临床不合理应用抗菌药物的原因与应对措施

王乐

白城中心医院，吉林白城137000

临床不合理应用抗菌药物的原因与应对措施

王乐

白城中心医院，吉林白城137000

主治医生缺乏专业知识，盲目运用抗菌药物，药物、用法、溶媒选择不当以及其他因素是临床不合理应用抗菌药物的发生原因。临床实践中，要合理应用抗菌药物，应培训和教育医务人员，完善抗菌药物监测系统，制定科学的用药方案，完善监督管理工作，重视抗菌药物联合应用，科学使用抗菌药物，强化分级管理和电子化管理，按照细菌培养和药敏试验结果合理选择抗菌药物，实施长效科学的抗菌药物使用机制，有效指导抗菌药物的临床应用，避免滥用行为的发生。

抗菌药物；不合理应用；发生原因；应对措施

抗菌药物是临床最常用的一类药物。调查表明，在门诊处方中，基层医院抗菌药物处方约占40%，住院患者抗菌药物使用率高达85%，抗菌药物不合理使用现象尤为普遍[1]。所以在临床实践过程中，医生必须保证应用抗菌药物的合理性，不得大量使用抗菌药物，避免抗菌药物不合理应用和滥用的发生。该研究总结分析临床不合理应用抗菌药物的原因与应对措施如下。

1 临床不合理应用抗菌药物的原因

1.1 主治医生缺乏专业知识

①有的医生认为抗菌药物用量越大效果越好，这不仅可大量浪费抗菌药物，药物本身作为外来化合物可损害患者身体健康；②有的医生误认为可以通过增加用药剂量的方式解决耐药问题；③有的医生认为通过降低用药剂量可以解决药物本身对患者的副作用或耐药性问题，这可增加了患者体内病菌的抗药性；④部分医生混淆抗菌药物和杀菌药物的基本概念，临床实践中错误用药[2]。

1.2 盲目运用抗菌药物

①盲目联合用药。将速效杀菌剂与速效抑菌剂配伍使用，如青霉素类与大环内酯类配伍不仅干扰了细菌壁的合成，还降低了用药效果；同类药与同种药物联合使用，比如联合应用青霉素类注射剂与口服制剂，虽然作用机制相同，但在用药过程中会争夺细菌细胞壁多肽作用点，产生拮抗作用。②在没有选择性应用抗菌药物，盲目使用同一用药标准治疗所有病人[3]。同时很多医生凭借经验用药，影响抗菌药物使用的安全性与合理性。③部门医师过于相信抗菌药物说明书，很少去了解药物特性与作用机制等，频发不合理用药问题。

1.3 药物、用法、溶媒选择不当

医生往往习惯选择最新一代抗菌药物治疗患者，这不仅增加了患者经济负担，也提高了患者体内病菌的抗药性。值得注意的是，药物使用效果主要与药物与细菌接触时间有关，与药物浓度相关性不大，需2～4次/d给药方能达到有效血药浓度。患者尤其是儿科患者依从性差，实际使用1次/d给药，不能发挥药物最大疗效，且易出现耐药菌株。溶媒选择不当会使溶媒与药物相互作用发生反应，影响抗菌药物的治疗效果[4]。

1.4 其他因素

药剂人员缺乏临床经验，很多医生身兼数职，加之没有完善的管理监督制度，受到患者依从性不良等因素的影响，最终抗菌药物不合理应用问题频发[5]。

2 合理用药的应对措施

2.1 做好医务人员的培训教育

医院要安排医务人员进行抗菌药物新知识、药物药学效应的学习和培训，通过实践培训的方式提高医务人员抗菌药物使用能力[6]。其次，要做好抗菌药物与抗感染药物的继续教育工作，鼓励各科室多多交流学习，相互交流经验和教训，提高医务人员正确处理突发问题的基本能力。

2.2 完善抗菌药物监测系统

首先抗菌药物的选购要实现层层把关，并做好抗菌药物使用期限的管理，做好更新处理工作。加强对抗菌药物的不良反应、剂量、疗效和给药方法等方面的宣传，药师对各科室使用情况给予分类、统计、特别要加强监督预防用药、二联用药和高档用药。医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施[7]：①主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报该机构医务人员；②主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；③主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；④主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

2.3 制定科学的用药方案

建立健全抗菌药物使用规范，严格落实相关条例，实现抗菌药物的合理利用。医院要根据自身抗菌药物应用的实际情况，制定《医院处方合理用药原则及评价方法》和《抗菌药物合理使用办法》，建立药敏实验室，完善药敏实验工作，弥足抗菌药物研究不足的缺陷[8]。

