医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索

王淑慧 杨翼帆 杨凡 张洋 金亚娜 苏丽华 姚蓉

医改大环境下对于医院医保管理新模式的探索

王淑慧 杨翼帆 杨凡 张洋 金亚娜 苏丽华 姚蓉

在全民医保的推进下，中国居民参保率明显增多，这给医院医保管理工作带来很大的挑战。在目前医疗市场竞争的积累阶段，医疗保险的监督机制更加严格，医院医疗保险管理难度增加，因此，通过在医院医疗改革的新形式及医院医疗保险管理面临改革的背景下分析和探讨医院医疗保险管理新模式，以促进医院医保管理工作质量的提高。

医疗改革；医院医保管理；新模式

医保是民生实践项目的主要内容，是我国社会福利体系中的重要组成部分。随着深化改革的推进，政府财政为我们的居民确保了相对较高水平的补贴，与此同时，更多的居民可以享受医疗保险服务[1-2]。医院医保管理工作是我国的基本医疗保险制度和医保工作新时期国家政策的重要组成部分，是关乎民生的重要问题。因此，探索医院医疗保险管理改革的新模式，在医改大环境下对于目前医院医保管理起着重要的作用。

1 医改大环境下医院医保管理面临的新问题

在新医改阶段我国参保人数逐年增加，据统计已约占总人口的95%左右[3]，并且医疗保险的发展从广泛到精细化，更加重视政策的落实，重视逐步降低成本和稳步提高医疗品质。医疗保险管理是与人民生活息息相关的民生工作。但随着医疗改革的深入，一些新参保人员对就医、医保关联的内容缺乏充分的了解，容易在就诊、咨询和结算工作中暴露出一些问题，影响医院正常医保工作的进程，对医院医疗保险管理造成很大影响。医院医疗保险管理是一个综合业务，特别是在较大型的医院，医保涵盖了职工、城镇居民、农村、生育等各项医疗保险内容，特别是在我国全民医保的不断推进下，面临的三医联动、分级诊疗、全国异地就医联网结算和支付方式改革等新的管理课题。复杂多变的管理工作和经常处于变化中的医保政策，现行医院医保管理模式显示出一定程度上的不适应[4]。要求医保的管理模式必须与时俱进，不断完善和创新医疗保险管理，才能满足新形势下改革的要求和医院的发展。

2 医改大环境下医院医保管理新模式的探讨

2.1 改变观念，强化组织建设

在医疗改革的大环境下，医院必须认清现状，深入加强学习和强化组织建设，改变思路，使医院各部门的工作人员改变老思想。要提高医院医护人员的主人翁意识，认识到自身在医院医保体系中担负的责任和义务，切实负起责任，完善医院医保管理，规范医疗行为，不断提高服务意识，使医院主动适应医疗保险改革进程，从而使医院医疗保险管理工作能有序进行。医院医疗保险管理新模式的实施同时也要确保组织的有效运作，应建立健全组织结构，建立医院领导、职能部门和临床部门三位一体化的管理结构[5]，实行严格管理。该制度是以医疗保险管理制度为基础，执行医改政策，对医院医疗保险管理工作进行规范，不断提升医保患者满意度，确保医院医保管理的有效运行。

2.2 完善医院医保管理制度，提出管理目标

需要完善医保管理制度，使医保工作能够按照规定有效实施，保障医保政策的落实。积极查找医院医保管理中有哪些薄弱部分，同时要推进改革，提高医保管理水平。医院应当施行目标管理，完善月度考评、季度考评等机制，调动各部门和全体员工的积极性，完善内部管理制度，按部就班执行规则，建立激励机制和惩罚机制，注意对医院医疗保险管理的重视，实施规范医疗行为，增强审计力度，开展日常监督，避免费用虚高[6]。

2.3 以患者为中心优化医保患者就医管理

在医疗保险改革新形式背景下，要继续优化医院医疗保险管理，应以患者为中心，以医院做好医保就医服务为前提，深入优化医保患者就医管理，保证医疗保险服务各环节科学规范。首先对参保患者在门诊服务中应设立特别的窗口，以便于持医保卡患者支付医药费用；其次，应该将医保改革政策贴在门诊部，使患者了解改革政策变化，确保医保人员可以享受到医保相应的待遇；此外，要为接诊医生开展专项培训，对有些未发卡的参保人员就诊时应根据没有发卡人员就诊流程，保证他们的权益[7]；对住院患者应提供医疗费用详单，在出院时，提供医疗费用清单和保险结算单，使医保患者掌握费用的各项细节；根据每年对新农合住院费用报销政策的医疗改革做出调整，并将具体方法张贴公示；慢性病患者考虑到其特殊性，可制定慢性病检查专项工作流程，提高检查效率，使患者满意，医生应加强与患者的沟通以了解患者情况，使参保人员可以尽可能享受医疗保险服务。

