医院多重耐药菌的耐药机制及防控措施

杜凤霞，贾靖，王艳鸿，刘莉

1.内蒙古医学院第三附属医院医院感染管理科，内蒙古包头 014010；2.内蒙古医学院第三附属医院手术室，内蒙古包头 014010

医院多重耐药菌的耐药机制及防控措施

杜凤霞1，贾靖2，王艳鸿1，刘莉1

1.内蒙古医学院第三附属医院医院感染管理科，内蒙古包头 014010；2.内蒙古医学院第三附属医院手术室，内蒙古包头 014010

大量广谱抗生素的应用及抗生素的滥用打破了抗菌药物-细菌耐药的动态平衡，造成细菌耐药性增强。多重耐药菌在医院的传播形势日益严重，也给医院感染控制带来严峻的挑战。为保障医疗安全，让医务人员了解多重耐药菌的耐药机制，及早采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播和医院感染的发生。该文针对多重耐药菌的耐药机制和防控措施进行了综述。

医院；多重耐药菌；耐药机制；防控措施

多重耐药菌的产生与流行已构成社会性危害，防控MDRO感染重于治疗。研究多重耐药菌的耐药机制，有利于临床制定合理的治疗方案及多重耐药菌感染与传播预防策略[1]。多重耐药菌的概念（MDRO）[2]：指对通常敏感的常用的3类或3类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，临床常见多重耐药菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）的细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）如耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、产KPC的细菌、产NDM-1的细菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）和艰难梭菌（CD）等。

1 常见多重耐药菌耐药机制

1.1 艰难梭菌耐药机制

艰难梭菌(CD)主要引起抗生素相关腹泻和假膜性肠炎，其感染发病率和病死率极高，尤其是多重耐药艰难梭菌，给临床的治疗带来极大的挑战。目前，随着广谱抗菌药物的大量使用导致患者肠道菌群失调，极易引起艰难梭菌感染。避免盲目使用广谱抗菌素，从而降低CD感染的发生和传播。2001年我国报道了1例多重耐药艰难梭菌感染的病例，绝大多数艰难梭菌菌株对甲硝唑、万古霉素、非达霉素仍呈敏感，但近来报道敏感性逐渐下降甚至呈现耐药，耐药机制可能为铁代谢、细菌DNA修复能力增强等多种因素有关。通常艰难梭菌对大环内酯类如红霉素、克林霉素，四环素类、氟喹诺酮类等的耐药主要为作用靶点改变、核糖体靶点保护蛋白的产生、主动外排作用等所致。艰难梭菌对利福霉素类耐药性是通过特异性与依赖于DNA的RNA聚合酶β亚单位结合，形成稳定的复合物抑制DNA转录[3]。

1.2 MRSA的耐药机理

目前我国还没有进行全国性感染率和死亡率的数据行统计，但MRSA的检出率及多重耐药报道逐年增加，已引起全世界重视。MRSA是引起医院感染的重要病原菌，和乙肝、艾滋病成为世界3大感染顽疾，同时由于其传播速度快，成为临床治疗及抗感染棘手的难题[4]。MRSA的耐药机制较复杂，包括几种，染色体DNA介导导致的固有性耐药、由质粒介导通过DNA转化、转导传递耐药基因的获得性耐药、主动外排系统、产生多种灭活酶等，另外一些耐药相关基因如mecA基因、vanA基因、辅助基因在MRSA耐药中起关键作用[5]。

1.3 产ESBLs细菌耐药机制

ESBLs的耐药性和其质粒编码有着直接关系，因为ESBLs是质粒编码的，因此可以通过转化、接合与转导等形式在菌群间扩散耐药基因，使原本敏感菌转变为耐药菌(在同种和不同种菌群间均可进行转化)，并且新产生的ESBLs菌通常为多重耐药菌。目前产ESBLs的细菌多为大肠埃希菌和肺炎克雷伯氏菌。

1.4 耐碳青霉烯类肠杆菌的耐药机制

（1）萌守刚[6]等研究显示耐碳青霉烯类细菌携带KPC-2等多种耐药基因，从而导致对β-内酰胺类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素素等耐药，通过质粒及整合子在不同种属的细菌之间传播，还有多数可产生水解碳青霉烯类抗菌药物的基因或膜孔蛋白表达质和（或）量的缺失也是引起耐药的重要原因。

碳青霉烯酶是指能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一类β内酰胺酶，它包括Ambler分子分类为A、B、D的3类酶。目前在我国碳青霉烯酶肠杆菌科细菌中发现的基因型主要为KPC、IMP、VIM、OXA-48、NDM-1，分别属于Ambler A类酶、Ambler B类酶、Ambler B类酶、Ambler D类酶[7]。

微生物实验室应提高对碳青霉烯酶的检出率及检测速度，有利于及时识别CRE，防控多重耐药菌的发生，目前已更新了碳青霉烯酶筛选试验的判断标准，可以较好地筛选出疑似产酶株。

（2）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）耐药机制。不同国家和地区铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率存在一定的差异，MDR-PA耐药机制是多种因素共同作用的结果，与产生的β-内酰胺酶、主动外排系统、DNA拓扑异构酶的改变等有关。目前MDR-PA耐药情况十分严重，尤其在重症监护室，需加强对细菌耐药性监测，指导临床合理应用抗菌药物。

