成都市医养结合养老服务现状及对策研究

一、成都市人口老龄化现状

随着经济社会的发展、医疗水平的进步，成都市人口老龄化速度不断加快。据成都市老龄工作委员会办公室发布的《成都2016年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》，截止2016年底，成都市60岁及以上的老年人口共计299.53万人，占总人口数的21.4%。以国际通用的一个国家或地区60岁及以上人数达总人口的10%为进入老年型社会的标准，成都市已远超该比例，也高于全国的平均水平（16.7%）。在各下属行政区中，老龄人数最多的简阳市有老年人口32.60万人，其次是彭州市的18.99万人和金牛区的18.49万人；老年人口占总人口比例最大的是崇州市（24.5%），其次是金牛区（24.3%）和彭州市（23.6%）。《成都市养老服务业发展“十三五”规划》预计，到2020年末，全市（含简阳）户籍人口将达到1463.29万，其中60岁以上老年人口371.03万，老年人占户籍人口比例将增至25.36%。老年人口的快速增长将导致医疗卫生、社会化服务等养老需求迅速膨胀，成都市养老服务业发展将面临严峻的挑战与全新的机遇。

二、成都市医养结合养老发展现状

面对快速的人口老龄化，《2017年成都市政府工作报告》提出要推进医养结合，建立多层次普惠制的养老服务体系。医养结合作为近年来新兴的养老服务模式，充分结合了养老资源与医疗资源，使有需求的老人能够享受到服务持续性佳、各环节衔接性流畅的完善的医疗、养护相结合的养老服务[1]。

在国家一系列政策的引导下，近年来成都市在发展改革养老服务的工作中积极引进了市内优秀医疗资源，在实践中不断探求发展医养结合养老服务模式的新思路，医养结合的养老发展态势良好。主要有以下进展：

1.医养结合养老机构和床位数量持续增加

《2016年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》显示[2]，至2016年末，成都市的养老机构总数为477家，床位数为11.25万张，床位数占老年人数的比例约为3.76%。在全市现有养老机构中，国办养老机构有30家，共有0.69万张床位；农村敬老院179家，床位数2.57万张；公办民营养老机构14家，有0.30万张床位；90家民建民营养老机构，有1.68万张床位。2016年，全市有72家新的社区养老院成立，新增0.52万张床位；有92家民办民营养老机构建立，新增床位4.42万张；全市新建立了1060个城市日间照料中心，632个农村日间照料中心，新提供床位数总计1.06万张。《成都市养老服务业发展“十三五”规划》显示，成都市平均每千名老年人拥有养老床位数已达到34张，总床位数比2010年增加了5.04万张，排在现有十五个副省级城市中的第一位。各区具体情况为：锦江区有机构养老设施11处，提供床位0.89万张；青羊区13处，有0.82万张床位；金牛区有13处养老设施，0.97万张床位；武侯区有16处机构养老设施，0.66万张床位；成华区有24处设施，1.00万张床位；高新区有7处，0.33万张床位。

除床位数增加迅猛外，各区也加快建设各自的医养结合养老服务机构。如高新区去年就总计建成了14个养老助残社区日间照料中心、4个社区养老院。

2.政府对医养结合养老的扶持力度加大

2015年，成都市颁布了《成都市养老服务促进条例》，旨在通过政策指引资金扶持，鼓励民间资本投入医养结合产业中，并为医养服务产业创建良好有序的成长环境。在扶持措施中，该条例规定，新成立的公益性养老机构中，每新增一张床位，补贴1.2万元；新成立的非公益性养老机构中，每新增一张床位，补贴1万元。此外，成都市政府也大力建设市内养老基础设施，《成都市社区养老院建设三年行动计划（2016—2018年）》规划，三年间，成都市将投入资源修建200个社区养老院以及666个社区日间照料中心。

为了响应上述规划，金牛区政府于2016年2月出台了对提供养老服务的医院的激励措施：在医院进行改建方式成立的养老服务机构，一次性给予营利性医疗机构5000元/张，非营利性医疗机构6000元/张的床位补贴费用；重新修建养老机构的医院，营利性和非营利性分别一次性给予10000元/张和12000元/张的床位补贴费。高新区政府也于2016年在中西部地区率先实施了“助残服务补贴”制度。

