糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床和超声特征

刘小铭，丁炎，朱巧英，吴鹏西，赵维群

(1.无锡市第三人民医院 超声科，江苏 无锡 214041； 2.南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科，江苏 无锡 214023)



·论 著·

糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床和超声特征

刘小铭1，丁炎2，朱巧英2，吴鹏西2，赵维群1

(1.无锡市第三人民医院 超声科，江苏 无锡 214041； 2.南京医科大学附属无锡人民医院超声医学科，江苏 无锡 214023)

目的:比较糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯杆菌肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的临床和超声特征。方法:146例糖尿病肺炎克雷伯杆菌肝脓肿(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA- DM)患者根据糖化血红蛋白(HbA1c)浓度分为3组(控制好，HbA1c≤7%；控制良好，7%9%)。分别比较3组的一般情况、临床特点、超声特征及并发症情况。结果:与血糖控制好和良好的患者相比，血糖控制差的患者发病年龄低、住院时间更长(均P<0.05)；更易合并高脂血症、慢性肾功能不全等基础疾病；并发症及需积极抢救的临床危象多见，转移性感染多发(均P<0.05)。KPLA- DM可呈特征性的“片状、团块状增强回声”超声图像，血糖控制差的病人胆道系统积气、肝静脉血栓形成发生率较其他两组明显增高(均P<0.001)。结论:KPLA- DM超声图像具有特征性的“脓腔积气征”。超声观察到的胆道系统积气及肝静脉血栓形成与KPLA- DM患者血糖控制差相关，提示可能存在转移性感染等并发症。

糖尿病； 糖化血红蛋白； 肺炎克雷伯杆菌肝脓肿； 超声

近年来，研究报道[1- 4]充分证实了肺炎克雷伯杆菌成为细菌性肝脓肿优势致病菌，糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者为肝脓肿的高发人群。国内外已明确了糖化血红蛋白(HbA1c)水平与DM并发症之间的关系[5- 7]。本研究拟通过对不同HbA1c控制水平的糖尿病肺炎克雷伯杆菌肝脓肿(diabetes mellitus of Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA- DM)患者的基础疾病、临床表现、超声特征及并发症进行回顾性分析研究，比较DM患者不同血糖控制水平下肺炎克雷伯杆菌肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liver abscesses，KPLA)的临床和超声特征，以期对诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2008年1月至2015年9月无锡市第三人民医院、无锡市人民医院共收治289例细菌性肝脓肿患者，均有完整临床资料。经超声引导下穿刺抽取脓液培养证实为KPLA 190例(64.74%)，其中KPLA- DM患者146例。

1.2 方法

收集KPLA- DM患者基本信息(年龄、性别、住院时间等)、症状和体征(发热、腹痛等)、穿刺引流术前超声检查结果、并发症及转移感染情况。将KPLA- DM患者根据HbA1c指标分成3组[7- 8]：控制好，HbA1c≤7%，31例；控制良好，7%9%，63例。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q检验；计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组一般资料的比较

3组间性别构成、发热天数差异无统计学意义(P>0.05)，在平均年龄(P=0.045)、住院天数(P=0.008)、HbA1c水平(P=0.009)方面3组差异具有统计学意义，HbA1c控制差组较另外两组平均发病年龄低，且住院天数长。见表1。

表1 不同HbA1c水平组的KPLA- DM一般情况比较

Tab 1 Comparison of KPLA- DM in different HbA1c level groups

组 别男性/例平均年龄/岁HbA1c水平/%发热天数住院天数HbA1c控制好组14(45.16)66.31±11.525.90±0.2113.52±3.2417.63±4.97HbA1c控制良好组25(48.08)63.44±11.438.23±0.5214.85±4.6020.84±8.61HbA1c控制差组45(71.43)59.14±13.8811.26±2.4214.64±5.6923.16±7.67P值0.0520.0450.0090.0290.008

注：括号内为百分率

2.2 基础疾病

KPLA- DM的基础疾病第1位是高血压病，其次为高脂血症、胆道疾病及腹部手术史。3组间在合并高脂血症(P=0.003)、慢性肾功能不全(P=0.006)方面差异有统计学意义，即HbA1c控制差组较其他两组更易合并高脂血症、慢性肾功能不全。见表2。