2.4 完善监督管理工作

要提高各级行政科室的管理监督力度，在医院内部要建立抗菌药物指导委员会，开设督查小组和专家指导组，通过收集抗菌药物用药状况资料，及时分析抗菌药物使用过程中出现的问题，积极查找相关原因，并制定科学合理的具有针对性的问题处理整改意见，引入抗菌药物使用质控考评-薪资联动机制，调动医务人员的工作积极性。抗菌药物管理小组和质控科必须组织开展抗菌药物处方、医嘱专项点评工作，全院通报不合理用药行为，并监督其予以改正。

2.5 重视抗菌药物联合应用

联合应用抗菌药物主要是为了提高药物的抗菌效果、减少药物的使用量，尽可能降低细菌的耐药性。所以在联合应用抗菌药物时要基于联合用药指征进行操作，如在临床检查中无法准确确定感染原因或结核病长期用药治疗等过程都应实现联合用药，避免细菌产生耐药性。由于联合用药容易发生不良反应，所以要给予重点观察。在用药中要严格遵守药物的适用范围、用法、溶媒选择的要求进行使用，不可随意搭配应用药物。

2.6 科学使用抗菌药物

在抗菌药物的使用过程中，首先要科学分析临床诊断结果，然后参考微生物药敏实验的结果，结合患者实际状况，基于抗菌药物的实际使用效果与药物的组织分布、不良反应、药理特性等相关因素，制定具有针对性的且合理的用药方案。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）建立抗菌药物临床应用管理体系，对抗菌药物实行分级管理，通过加强对抗菌药物的管理，促进抗菌药物合理使用，减少和遏制细菌耐药，实现抗菌药物运用的安全性、可靠性、有效性与经济合理性。当前医院与临床药师亟待解决抗菌药物合理应用问题。①严格掌握适应证；②合理选用抗菌药物；③能应用窄谱抗菌药物治疗的，尽量不选择广谱抗菌药；④单一药物有效的，尽量不采用联合应用，以减低二重感染发生率。

药剂科应选派资深的临床药师定期向各个科室指导临床抗菌药物的合理使用，药师应严格审查处方中抗菌药物的合理性并纠正不合理处方，如临床医师在使用抗菌药物的过程中遇到疑难问题，药师应及时给予解决和指导。处方点评工作的开展可有效改善抗菌药物的使用情况，其重点在于规范临床应用抗菌药物，解决该类药物应用中存在的各种问题，有效提高抗菌药物用药的合理性，有助于改善临床整体合理用药水平。

2.7 分级管理

抗菌药物可划分为非限制使用、限制使用和特殊使用3种类型进行管理。①非限制使用：通过长期临床运用证实有效、安全，对细菌耐药性影响程度较小，价格低廉的抗菌药物，只要具有抗菌药物处方权的初级专业职称医师才能够使用；②限制使用：相比于非限制使用抗菌药物，这些药物在安全性、临床效果、价格及对细菌耐药性方面均存在缺陷，只有具有抗菌药物处方权中级以上专业技术资格医师才有资格使用；③特殊使用：不良反应较多，不得随便使用或临床要求注重保护避免细菌过快出现耐药而造成严重后果的抗菌药物，新上市的抗菌药物，关于其临床效果和安全性的临床应用情况较少，因此必须谨慎使用，再加上价格高，只有具有抗菌药物处方权的高级专业技术职称医师才能使用，然而临床应用时必须通过抗感染及相关专业会诊通过后，并且患者具有严格的临床用药指征。