3.医疗机构与养老机构合作力度加大

2016年6月，成都市医养结合促进会成立大会在成都市慢性病医院举行。此后，越来越多的医院开始涉足养老服务。仅去年一季度，成都市内为老年人提供住院养老治疗服务的医院已有48家，共有4730个老年医疗护理床位，负责治疗护理的养老服务人员共2908人，包括735名医生、1153名护士、1020名护工。现阶段，成都市共有2441组全科医生队伍，签约户数约182万户、人数约428万人，签约率约38%，其中约有老年人115.5万名，老人签约率高达48%。共为约241万人提供了入户医养服务，预约门诊、转诊约4万人。成都市现有68所医院跟153家养老服务机构进行对接合作，先后为11.1万人提供了医养结合的养老服务，包括为约3万名老年人提供住院服务，为28万名老年人提供门诊形式的医养服务。

例如，在武侯区现有的33家“医护型”养老机构中，其中32家养老机构均不内设单独的医疗机构和“医护床位”，这些机构主要采取与邻近医院签约的方式为老龄人口提供医疗服务，如玉林街道的养老公寓、双楠和火车南站街道的晚霞居家养老服务中心与街道社区卫生服务中心建立了定期巡诊机制、与周边的二级医院建立了双向转诊机制，初步实现了“医”“养”机构的有效对接。

4.医养结合养老服务模式多样

伴随养老服务业的快速发展，成都市医养结合养老服务模式也呈现多样化发展。一是以规模较大、资金较足的养老机构为主的整体照料模式。这种模式主要由以在养老院建医院和在医院办养老院的形式为老年人提供养老服务和医疗服务。如金牛区政府提倡养老院通过在其机构内增设医护站等方式来满足老年人基本医疗需求。迄今为止，金牛区内规模较大的养老机构均修建了可满足住在机构中的老人的基本医疗需求的医护室；另外，还有55个设立有康健室和理疗室的社区日间照料中心。二是针对资金不足、人才匮乏的养老机构的联合运营模式。该模式提倡养老院跟医疗机构紧密协作，提出可以通过进行巡诊、医养护理讲座，以养老机构配备医院驻点帮扶的方式来实现医养结合的养老服务。如成都市第八人民医院得益于其精湛完善的老年医疗技术，同多个民间养老机构、社区养老服务中心进行合作，开展医养结合的养老服务。三是针对社区居家养老的支持辐射模式。该模式要求居家老人的基础医疗需求应由社区的卫生中心或社会医疗机构提供，如青羊区就在全省率先提出家庭医生服务模式，青羊区也因此成为成都市首批全科医生家庭式服务模式试点单位之一。此模式按青羊区内的常住人口对医疗资源进行分配：1名全科医生/万人、1名全科护士/万人、1名预防保健人员/万人，这是家庭医生团队的标配。金牛区社区卫生服务机构也通过居家健康支撑，使居家养老的医疗服务更加完备，共计23个社区卫生服务机构开展了家庭医生签约服务，建立了92组家庭医生队伍，为居家养老的老龄人口提供了针对不同个体的多样化老年健康管理和护理疗养服务。截止2015年，金牛区共有8.81万户居民与家庭医生进行签约，统计服务了20.96万人，为8.19万人开展了上门服务，接受健康管理的老年人累计达11.18万人次，为93%的65岁以上老年人建立了老龄健康档案。

三、成都市医养结合养老发展存在的问题

虽然成都在医养结合养老服务的探索中取得了一定的成就，但在国家发布的医养结合试点城市中，第一批与第二批里均没有成都，说明成都市的医养结合养老发展水平仍有很大改进空间。目前成都市医养结合养老服务发展主要存在以下问题：

1.医养结合养老服务供需不足

成都市养老产业总体上蓬勃发展，养老机构逐年增多，但医养结合养老机构占比较小。大多数运行规范、服务良好的医养结合养老服务机构基本都是养老院自行修建配套医院以提供医养结合服务的，如龙泉驿区的成东疗养康复托老院2014年建立了一所医院，设置医疗床位20余张，医院建立好后，该机构入住老人便逐渐增加，如今院内已有300多位老人长期养老。而一般的养老院在资金、技术、人才都不完备的情况下是很难建设医院的。目前，成都市内更多的养老院是在院内设立医务室，仅能为老人开一些简单的药物，当老人遭遇重大疾病时，只能转送医院；还有的养老机构甚至没有医务室，而是周围医疗机构合作，定期派医生到养老院巡查老人健康状况。