表2 不同HbA1c水平组的KPLA- DM基础疾病情况 例

Tab 2 KPLA- DM based disease status in different HbA1c level groups cases

注：胆道疾病包括胆囊炎、胆囊结石、胆道囊状扩张等；腹部手术史为近半年内腹部手术史，包括ERCP、介入治疗等

括号内为百分率

2.3 症状和体征

3组患者常见的症状和体征有发热、寒颤，其他症状和体征出现率均低于50%，见表3。

表3 不同HbA1c水平组的KPLA- DM症状和体征 例

Tab 3 KPLA- DM symptoms and signs in different HbA1c level groups cases

注：神智改变包括嗜睡、昏睡、昏迷等

括号内为百分率

2.4 超声表现特征

KPLA- DM超声表现：病灶边缘不清晰，形态不规则，周围无明显低回声晕环，内部混合回声为主，呈“蜂窝样”改变，病灶可呈特征性的“片状、团块状增强回声”(56.16%，82/146)(图1)，随着时间推移病灶逐渐出现液性暗区，胆道系统可见“条索”高回声后方伴彗星尾征，沿胆管分布于病灶周围(47.26%，69/146)(图2)，超声还可观察肝静脉血栓形成(28.77%，42/146)(图3)。不同HbA1c水平的3组病灶均以单发为主，多见于肝右叶，在病灶大小方面差异无统计学意义。超声表现中3组病灶内脓腔积气出现概率差异无统计学意义(P=0.719)。HbA1c控制差组较其他两组更易见胆道系统积气、肝静脉血栓形成的超声特征(均P<0.05)，见表4。

2.5 并发症

胸腔积液、腹腔积液、脓毒血症是KPLA- DM最常见的并发症。与HbA1c控制好及良好的两组相比，HbA1c控制差组更易合并脓毒血症、糖尿病酮症酸中毒(DKA)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及急性呼吸衰竭等需积极抢救的临床危象，差异有统计学意义。见表5。

图1 KPLA- DM病灶脓腔内积气

Fig 1 Focal abscess cavity of KPLA- DM

图2 KPLA- DM肝内胆管系统积气

Fig 2 Intrahepatic bile duct system of KPLA- DM

图3 KPLA- DM肝静脉血栓形成

Fig 3 Hepatic venous thrombosis of KPLA- DM

表4 不同HbA1c水平组的KPLA- DM超声表现 例

Tab 4 KPLA- DM ultrasound performance of different HbA1c level groups cases

注：括号内为百分率

表5 不同HbA1c水平组的KPLA- DM并发症情况 例

Tab 5 KPLA- DM complications in different HbA1c level groups cases

注：括号内为百分率

2.6 转移性感染

超声发现肝静脉血栓形成患者37例，有29例(29/37，78.38%)发生转移性感染，占发生转移性脓肿患者55.77%(29/52)。发生转移性感染常见的有肾脓肿、膈下脓肿、心包积液及腹腔脓肿，也有少见部位，如眼眶部、肺部及皮肤软组织。见表6。

表6 不同HbA1c水平组的KPLA- DM发生转移性脓肿情况 例

Tab 6 KPLA- DM metastatic abscess in different HbA1c level groups cases

注：括号内为百分率

2.7 治疗方案及结局

患者入院后采用超声引导定位下肝脓肿穿刺引流，若脓液不多，穿刺过程中将其完全抽取，脓液多则摆放引流管持续引流。所用抗生素包括二代或三代头孢，外加甲硝唑或奥硝唑联合氟喹诺酮类为主的抗感染治疗。本研究中，HbA1c控制不良组中有1例因病情危重死亡。

