恰当内固定联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折疗效观察

陆廷永

558300平塘县人民医院

恰当内固定联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折疗效观察

陆廷永

558300平塘县人民医院

目的：探讨恰当内固定联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折的疗效。方法：收治胫腓骨开放性骨折患者56例，对其进行骨折端内固定治疗，创面使用VSD技术。结果：骨性愈合53例，延迟愈合3例，均无感染发生。结论：选择恰当的内固定利于骨折端的稳定性，促进骨折愈合。使用VSD技术促进创面肉芽组织生长，缩短愈合时间，减少感染发生。

VSD；恰当内固定；胫腓骨开放性骨折

胫骨开放性骨折是临床常见的开放性骨折，常由高能量创伤引起，因多合并皮肤软组织及血管神经缺损而导致皮肤软组织感染坏死、骨髓炎、骨折延迟愈合，甚至骨不愈合的发生，给临床治疗造成极大困难。我院自2011年1月-2016年12月期间选择恰当的锁定解剖板或交锁髓联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折56例，取得满意的疗效，现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2016年12月收治胫腓骨开放性骨折患者56例，男37例，女19例；年龄16～62岁，平均26岁；受伤到手术时间3～14 h，平均8 h；致伤原因：车祸伤32例，坠落伤15例，重物砸伤9例；Gustilo分型：Ⅱ型27例，Ⅲa型21例，Ⅲb型8例；粉碎性骨折39例，合并脑外伤5例，上肢骨折4例，肺部损伤2例，腹部损伤2例；交锁髓内钉固定37例、锁定解剖板固定19例。

封闭式负压引流材料：VSD由武汉维斯第公司提供，规格分别为5 cm× 5 cm，5 cm×15 cm，10 cm×15 cm大小，根据创面形状及大小选用不同规格的VSD材料修剪后使用。

手术方法：①内固定选择：对于选用交锁髓内钉还是锁定解剖板，根据骨折的情况而定，凡是具有交锁髓内钉固定指征尽量使用交锁髓内钉。锁定解剖板只使用于近关节骨折或累及关节的骨折。②手术时机：受伤时间到入院时间＜8 h，无其他严重复合伤，生命体征平稳行一期锁定解剖板或交锁髓内钉联合VSD急诊治疗；受伤时间＞8 h，患肢肿胀严重，或伴有其他影响生命的复合伤，先处理影响生命的复合伤，并给予一期清创作VSD引流。患肢行骨牵引，待生命体征平稳、患肢消肿后择期行锁定解剖板或交锁髓内钉联合VSD治疗。③彻底清创：清创前取创面渗液标本做细菌培养以指导抗生素的用药。清除异物、切除失活软组织，用双氧水、碘伏浸泡，生理盐水脉冲冲洗伤口，直至肉眼观察清洁为此。碎骨块尽可能予以保留，污染不严重的较大游离骨块用稀释碘伏浸泡后回植于缺损处，必要时行克针固定。④内固定：选择锁定解剖板内固定时若内侧软组织损伤较重，选择外侧板，外侧软组织损伤较重，选择内侧板，力求皮肤软组织全部覆盖接骨板。原则上尽量不行骨膜剥离，远离骨折端打钉。选择交锁髓内钉固定时尽量使用非扩髓型髓内钉，对于受伤时间＜6 h、伤口污染不严者可以考虑使用扩髓髓内钉。骨折端不能有缺损及间隙，内固定不能外露，必要时取髂骨植骨。⑤VSD技术：缝合深层组织消灭死腔，根据软组织及皮肤缺损形状、大小选用不同规格VSD材料，创面较大可用多个VSD缝合拼接。VSD接负压吸引装置，持续17～60 kPa负压引流，5～7 d更换VSD材料1次。急诊手术患者：创面肉芽新鲜、生长良好，给予行植皮术或皮瓣转移修复创面。创面肉芽组织生长欠佳，给予再次清创，清除坏死组织，继续使用VSD治疗。择期手术患者：行内固定时根据创面情况决定处理方式，创面肉芽新鲜、生长良好同期行植皮术或皮瓣转移修复创面。创面肉芽组织生长欠佳，给予再次清创，清除坏死组织，继续使用VSD治疗，待创面肉芽条件允许后再行植皮术或皮瓣转移修复创面。⑥术后处理：术后注意保持引流通畅、防止贴膜边缘渗漏，维持正常负压。静脉使用抗生素，根据细菌培养药敏试验结果选用合理药物，必要时在创面持续冲洗液中加入敏感抗生素。

结果

本组病例均获随访，随访时间12～36个月，平均25个月。骨折愈合情况：骨性愈合53例，延迟愈合3例，其中，锁定解剖板固定2例，交锁髓内钉固定1例，均行植骨后骨折愈合。创面愈合情况：5例经换药后皮肤覆盖修复，均为GustiloⅡ型病例，其中锁定解剖板固定3例，交锁髓内钉固定2例；42例更换1～2次VSD后行邮票植皮创面愈合，其中，锁定解剖板固定28例，交锁髓内钉固定14例；9例皮肤软组织缺损较大，GustiloⅢa型7例，GustiloⅢb型8例，其中，锁定解剖板固定6例，交锁髓内钉固定3例；经更换VSD 2～4次行皮瓣转移术修复后创面愈合。所有病例均无继发感染及骨髓炎发生。