2.老年人对医养结合养老服务的支付能力不足

虽然老年人可根据医保规定报销在医院治疗的花销，但在医养结合的养老机构进行的康护理疗照顾等服务却在医保范围之外。在医养结合的养老机构进行养护的费用又远高于普通养老机构，如双流区的颐养居的一般护理服务为每月2448元，介护二级服务每月收费3792元，介护一级服务定价每个月4680元，最贵的是特殊护理双人间，定价为每月7920元；温江区的康馨缘颐养中心提供每月2000元的标间和每月3360元的单间，超出标准之外的护理需求，价格另算。而据2017年成都统计年鉴显示，2016年成都市城镇居民人均可支配收入为2991.8元/月。且2014年四川省退休基本养老金月人均仅1682元，虽然已有政策规定2017年度内达到法定退休条件的人员办理退休，人均基本养老金将增长141元，但相较于高额的医养结合服务花费仍是杯水车薪。老年人由于劳动能力的缺失，收入来源少、总额低，如果将老人们大部分收入用于支付养老院的花费，毫无疑问老年人的生活质量将无法保证，老年人经济负担的增加也会抑制老年人医养服务的需求，从而影响医养结合机构的服务供给[3]，阻碍成都市医养结合养老产业的发展。

3.医养结合体制机制有待规范

首先，现阶段成都市医养结合养老行业的管理机制较为混乱。通常，普通养老机构均由民政部门审批和管理，社区居家养老服务由老龄办组织实施，医疗卫生机构归卫生部门认定和管理，医保报销由社保部门管理[4]。但由于医养结合的养老机构具有其特殊性：首先，“医”“养”从专业上看分别从属不同的两支。从机构上看，“医”属于卫生部门，“养”属于民政部门，到底该由哪个部门对医养结合的养老机构进行管理，目前并未出台明确的文件规定。其次，医养结合养老机构的发展又受制于社会保障、财政政策、国土划拨、环境保护等因素，这些因素又会牵涉到社保部门、卫生部门、国土资源部、环保部门等国家机关，各个部门交织管理的过程中对与之有关的政策认识难免出现偏差，由于现实情况的影响，又导致后续政策的调整和落实很难协调与整合，所以成都市医养结合养老产业的相关规划、制度、激励措施、行业标准等都迟迟未定。而现今医养结合的养老产业已逐步脱离最早的探索期转而步入快速膨胀期，“医”和“养”的融合将会愈加紧密，提供医养结合养老服务的机构将会越来越多，若是此类机构中的“医”“养”仍然混淆不清定位不准，机构的运行压力将会增大，从而影响整个行业发展。

4.医养结合重医轻养

现阶段成都市的医养结合的养老服务主要是由医院主导，由医院对与其对接的养老机构中的老人进行日常诊治、对机构服务人员进行养护指导。但是，当日常诊断中发现需要住院治疗的情况时，常常会因为医疗资源不足、路程遥远等问题，致使医养结合服务中“就近医疗”这一要求无法满足。另外，目前大部分老年人在医养结合养老中的诉求大多是“养”大于“医”，若是一味地采取医院牵头的医养结合养老服务，而缺乏足够的养老院对老年人进行后续的长期照护，势必将降低老年人对医养结合养老服务的认可度。例如武侯区69家医院中，开展与“医养结合”有关工作的医院仅14家，除康华医院专设医养结合专用床位（共20张床位），全面提供“医疗+养老”服务外，其余13家医院均采取内设老年科室或床位的办法（共348张床位），仅实现对住院老人的短期护理，老人出院后的康复治疗则无法兼顾。

5.医养结合宣传较少

虽然在最近几年国家以及成都市都出台了一些对医养结合养老机构的扶持政策，致力于推动医养结合发展，但在面对公众的宣传工作上较为缺乏，医养结合养老的普及率较低。在两份调查中，成都市居民对于医养结合养老服务的知晓率分别14.06%[5]和15.1%[6]，均处于较低程度。

6.医养结合专业人才资源不足

医养结合的养老服务需要专业的服务水平，然而现实中大部分养老机构的服务人员缺乏相关医疗知识，而拥有专业医务资格证的人才通常不愿意进入医养结合的养老机构工作，部分医学专业的高校毕业生即使选择进入医养结合养老服务业，也仅仅是将此作为自己丰富经历之后进入三级医院工作的跳板，没有在医养结合养老行业长期工作的职业规划。同时，人才贫乏的困境也将导致服务水平的质量低下。导致这一困境的主要原因之一便是从业人员要求高、工资低。

四、对策建议

1.完善老年人医保制度

2016年，成都市成为我国15个开展长期护理保险制度试点城市之一，可以以此为契机，制定针对长期失能老年群体的长期护理保障制度，完善老年人医保报销制度，如可以将符合医保条件、内设医疗机构的养老机构纳入医保定点范围[7]。除此之外，还要充分发挥政府、社会、市场的相互作用，保证失能老人的基本养老需求，使养老资金来源得以稳定，疗养照护服务得以持久。还可以制定一系列针对不同类型老年人的商业养老保险，这样既能以新的融合激发医养结合养老服务产业的市场活力，又可以使医养结合养老行业得到来自各方的监督。

