医保费用DRG收付改革路径研究

程贤赓

医保费用DRG收付改革路径研究

程贤赓

随着社会生活水平的不断提升，国民医疗健康服务需求日益显现，与之相关的医疗费用则呈现同步上涨的局面，以往基于服务项目的医保付费方式逐渐不能满足医疗事业快速发展的需求，而DRG（按疾病诊断相关分组付费）作为国外一种成熟、先进的医保费用支付方式逐渐引起了国内的关注。该付费方式符合政府、患者、医院等各方主体的利益需求，并且有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段付费机制改革的重要方向。基于此，分析了我国医保费用支付的几种不同方式，并提出了医保费用DRG收付改革路径，以期为医保收付改革提供有益参考。

医保费用；DRG收付；改革

DRG是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，经多年实践证实是一种成功有效的医保付费模式，引进DRG付费方式对我国医疗事业发展具有重要现实意义。

1 DRG机制概述

DRG即按疾病诊断相关分组付费，具体地说，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医院与医保机构经谈判确定各诊断组付费标准，医保机构根据这个标准向医院支付费用。DRG与传统付费机制的最大区别在于，医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度[1]。

2 我国医保费用支付方式概述

2.1 按总额付费

按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。以我国台湾地区为例[2]，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。

2.2 按项目付费

按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。表面看来，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别是在当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响[3]。

2.3 单病种付费

单病种付费模式下，医疗费用由医院方面自行承担，使得医院更关注患者检查、治疗的有效性，而对于其他方面的费用支出则抱有“能省则省”的心理，以尽可能地压缩治疗成本，降低患者负担。与此同时，该付费模式下医院对于医疗效果也比较重视，会自觉控制患者住院天数，提升病床周转率，这对于缓解当前普遍存在的“住院难”问题起到了非常积极的作用[4]。然而，单病种付费方式也有一些缺点，即通常只适用于住院患者，这种情况下，一些医院为达到增收目的，会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗，个别医院甚至将原本一次住院即可解决的疾病分成若干治疗阶段，以此诱导患者住院，不但加大了患者医疗负担，而且造成了不必要的手术痛苦[5]。此外，表面看来，单病种付费模式有效遏制了项目付费模式下医保费用急剧攀升的势头，并且克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端，但是没有充分考虑到病种的复杂性问题，在实际操作中很难针对所有病种都一一确定相应的付费标准，不仅如此，就算是同一病种也会因患者年龄、性别、体质等方面的差异而有所不同，因此，单病种付费方式的适用范围相对有限，不具备成为主流支付方式的条件。

2.4 DRG付费

DRG付费的含义及机制在前述已有介绍，这种付费模式将患者分成500～600个诊断相关组，每组患者均有与之对应的支付标准。DRG付费模式的建立既考虑了疾病严重程度、疾病复杂性等因素，又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题，通过这一付费模式的应用，灵活地在医保机构与医疗机构之间建立起了一种风险共担机制，促使医疗机构主动加强成本费用控制、优化医疗费用结构，从而达到对医疗费用总量加以控制的目的。

3 医保费用DRG收付改革路径研究

3.1 政府推动

医保费用收付改革涉及面广，需要从政府层面做好顶层设计工作，这就要求医保、卫生、社保等相关部门加强交流与合作，形成政策合力，为DRG付费模式的推行创造有利条件。与此同时，应建立健全医疗卫生体制，增加对医疗卫生的财政投入，促进医疗资源合理布局，为DRG付费的实施奠定医疗环境保障。此外，政府相关部门应尽快完成各诊断相关组的编码活动，并确定费用补偿标准，做到既要足额补偿医疗机构的资源消耗，又要遏制医疗费用的过快增长[6]。

3.2 医院引进

DRG付费模式的实施必须有一套先进的管理理念作为支撑。发达国家医院为妥善应对DRG付费所面临的种种挑战，相继引进了作业成本、临床路径等先进管理理念及方法，对保障医疗质量、控制医疗成本起到了重要作用。我国也应当借鉴国外医院的做法，积极引进成熟先进的管理理念，以配合DRG付费改革的开展。此外，为确保DRG付费改革的顺利实施，医院还应当构建一套科学全面的绩效指标，对医院医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、急危重病例救治能力等进行科学考核与评价。

