名老中医阶梯治疗腰椎间盘突出症的临床经验总结

刘焱，鲍自立

1.江苏省靖江市中医院骨伤科，江苏靖江 214500；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029

名老中医阶梯治疗腰椎间盘突出症的临床经验总结

刘焱1,2，鲍自立1,2

1.江苏省靖江市中医院骨伤科，江苏靖江 214500；2.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京 210029

该文总结江苏省泰州市中医骨伤科专家，全国基层名中医，南京中医药大学副教授鲍自立主任在治疗腰椎间盘突出症方面的临床经验，对其阶梯治疗方法加以整理，并归纳成文，以对临床工作有所指导。

骨伤科；腰椎间盘突出症；阶梯治疗；临床经验

鲍自立主任医师是江苏省泰州市中医骨伤科专家，全国基层名中医，南京中医药大学副教授，泰州市名中医，江苏省中医学会骨伤专业委员会常委，泰州市中医学会骨伤专业委员会副主任委员。从医30余年来，在基层一线勤于工作，精于医术，德才兼修，在骨与关节损伤、颈肩腰腿疼痛、骨伤疑难杂症等方面有丰富的临床经验和深厚的诊治造诣，擅长采用中西医结合方法及中药辨证论治治疗各种骨折、脱位及伤筋病，屡次获得省市级科技成果奖项，并率先在省内开展微创椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，总结出腰椎间盘突出症的中西医结合阶梯治疗方法，在中医论治时，强调补其不足，损其有余，补先天不足，更注重脾胃为后天之本，临床操作手法娴熟，诊治方药简约精炼，在群众中口碑甚佳。余有幸师从鲍自立主任医师，并成为名中医传承人，学习数载，收获颇丰，一篇文章实不能总结其学术思想和临床经验，在此仅将老师在中西医结合阶梯治疗腰椎间盘突出症方面的临床经验加以整理，并介绍如下。

腰椎间盘突出症是临床上的常见病、多发病，祖国医学中并没有这一病名，可归于“痹病”“腰腿痛”“肾亏”等论述当中[1]。该病主要表现为腰部连及下肢放射痛，病理改变为腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出并压迫到硬脊膜或神经根，引起腰部连及下肢疼痛，严重者出现神经功能障碍。马尾神经损伤者，可出现鞍区感觉及大小便异常，重者可造成截瘫。祖国医学认为该病因风、寒、湿三气淤滞经络，致经络不通，杂合为痹。近年来该病的发病率持续增高，年龄也呈低龄化趋势，对患者的生活和工作造成不良影响。鲍自立主任医师根据该病病情发展的不同阶段，采取不同的治疗方法，依次运用保守治疗、辅助治疗、微创及开放手术治疗、术后中医辩证治疗的方法，总结为腰椎间盘突出症的“阶梯”治疗。

1 保守治疗

1.1 辩证用药

根据中医症候分型，将该病分为血瘀气滞、寒湿痹阻、湿热痹阻、肝肾亏虚4型。①血瘀气滞型患者一般有外伤外伤史，腰腿痛较剧，痛有定处，痛处拒按，腰部活动受限，舌质暗紫，苔薄白，脉沉涩。治以行气活血，祛瘀止痛。方药：当归、延胡索、生地、川芎、丹参、牛膝、薏苡仁、山甲片、枳壳、地鳖虫、全蝎、地龙、炙甘草等。②寒湿痹阻型患者腰部及下肢冷痛重着明显，痛有定处，转侧不利，日轻夜重，遇寒加重，得热痛减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧。治以祛湿散寒，温经通络。方药：熟地黄、杜仲、桂枝、牛膝、党参、当归、白芍、茯苓、细辛、防风、秦艽、独活、桑寄生、蜈蚣等。③湿热痹阻型症见腰腿疼痛，痛处有热感，烦闷不安，小便短赤，大便里急后重，舌质红，苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，通络止痛。方药：黄芩、独活、川芎、白芍、白术、茯苓、秦艽、地龙、防风、羌活、白芷、甘草等。④肝肾亏虚分阴虚阳虚，肾阳虚衰者腰腿痛反复发作，缠绵日久，腰腿发凉，得温则舒，少气懒言，遇劳加重，口淡不渴，毛发干枯，齿龈松脱，舌质淡胖，苔白滑，脉沉弦。治以补肝益肾，通络止痛。方药：附子、桂枝、鹿角胶、山萸肉、杜仲、山药、川断、川芎、牛膝、枸杞子、当归、桑寄生等。肝肾阴虚者腰腿酸痛乏力，劳则加重，卧则痛减，心烦失眠，手足心热，舌质红，少苔，脉细数。方药：龟甲、黄柏、知母、牛膝、锁阳、熟地、白芍、当归、陈皮等[2]。