2.加强老年医养人才队伍建设

完善医养结合养老服务的重点之一就是要加强医养结合人才培养和培训。首先，可在成都市各高校内开设与医养结合相关的专业，培养高素质服务人才。其次，养老机构内应接受卫生计生行政部门的统一指导，专业医院应同社区卫生中心、养老院内的医护人员相互分享学习，专业医疗机构应定时派人对养老机构的医护人员进行培训，以提高养老机构内常驻护理人员的治疗、护理水平。另外，应该在对成都市医养结合服务专业人才的实际情况进行调研了解之后，从人力资源合理配置的角度，引导相关专业人才进行职业生涯规划，鼓励优秀医护人才进入医养结合养老服务行业[8]。最后，要加紧规范医养结合养老的人才培养政策，制定完善的人才培养体系；要健全养老服务职业资格认证制度，做到定期抽查考核，一旦发现不符合条件者立即取消其职业资格认证，并对表现优异的医养结合养老服务从业人员给予资金激励，增加行业从业者收入，完善薪酬体系，向医养结合养老从业者提供更有吸引力的薪酬[9]，从而建立专业性强效率高的医养结合养老服务队伍。

3.完善医养结合发展机制

由于医养结合的养老行业中涉及的政府部门以及社会主体较为繁杂，在发展机制的拟定上就需要更加灵活，以保证制度性合作与社区合作有效运转[10]。要规范由政府牵头，各部门积极合作，多种社会力量共同努力的医养结合养老服务的推动机制，制定出适用于医养结合养老服务的行业标准。如鼓励更多医院提供养老服务、扶持小型养老机构与医院对接、规范医院与养老院的合作机制、引导市内大型国有医疗机构和医养结合养老服务机构建立医联体等。另外，还需要完善成都市医养结合养老服务的评价机制，规范行业的准入标准、服务标准、经费筹集、职能界定、补偿办法、责任认定等，明确行业监督主体和评价标准[11]。

4.加大医养结合养老服务宣传力度

政府应该加大对面向大众进行医养结合养老服务的宣传、普及，增加居民对医养结合养老的认知度，提高老年人对医养结合养老的需求度，同时也可以促使更多社会资源进入医养结合养老行业中来。由于目前成都市政府的财政补贴相较于医养结合养老机构的实际开支来说相对较少，很多医养结合的养老机构均存在入不敷出的现象，如温江区的康馨缘颐养中心，在2014年、2015年均处于亏损状态，2015年累计亏损50—60万元。因此，积极引入社会力量参与以解决医养结合养老机构的资金问题尤为重要。只有政府、营利组织和非营利组织等多方主体有机结合，医养结合养老服务才能发展更好[12]。

[1]2017年四川省人民政府工作报告[R].四川省政府办公厅,2017-01-25.

[2]成都2016年老年人口信息和老龄事业发展状况报告[N].成都日报,2017-05-16.

[3]鲍捷,毛宗福.社会医疗保险助推医养结合服务的政策探讨[J].卫生经济研究,2015(8):40-43.

[4]陈俊峰,王硕.城市“医养结合”型养老存在的问题及其解决途径——以合肥市为例[J].城市问题,2016(6):92-97.

[5]吴侃,胡晓,杨展,等.成都市居民对“医养结合”养老需求分析[J].医学与哲学,2016,37(23):52-54.

[6]吴侃,曹裴娅,钱佳慧,等.成都市中老年人对“医养结合”养老模式认知现状及其影响因素分析[J].四川大学学报(医学版),2017,48(3).

[7]刘稳,徐昕,李士雪.基于SWOT分析的“医养结合”养老服务模式研究[J].中国卫生事业管理,2015,32(11):815-817.

[8]戴付敏,张希,万琪琳,等.高年资护士从事老年长期照护服务的意愿及影响因素[J].中国全科医学,2014(24):2880-2884.

[9]徐宏,江伊诺.老年残疾人“医养结合”养老服务模式的实践困境与出路[J].湖南科技大学学报(社会科学版),2017(03):102-108.

[10]顾国爱.从医疗机构与养老机构现状谈医养结合的发展路径[J].商业时代,2016(6):112-114.

[11]王长青,毛鹏远,陈娜.供给侧改革视域下医养结合资源的多重整合[J].中国卫生事业管理,2016,33(12):946-948.

[12]邓诺,卢建华,周业勤.医养结合养老模式探索[J].中国老年学杂志,2017,37(7):1805-1807.