讨论

开放性胫腓骨骨折是常见的开放性骨折，如处理不当常发生骨髓炎、骨不连等并发症，文献报告感染率为15%～31%[1]。传统观点认为开放性胫腓骨骨折选用外固定架固定是比较理想的治疗方法，外固定架具有操作相对简单、对骨膜及局部软组织损伤小等优点，但容易出现支架松动、针孔感染、骨折渐进性移位及畸形愈合等并发症。随着开放性骨折治疗理念的发展、VSD技术的运用以及骨科医生清创技术的提高，在彻底清创的前提下一期使用钢板或交锁髓内钉治疗开放性骨折均取得了良好的效果。

我们选择恰当的内固定联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折取得良好效果有以下体会：①清创：开放性骨折的处理关键是尽早、尽快严格彻底的清创。所有病例我们都使用了脉冲式灌洗，彻底清除污染死活组织和异物，尽量保留碎骨块。为尽量减少感染发生和促进骨折愈合提供了有利的局部环境。②VSD技术：目前VSD技术的应用在临床上得到了广大临床医师的认可，已有大量文献报道。尤其在骨科临床中的应用更是取得了满意的疗效，是简单、有效的治疗方法[2-4]。其具有高效、全方位、零积聚，保证引流效果，不但加快创面肉芽组织生长，减少感染发生，减少患者换药之苦，同时免除换药等优点。③恰当内固定的选择：根据胫腓骨开放性骨折的损伤部位、程度、时间选择恰当的内固定非常重要。选择锁定解剖板病例，要根据软组织损伤情况决定使用内侧板还是外侧板，若内侧软组织损伤较重，选择外侧板，外侧软组织损伤较重，选择内侧板，力求皮肤软组织全部覆盖接骨板，保障接骨板不外露，以减少感染发生，以利于软组织生长。尽量不行骨膜剥离，远离骨折端打钉。选择交锁髓内钉病例，要具有使用交锁髓内钉指征，骨折位置位于胫骨平台下7 cm至踝关节上7 cm之间均使用交锁髓内钉固定。交锁髓内钉为中轴性固定，对骨膜及骨折断端血供影响较小，具有较好的抗旋转能力，应力遮挡效应较小，便于早期活动，是胫骨干开放性骨折较为理想的内固定方式[5，6]。

本组37例选择锁定解剖板内固定，有2例骨延迟愈合，余均一期愈合。3例经换药后皮肤覆盖修复，28例更换1～2次VSD后行邮票植皮创面愈合，6例经更换VSD 2～4次行皮瓣转移术修复后创面愈合；本组19例选择交锁髓内钉固定，除1例延迟愈合，余一期愈合。2例经换药后皮肤覆盖修复，14例更换1～2次VSD后行邮票植皮创面愈合，3例更换VSD 2～4次行皮瓣转移术修复后创面愈合；3例骨延迟愈合给予植骨后获得痊愈。所有病例均未发生骨髓炎，取得满意的治疗效果。

综上所述，随着医疗技术的提高，彻底的清创、VSD技术的运用、抗菌药物精确有效的应用，选择恰当的解剖锁定板或交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折安全有效。使用VSD技术促进创面肉芽组织生长，缩短愈合时间，减少感染发生。选择恰当的内固定利于骨折端的稳定性，促进骨折愈合。恰当的内固定联合VSD治疗胫腓骨开放性骨折手术操作简单、安全可靠、值得推广。

[1]Hannigan CD,Hodkinson RP,McGinnis K,et al.Cnltureinde pendenl pilot study of microbiota colonizing open frmctures and asedic-ation with sevenity,mechanism, location,and compliation fmm presenlation to eardy outpatient follow-up[J].J Orthop Res,2014,32(4):597-605.

[2]吕小星.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响[J]中国临床康复, 2013,7(8):1244-1245.

[3]许龙顺.负压对创面血流量的影响[J].第四军医大学学报2013,21(8):976-978.

[4]李靖,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志,2014,17(1): 75-77.

[5]Bono CM,Levine RG,Pao JP,etal.Nanarticular proximal tibia frature:treatment options and decision making[J].J Am Acad Orthop Surg,2001,9(3):176.

[6]杨润功.GustiloⅢ型胫骨干开放性骨折的治疗与临床分析[J].中华创伤骨科杂志, 2010,12(9):824.

Clinicalobservation on the treatmentof open fractureof tibia and fibulaw ith internal fixation combined with VSD

Lu Tingyong
The People'sHospitalofPingtang County 558300

Objective:To investigate the effect of internal fixation combined with VSD in the treatment of open fractures of tibia and fibula.Methods:56 patients with open fracture of tibia and fibula were treated with internal fixation of fracture,and VSD technique was used in the wound.Results:There were 53 cases with bony union,3 cases with delayed union,with no infection occurred.Conclusion:Selecting of appropriate internal fixation is beneficial to the stability of the fracture end and promote the healing of the fracture.Using VSD technology to promotewound granulation tissue growth can shorten healing time,and reduce the incidence of infection.

VSD;Proper internal fixation;Open fracture of tibiaand fibula

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.7.55