1.2 督脉经手法治疗

从骨伤名家魏指薪的督脉经手法改良而出，能缓解疼痛，改善腰椎及肌肉功能，调整腰背肌肉的协调性，提高生活质量。具体流程如下：①患者俯卧，两腿伸直放松，术者用两手拇指在脊柱两侧穴位点揉，从第一胸椎向下，经过第3腰椎旁的肾俞穴，臀部居髎穴、环跳穴，下肢委中穴、承山穴，各点揉数次。②侧卧斜扳法：患者侧卧，患侧下肢在上屈髋屈膝，另一侧下肢伸直。术者面向患者，一手置其肩部，另一手肘部置其臀部，双手前后反方向用力缓慢推拉脊柱，逐渐加大幅度，在达到一定极限后加力，使脊柱产生旋转，并发出“咯哒”声。③患者仰卧，术者一手拉住患侧足跟，一手握住患肢膝部，做屈膝动作后将膝关节伸直，连续屈伸数次。④患者双下肢屈膝屈髋，双足并齐，术者扶住双侧膝部和小腿下段并向下按压，使大腿贴近胸腹部，之后将小腿伸直放平。⑤患者俯卧，术者一手伸平贴于脊背，另一手握拳锤击手背，沿督脉经上下移动，叩击数遍。⑥患者俯卧，术者用掌根在脊柱两侧从上向下推至腰骶部，并从肩后沿足太阳膀胱经循行路线一直推至足跟处，左右各数遍。

1.3 腰部中药熏蒸治疗

采用自拟的腰痛病中药熏洗方（桂枝12 g，桑枝15 g，艾叶10 g，苏木15 g，羌活12 g，独活20 g，五加皮15 g，络石藤15 g，海风藤15 g，木瓜15 g，乳香15 g，没药12 g，延胡索12 g，怀牛膝15 g，丝瓜络15 g，皂刺15 g），将中药包放入熏蒸仪中，加清水2 L，浸泡1 h后煮沸，患者卧于熏蒸床，露出治疗部位。调整熏蒸口与患者皮肤的距离，将治疗温度控制在50℃左右，对准治疗部位开始熏蒸。治疗30 min/次，2次/d，2周为1个疗程。熏洗温度可依据病人耐受情况做相应的调整，注意不要被药液或冷凝水烫伤皮肤[3]。

1.4 骨盆牵引

骨盆牵引是通过向相反方向牵拉腰椎，利用牵引力与反作用力使腰椎间隙和椎间孔增大，减轻膨出的椎间盘对脊髓和神经根的压迫，达到治疗腰椎间盘突出症的目的。一般对于早期症状较轻者效果明显，对纤维环破裂，椎间盘突出较大或脱出者，效果较差。可作为早期腰椎间盘突出症的常规治疗方法[4-6]。

1.5 拔罐疗法

拔罐治疗有疏通气血，温通经络，消瘀散滞，祛风除湿等作用，临床上主要采用拔罐中的走罐法，该方法对松解软组织粘连、调节肌肉平衡、改善局部微循环较单纯拔罐效果更好。

1.6 小针刀治疗

小针刀针刺时的针感较强，对组织剥离较为彻底，疏通经络的作用亦较强。可充分剥离粘连组织和瘢痕，松解腰椎周围肌肉韧带，减压疏通小关节滑囊，改善病变部位的血供，促进局部致痛物质的转运，消除局部无菌性炎症反应。操作时患者俯卧，腹下垫薄枕，在病变部位相应位点做好标记，常规消毒铺巾，在后正中线旁开1.5寸膀胱经上定点，或者取神经根出椎间孔位点，或取腰臀部压痛点，或沿坐骨神经走行位置的痛点，操作时针刀尽量垂直于皮肤或略有倾斜，刀口线的方向与脊柱纵轴平行，快速刺入，直达病灶，根据不同情况，对椎间韧带、横突间韧带、关节突关节、局部粘连组织、疤痕及无菌性炎症病灶进行松解，出针按压止血，敷贴覆盖，卧床休息。治疗周期为1周/次，3次1个疗程。操作过程中要与患者保持交流沟通，术前充分准备，尽量避免误伤血管及神经。