2.8 实现电子化管理

建立HIS系统，严格执行抗菌药物分级管理的使用机制，严格控制临床医生对抗菌药物的处方权。

3 讨论

抗菌药物是具有杀伤和抑制细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌等各种微生物生长繁殖的一类化学药物，在治疗剂量条件下能使患者产生不良反应、变态反应和二重感染。使用不当不仅起不到治疗作用，还会产生有害作用。目前，临床抗菌药物应用不合理现象十分严重，不良反应频繁发生，并增加了医院感染发生率。滥用抗菌药物降低了药物的治疗效果，使药源性疾病急速增加，导致细菌的耐药性大幅度增加，可能造成感染性疾病无法用药的僵局。为此世界卫生组织2011年就抗菌药物耐药性发出“今天不采取行动，明天就无药可用”的警示[9]。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率、减少或减缓细菌耐药性发生的关键。在临床应用过程中，应遵循以下原则：①明确不宜应用抗菌药物的人群。必须明确不宜应用抗菌药物的人群，若病患出现上呼吸道感染或者咽喉痛、咽痛等，大多数因病毒感染而导致，应该应用抗病毒药进行治疗。②必须按照适应证严格选择抗菌药物。每种抗菌药的治疗功能各不相同，且适应证不尽相同，所以在病患选择药物之前应该根据药敏试验与细菌培养的结果来判定选用何种药物。如果病患处于危急情况下需要应用抗菌药物时，可以按照感染部位或医务人员经验进行选择，但这种方法并不可靠。此外，为病患选择药物前应综合考虑其基本身体情况、感染部位、药物不良反应、肝肾功能、耐药性出现的概率以及药物代谢的动力学特点等因素，方可选择适当的抗菌药物。③合理确定抗菌药物的应用剂量。临床使用抗菌药物治疗细菌感染性疾病时，必须严格控制好使用剂量，并且规范使用疗程。如果大剂量使用抗菌药物，不但会浪费药物，还会产生严重的毒副作用，对病患的身体产生巨大危害，加重疾病程度；如抗菌药使用剂量不足，不仅无法起到治疗作用，还会导致强耐药性；如抗菌药物应用的疗程太短，则很容易造成疾病无法得到根治而慢慢变成慢性病，危害病患的身体健康。④避免局部应用抗菌药物。在应用抗菌药时，应该尽可能避免局部应用，主要原因是在局部应用抗菌药很容易导致过敏情况产生，同时也会出现耐药菌，产生潜在危害。⑤预防用药与联合用药要合理。在应用抗菌药物来预防疾病的过程中，必须严格清楚地掌握所使用药物所具有的适应证，一般情况下，在预防过程中应用抗菌药物的情况基本不会发生，但对于一些经过相关的临床实践与应用后证明有效的可定量使用；抗菌药的联合使用必须详细的掌握应用指证，经过综合衡量与检查后才可联合使用抗菌药物。

实践证明，不能一味依靠强制性和指导性原则和制度来控制抗菌药物不合理使用行为，应在加强监管力度同时进行广泛宣传科学引导；同时制定科学合理的奖惩机制，实施抗菌药物分级管理，进一步健全抗菌药物合理使用制度。临床科室应该进一步提高微生物标本送检率，按照细菌培养和药敏试验结果合理选择抗菌药物，尤其是使用限制级别和特殊级别的抗菌药物。实施长效科学的抗菌药物使用机制，有效指导抗菌药物的临床应用，避免滥用行为的发生。

[1]刘蓉.抗菌药物的不合理应用分析及对策[J].临床合理用药杂志，2015，8(1):171-173.

[2]马淑贞，张红旭，刘广全，等.我院抗菌药物实行分级管理后使用情况分析[J].现代生物医学进展，2015，15（20）：3930-3932，3936.

[3]陈廷玉.住院患者不合理应用抗菌药物调查与预防对策探讨[J].临床合理用药杂志，2012，5(23):145-146.

[4]范广建，张坚.临床抗菌药物不合理使用及干预措施的分析[J].包头医学院学报，2015，33(6):89-90.

[5]欧钰琳.分级分科管理法对抗菌药物合理应用的影响[J].中国药业，2016，25(10):77-80.

[6]梁爽.抗菌药物合理应用存在的问题及对策[J].临床合理用药杂志，2016，9(2):85-86.

[7]谈乐云.抗菌药物合理应用的目标性监测[J].世界临床医学，2016，10(15)：109，111.

[8]卢文成.信息化手段对提高县级医院住院抗菌药物合理应用的效果分析[J].基层医学论坛，2016，20(11):1523-1524.

[9]华冬梅.抗菌药物管理与抗菌药物合理应用的影响分析[J].中国卫生产业,2016,13(8):155-157.

Causes and Countermeasures of Clinical Irrational Application of Antibacterials

WANG Le
Baicheng Central Hospital,Baicheng,Jilin Province,137000 China

The occurrence causes of clinical irrational application of antibacterials includes lack of professional knowledge of chief doctors,blind application of antibacterials,improper selection of drugs,medication and menstruum and other factors.In the clinical practice,we should rationally use the antibacterials,train and educate the medical staff,improve the antibacterial monitoring system,make the scientific medication plan,improve the supervision and management work,pay attention to the combined application of antibacterials,scientifically use the antibacterials,intensify the grading management and electronic management,rationally select the antibacterials according to the germiculture and drug sensitivity test results, implement the long-term and scientific use mechanism of antibacterials,effectively guide the clinical application of antibacterials and avoid the occurrence of abuse behaviors.

Antibacterials;Irrational application;Occurrence causes;Countermeasures

R969

A

1672-5654（2017）01（c）-0182-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.03.182

2016-10-22）

王乐（1985.6-），女，吉林洮南人，本科，主管药师，研究方向：药学。