2.4 规范医保收费，合理控制医疗费用

院方必须提高医疗保险收费透明度，完善医保费用公示体系，定期发布各个科室的医保费用资料，将仍然存在的问题进行及时反馈，保障参保患者获得合理有效的医疗服务，使患者能从根本上得到优惠。医院还需和医保的经办机构建立良好的沟通渠道，创建互信合作关系[8-9]，及时掌握医保政策相关动态，便于及时对医院政策进行调整。在出现问题后进行及时协商解决，既能节约患者的费用和时间，又可以减缓医院面临的压力。

2.5 紧跟医保发展，补充建立异地医保患者就医管理服务体系

随着国家医保制度的完善，在党中央和国务院的统一要求下，人力资源社会保障部财政部《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》人社部发〔2016〕120号，通知要求各地要优化经办的流程，实现跨省异地就医参保人员的持卡就医结算。并作为落实中央决策，树立四个意识，从思想上、政治上、行动上与党中央保持一致的具体体现。因此医院的医保管理必须紧跟医保的发展需要，建立健全异地医保患者就医结算的管理流程和管理制度，开设专门的服务窗口，培训专门的服务人员，切实做好异地就医患者的结算服务。

2.6 积极开展新医改支付方式的改革和管理

2015年5月国务院发布了《国务院关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》国办发〔2015〕38号，文件指出“建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。同时鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式。”医保支付方式的改革的管理是在新医改的形式下对医院的医保管理提出的新要求和新的课题。医保要完成好这项艰巨的改革任务，就必须积极配合医政、病案、财务、物价等管理部门首先落实医疗项目名称、编码、内涵等统一，加快建立以规范诊疗路径为基础的质量监管体系，以合理使用药品、耗材为基础的成本控制方案，并纳入绩效考核管理。同时以医疗保险管理部门的责任为出发点积极探索研发和实践多种支付方式下的价格形成办法。

3 小结

随着我国医疗改革的深入，医疗机构目前面临的关键问题之一是怎样处理好医院、患者、医保经办机构这三者的关系。因此就不得不面对医改大环境对医院造成的冲击，调整原有的医保管理模式，从而更加适合当前医院的实际情况。笔者分析认为，在医改大环境下，医院要及时转变观念，加强医保管理的组织建设，完善医院医保管理制度，提出管理目标，以患者为中心优化医保患者就医管理，并规范医保收费，合理控制医疗费用，紧跟医保发展的形式，积极接受医保新任务，积极探索和实践，努力完成管理模式的转变。从而进一步提升医院医保管理水平，提高医院综合竞争力。

[1] 李英华． 对适应医改新形势 加强医院医保管理的新思考[J]． 医学信息（中旬刊），2010（12）：3839-3840．

[2] 王魁，尤健，张春阳． 军队医院适应国家医改加强医保管理的思考[J]． 东南国防医药，2011，13（3）：273-274．

[3] 林秀玲． 浅议医改新形势下如何加强医院医保管理[J]． 世界最新医学信息文摘，2015，15（54）：165．

[4] 彭玲，王昌明，杨新艳，等． 新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述[J]． 中国医院，2015，19（3）：45-47．

[5] 黄秀芹，孔旭辉，戴书云． 适应医改需要，加强医保管理，促进医院发展[J]．西南军医，2011，13（3）：578-579．

[6] 赵松岩． 医疗机构医保管理面临困难的原因分析及对策[J]． 赤峰学院学报（自然科学版），2014，30（13）：51-52．

[7] 周奏凯． 桂林第ABC医院医保业务发展战略研究[D]． 桂林：广西师范大学，2014：19-22．

[8] 王丽华，王晓瑜． 试论新医改环境下的医院医保管理[J]． 中国卫生标准管理，2015，6（2）：14-15．

[9] 冯亚琴，王寅生． 医改新形势下医院医保管理工作需把握的几个问题[J]． 西北国防医学杂志，2013，34（2）：196-197．

Exploration on the New Pattern of Medical Insurance Management in Medical Reform

WANG Shuhui YANG Yifan YANG Fan ZHANG Yang JIN Ya'na SU Lihua YAO Rong Department of Medical Prices Insurance, Chinese Academy of Medical Sciences, Hematology Hospital, Tianjin 300020, China

For the time being, the great challenge in medical insurance management is the clear increased insurance rates of Chinese residents in medical reform. In the face of closer monitoring, the management of medical insurance becomes more and more difficult. Therefore, the new pattern of medical insurance management will have great influence on medical insurance management. Under the new circumstance of medical reform, the article explored the new pattern of medical insurance management in medical reform to promote the quality of management.

medical reform; medical insurance management; new pattern

R197．32

A

1674-9316（2017）13-0033-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．13．015

中国医学科学院血液病医院医保物价科，天津 300020