统相链接，通过系统识别、评估、预警阻断风险，实现智能防控。

赵国清：落实好河北省专项行动实施方案，一是建立内部沟通协调机制，聚合行政和经办力量。针对我省经办机构分设的现状，要求分别由各经办机构负责联系相应行政处室，在政策、经办管理等方面进行全面对接；二是建立上下联动机制，及时研究解决存在的问题。以省、市、县专项行动领导小组为纽带，畅通由下到上汇报沟通渠道；三是建立领导小组调度机制，及时跟进工作动态。领导小组定期不定期召开工作调度会，研究解决各经办组遇到的实际问题；四是建立专题宣传机制，推广交流先进经验做法。以内部信息形式推广交流各地好的经验做法，定期通报各市专项行动进展情况。■

特邀嘉宾：

吉林省人社厅副厅长 吉林省社会保险事业管理局局长 王喆

海南省社会保险事业局局长 张霄峰

河北省社会保险事业管理局副局长 赵国清

主持人： 本刊记者 尚芳