1.7 导引疗法

该方法可防止肌肉萎缩，改善腰背部的柔韧性、平衡性，调整局部肌肉的张力，具体如下：①和腰导引法：患者直立，两足分开与肩同宽。双手撑腰，腰部做顺时针转动，而后按逆时针方向转动。活动时肢体放松，平稳呼吸，幅度由小变大。每次左右各转动20次，锻炼2次/d。②转腰导引法：患者站立，双手撑腰，双足分开与肩同宽。两下肢保持不动，头部及躯干左右旋转，幅度以双眼看到对侧足跟为宜。左右交替转动20次，锻炼2次/d。③挤压导引法：患者站立，两足分开与肩等宽，双臂下垂并握拳。两腿缓慢下蹲，两臂逐渐抬起，与肩齐平。保持此姿势待自然呼吸3次后徐徐站立，同时缓缓放下双臂。锻炼20组/次，2次/d。④骨盆导引法：患者取侧卧位，患侧在上，锻炼时患肢尽量向上抬起，到极限后缓慢放下。如两侧肢体均有症状，可交替锻炼。锻炼20组/次，2次/d。⑤撑弓导引法：患者仰卧，双膝屈曲，足膝部并拢撑于床面，两肘向后亦置于床面，双手握拳，以两足及两肘作为支撑点，向上挺起腰腹，使胸部及臀部抬离创面，到达一定高度不能再向上时，再缓慢恢复到初始动作。躯体起落以呼吸2次为宜。锻炼20组/次，2次/d。锻炼时根据各人耐受情况，因人而异，动作由缓而快，循序渐进，按时完成，不可过劳。

1.8 中医定向透药疗法

该治疗方法为将浸泡过药液的垫片置于患处，垫片上覆盖以导电贴片，通过电流产生中低频的电场，将垫片中的药物离子向病灶推动，使中药成分透入皮肤黏膜，靶向的作用于病灶。较一般中药外敷外贴效力更强，透皮性更好，效果更显著。

1.9 雷火灸疗法

具有温经通络，活血化瘀消肿，祛风除湿的作用，灸疗部位为腰椎、腰骶部及臀部穴位。操作方法：取1支雷火灸条将其点燃，使灸条顶端保持红火，装在灸盒里，协助患者取俯卧位，用纱布擦拭灸疗部位皮肤，将灸盒放在施灸部位固定好，然后用毛巾盖好，毛巾厚度适宜，不宜过厚。灸1次/d。15~20min/次，10 d为1个疗程，治疗2个疗程，疗程之间休息3 d。

2 西医辅助治疗

2.1 椎间孔、骶管注射

将少量利多卡因和倍他米松混合液直接注射至椎间孔或骶管，使病变部位药物浓度增高，以减轻局部炎症和组织水肿、阻断疼痛刺激、抑制免疫反应，达到减轻和消除神经根刺激症状的作用[2]。

2.2 痛点封闭疗法

该方法适用于腰部有明确局限性压痛点的腰椎间盘突出症患者，常使用少量利多卡因和倍他米松注射液混合，对痛点进行局部封闭注射治疗。

3 手术治疗

3.1 手术指征

①出现腰椎间盘突出症状时间在半年以上，经正规的保守治疗没有效果，或者保守治疗效果欠佳，症状反复发作者；②腰椎间盘突出症初次发作，下肢疼痛麻木症状较剧烈，严重影响生活起居及睡眠，甚至被迫处于屈膝侧卧体位者；③出现某一节段神经或马尾神经受压迫致肢体麻痹者；④患者病史较长，迁延不愈，影响工作和生活，希望提高生活质量者；⑤病史症状虽不典型，但经CT或MRT等影像学检查，证实椎间盘突出或脱出，并对神经根或硬膜囊有明显压迫者；⑥椎间盘突出伴有腰椎管狭窄，出现间歇性跛行者。