（3）耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CA-AB）耐药机制CA-AB医院感染暴发及世界各地区流行在国内外均有报道。国外研究显示，耐碳青霉烯酶鲍曼不动杆菌临床检出率可高达44.9%，CA-AB的患者抗感染治疗面临严峻的挑战，主要见于重症监护室，常见的危险因素有高龄、多发性基础病、侵袭性医疗操作频繁、前期使用三代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物等。耐药机制[8]为①产生钝化酶或灭活酶；②抗菌药物作用靶点的修饰或改变；③细菌细胞膜成分的改变；④细菌主动泵出系统；⑤耐药基因的水平传递。

1.5 耐万古霉素肠球菌

肠球菌属对头孢菌素、部分氟喹诺酮类、氨基糖胺类等多种抗菌药物存在天然耐药性，根据肠球菌对糖肽类抗菌药物的耐药水平及耐药基因簇的差异，可将万古霉素耐药肠球菌(VRE)分为vanA、vanB、vanC、vanD、vanE、vanG 6种基因型，可能由于质粒、转座子等共同作用导致多种耐药机制有关，分为固有性耐药和获得性耐药，vanA、vanB、vanD、vanE、vanG属于获得性耐药，vanC属于固有性耐药，目前我国主要以VanA为主，可能与毒力基因esp分布广泛有关，毒力基因和耐药基因之间可以相互移动，在不同细菌之间互相传递，增强环境适应能力，造成发病率的升高。

VRE肠球菌总的来说，屎肠球菌的耐药程度高于粪肠球菌。在2011年CHINET细菌耐药性监测显示VRE肠球菌中96.4%的是屎肠球菌。临床应严格控制万古霉素的适应症，以预防和控制VRE的感染和传播。

2 多重耐药菌预防对策和治疗

2.1 加强对多重耐药菌的监测和报告

2.1.1 临床科室提高多重耐药菌患者或定植高危患者的微生物标本送检率，留取合格的标本。标本的留取对于检验结果有很大的影响。

注重微生物实验室药敏报告，结合药敏情况合理用药，避免检验报告和临床用药脱节。

2.1.2 微生物实验室微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后对多重耐药菌在检验报告上标注，并及时报告临床科室和医院感染管理科，并登记在多重耐药菌监测报告本上。应当每半年向全院公布一次重点科室及全院多重耐药菌的检出率变化和感染趋势。开发快速药敏试验，及时报告，为临床合理用药赢得宝贵时间。

通过医院的网络平台临床科室、医院感染管理科可以及时了解MDRO的感染动态。

2.2 合理使用抗菌药物

抗生素滥用或使用不当加速了细菌耐药的发生，合理应用抗菌药物是预防和治疗多重耐药菌的根本，也是最重要的手段。尽早实施目标性治疗，正确解读临床微生物检查结果，规范预防用药。

2.3 多重耐药菌的防控

①单间或同种病原菌同室隔离；②严格执行手卫生；③标准预防；④环境及设备的正确消毒；⑤诊疗用品专人专用；⑥生活物品及医疗废物规范处理；⑦患者、陪护的宣教及督导。

2.4 加强药政管理

①多部门共同协作，从各个环节做好多重耐药菌的防控工作。医院各职能部门应建立多重耐药菌的联席会议制度及协调制度，建立抗菌药物临床合理应用的管理制度，并进行指导、监督、检查，对于临床中不遵循抗菌药物使用原则及抗菌药物合理应用的管理制度的医务人员进行考核，每月公布考核结果，并督促其进行抗菌药物合理使用相关知识的学习。

②加强对医务人员多重耐药菌防控知识及抗生素合理应用的教育和培训

③开展医院多重耐药菌高发科室去定植工作，有效遏制多重耐药菌的发生。

[1]董梅,匡铁吉.临床细菌多重耐药机制研究进展及对策[J].解放军医学院学报,2013（2）:101-103.

[2]黄勋,邓子德,倪语星,等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015（1）:1-9.

[3]高琼,黄海辉.艰难梭菌耐药性及耐药机制研究进展[J].遗传,2015（5）:458-464.

[4]耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识2011年更新版[J].中华实验和临床感染病杂志：电子版,2011（3）: 372-384.

[5]郭云龙,赵先进,韩宏艳,等.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药表型分型与耐药基因检测分析研究[J].中国药物与临床, 2012（1）:32-35.

[6]蒯守刚,邵海枫,王卫萍,等.耐碳青酶烯类肠杆菌科细菌的耐药机制研究[J].中华医院感染学杂志,2010（22）:3441-3444.

[7]庞峰,李艳华,贾秀芹,等.耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌的耐药性分析及基因型研究[J].临床检验杂志,2013（4）:307-309.

[8]裴欢欢.2010-2012年某三甲医院多重耐药鲍曼不动杆菌感染的临床特征、危险因素及预后分析[D].合肥：安徽医科大学,2015.

R515

A

1672-5654（2017）05（b）-0195-02

2017-02-16）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.14.195

杜凤霞（1984-），女，内蒙古包头人，硕士，主管检验师，研究方向：微生物监测。