3.3 信息系统支撑

现阶段，我国还没有建立起统一的疾病诊断与手术标准编码库，这给DRG付费机制的推广和实施造成了很大不便。对此，国家要加快相关信息系统建设，结合我国临床实际情况来进行相关编码库的修订与完善工作，并制定与之配套的信息质量管理体系[7]。除此之外，病案首页数据是信息系统数据的重要来源，各医疗机构要切实加强病案首页数据库的建设和管理，积极做好住院病案首页填报、病案系统管理等各项活动，为DRG付费模式的应用提供有力的信息系统支持。

3.4 人才队伍支撑

医院必须加强人才队伍建设，打造一支既了解DRG内涵又精通DRG流程的管理人才队伍，从而在DRG运行中时刻把控全局，确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。此外，在DRG付费机制实施过程中，专业病案管理员起到了不可替代的作用，一些发达国家已将病案管理发展成一门专业，要求相关从业人员必须在大学接受四年的高等教育培训以后方能上岗作业，我国也应该提高对病案管理岗位的重视程度，从人才招聘、培训等方面把好人员素质关，尽快建立一支专业的病案管理员队伍，为DRG付费模式的实施提供高水平管理人才支持[8]。

4 结语

DRG收付改革不能一蹴而就，而必须结合国内临床实际情况，因地制宜地对DRG收付机制进行调整和完善，构建以DRG收付模式为主，其他收费模式为辅的立体化收付组合形式，促进我国医疗卫生事业的健康稳定发展。

[1] 王珊，饶克勤，刘丽华． 我国按病种付费实施现况及国际DRGs支付借鉴[J]．中华医院管理杂志，2015，31（2）：81-83．

[2] 吴胤歆． 台湾地区DRGs实施现状及支付规则的经验与启示[J]．中华医院管理杂志，2013，29（3）：188-191．

[3] 刘晓黎，刘华林，李睿． 按项目付费体系下对我国医疗服务价格问题的思考[J]． 中国医药导报，2013，10（11）：157-159．

[4] 黄雪毅，吴迪，吴黎军． 医疗机构单病种付费研究[J]． 中国卫生统计，2014，31（3）：468-470．

[5] 曾俊群，王茹，刘帆． 北京某三级甲等医院试点BJ—DRGs付费的收支分析[J]．中华医院管理杂志，2014，30（7）：502-505．

[6] 简伟研，胡牧． 基于诊断相关组（DRGs）付费的工作模式和运作机制[J]． 中华医院管理杂志，2015，31（11）：812-816．

[7] 谭贵泓，任晓晖，刘志军，等． 国内外按病种付费的比较研究[J]．中国卫生事业管理，2013，30（9）：674-676．

[8] 高义秀． 浅析新时期医院病案管理人员的素质培养[J]． 办公室业务，2013（2S）：58．

Study on the Path of DRG Payment Reform for Medical Insurance Expenses

CHENG Xian'geng Planning Finance Department, People's Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine, Fuzhou Fujian 350004, China

As a mature and advanced payment mode of medical insurance expenses abroad, DRG (Diagnosis Related Groups) has gradually attracted domestic attention. Based on this, several ways of payment of medical insurance payment in China were analyzed, and the path of DRG payment reform was put forward, in order to provide a useful reference for the reform of medical insurance payment system. This payment method meets the needs of the government, patients, hospitals and other subjects, and is conducive to the balance of medical costs and medical quality. It is an important direction of the reform of the payment mechanism at the present stage. Based on this, this paper analyzes the medical insurance payment mechanism in China, and puts forward some effective measures for the reform of DRG payment and payment system, in order to provide useful reference for the reform of medical insurance payment system.

medical insurance expenses; DRG payment; reform

F842

A

1674-9316（2017）13-0023-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．010

福建中医药大学附属人民医院计划财务部，福建 福州350004