3.2 手术方法

①微创手术，如经皮脊柱内窥镜下髓核摘除术[7-8]、低温等离子射频消融髓核成形术等方式。②开放手术，如椎板开窗髓核摘除术[9]、椎管减压椎弓根螺钉内固定术等。

4 术后中医辨证治疗

4.1 功能锻炼

腰椎间盘突出症患者腰背肌的锻炼主要为后伸脊柱的锻炼，包括仰卧位进行的拱桥式、三点支撑式、五点支撑式及俯卧位进行的头胸后伸法、飞燕点水式等方法。术后第一天起，开始适度锻炼，逐渐加大运动强度。

4.2 中药治疗

腰椎盘突出术后残留症状者，气血不足，气不布津，瘀湿互结，络脉不通，治宜益气温经，通络利水。予口服中药五物五苓汤[8-10]（黄芪30 g，桂枝10 g，当归10 g，桃仁10 g，川芎10 g，红花10 g，茯苓20 g，猪苓15 g，阿胶烊化10 g，浮石包10 g，玄胡索15 g，赤芍10 g，白芍15 g，独活10 g，甘草5 g等）辩证加减。

腰椎间盘突出症的手术适应证严格，手术治疗并非首选。多数患者经正规保守治疗，症状能明显改善。对于有手术指征的患者，在保守治疗后主要症状可有一定缓解，但常遗留部分症状，对于有明确手术适应证的患者，不宜拖延，应尽快接受手术治疗，越早解除压迫，效果越好，犹豫不决、拖延日久常会造成术后效果不佳，甚至永久性的丧失神经功能。鲍自立主任医师通过30余年的临床检验，总结归纳了以上阶梯治疗腰椎间盘突出症的方法，通过临床实践检验，并在实践中不断修正优化，在临床上获得了良好的效果，优良率在95%以上。

[1]刘悦,蔡高宁.针灸配合牵引治疗腰椎间盘突出症的临床体会[J].上海针灸杂志,2011,33(1):21-22.

[2]朱金华,鲍自立,徐涛.督脉经手法结合骶管注射治疗退变性腰椎管狭窄症临床研究[J].杏林中医药,2009,29(10): 867-869.

[3]刘汝霞.中药熏药配合牵引治疗腰椎间盘突出症疗效观察与舒适护理[J].基层医学论坛,2012,16(21):2852-2853.

[4]贾小祥,徐彬,徐涛,等.四联疗法治疗腰椎间盘突出症28例[J].内蒙古中医药,2016,1(1):5-6.

[5]孙继才.骨盆牵引结合推拿治疗腰椎间盘突出症105例[J].南京中医学院学报,1994,10(3):43.

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[8]孙宣,鲍自立,倪建平,等.中药结合内窥镜技术治疗下腰段腰椎间盘突出症[J].中国中医骨伤科杂志,2015,23(9):43-45.

[9]鲍自立,朱金华,周国柱,等.腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术后残留症原因分析及中西医防治对策[J].光明中医, 2012,27(10):2024-2025.

[10]鲍自立,朱金华,周国柱,等.五物五苓汤加减治疗腰椎间盘突出症术后残留症疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志, 2011,19(10):60-61.

ClinicalExperience Summary and Inheritanceof TraditionalChineseM edicine Treatment of Lumbar Intervertebral Disc Protrusion

LIU Yan1,2,BAO Zi-li1,2
1.Department of Traumatology and Orthopedics,Jingjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jingjiang,Jiangsu Province,214500 China;2.First Clinical Medical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing,Jiangsu Province,210029 China

This article summarizes the clinical experience of Professor Bao Zili,an associate professor of traditional Chinesemedicine and a professor of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine in the treatment of lumbar disc herniation,and classifies the ladder treatmentmethod and summarizes the Guidance on clinicalwork.

Department of traumatology and orthopedics;Lumbar disc herniation;Escalation therapy;Clinical experiment

R274

A

1672-5654（2017）05（b）-0187-03

2017-02-16）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.14.187

刘焱（1983-），男，江苏靖江人，硕士，主治中医师，主要从事骨伤科脊柱相关疾病的诊治工作。