3 讨 论

肺炎克雷伯杆菌属于革兰阴性杆菌，目前多项研究证实其已经取代了大肠埃希菌成为细菌性肝脓肿的主要致病菌[1- 2]。DM患者为肝脓肿的高发人群[5]。DM患者易合并KPLA，学者认为这可能与DM患者血管内膜异常使其成为肺炎克雷伯杆菌血源性播散的易患因素有关[9]。肺炎克雷伯杆菌经过胆道、门静脉、肝动脉和开放性损伤的伤口直接进入肝脏。肝脏由于其血运丰富且具有单核- 巨噬细胞系统的强大吞噬作用，故肝脏原发性肺炎克雷伯杆菌化脓性感染不易发生，KPLA多为因基础性疾病继发感染引起。本研究中，有胆道疾病及腹部手术史的患者101例(69.2%)，与文献报道[3- 4]相符。

HbA1c是葡萄糖与血红蛋白游离氨基之间非酶促糖化作用的产物，大量临床研究证实HbA1c可作为DM患者长期血糖控制的指标，其与DM并发症的发生和发展有密切联系[5- 7]。在DM和心血管疾病行动(ADVANCE)研究中，对DM强化治疗组平均HbA1c下降到7%，标准治疗组下降到9%。因此,本研究根据HbA1c浓度分为控制好(HbA1c≤7%)、控制良好(7%9%)3组。本研究中，HbA1c控制差组较另外两组平均发病年龄低且住院天数长，更易合并高脂血症、慢性肾功能不全，并发症更多见。

既往的报道只是笼统地认为DM是KPLA的致病及预后不良的因素。当DM患者发生KPLA时，必然存在一个应激性血糖升高，且常规血糖测定只代表瞬间血糖，而HbA1c水平代表测定前8～12周的平均血糖水平，能弥补常规血糖测定的不足。最新有项研究评估了不同的HbA1c水平患者KPLA- DM的临床特点，得出结论认为血糖控制不良而非入院时高血糖水平与KPLA- DM的不良预后相关[10]。但此项研究并未系统评估这些患者的超声等影像学特征。KPLA- DM超声表现为片状、团块状增强回声，胆道系统呈“条索”高回声后方伴彗星尾征沿胆管分布于病灶周围，经CT检查证实认为此为病灶内气体及胆道内积气造成的特征性超声图像，其他类型的细菌性肝脓肿文献未报道类似征象。这是与克雷伯杆菌的生物学特征有关：克雷伯杆菌是兼性厌氧的产气杆菌，可酵解肝糖元产生气体，这种现象在DM患者中发生率尤其高[11- 12]。本研究中HbA1c控制差组较另外两组更易发生胆管内积气及肝静脉血栓形成。另外，还发现78.4%的肝静脉血栓形成的患者发生了转移性脓肿，转移性脓肿中有55.8%的患者有肝静脉血栓形成的影像学证据，肝静脉血栓形成在HbA1c控制差组更常见。据此笔者认为，这一超声特征是预测潜在的转移性感染最早的迹象。这与国外既往研究的结论[11- 12]相符：某些影像学证据会有助于临床治疗方案的制定，当发现特定影像学特征时必须提高警惕，应进行适当的血糖控制、脓肿引流、营养支持及抗生素的调整，以避免并发症。有研究[13]报道如果在72 h内准确预测及识别KPLA的转移性感染的风险，有75%的转移性感染是可以避免的。本研究还发现KPLA可致HbA1c水平控制差的DM患者发生心包、肾脏、脑部、肺部感染，甚至有文献[14- 18]报道可致脑部及前列腺的转移性感染，这提示在诊治过程中不能低估其他部位转移性感染的发生，胸部CT、头颅MRI、泌尿系统超声及超声心动图都是有必要检查的[19- 20]。

KPLA- DM超声图像具有特征性的“脓腔积气征”。超声观察到肝内胆道系统积气、肝静脉血栓形成与KPLA- DM患者血糖控制不佳及转移性脓肿并发症相关，早期发现这些影响预后的影像学征象在治疗过程中起重要作用。

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Clinic and ultrasound features of Klebsiella pneumoniae liver abscess in diabetes mellitus patients with different levels of HbA1c

LIU Xiao- ming1，DING Yan2，ZHU Qiao- ying2，WU Peng- xi2，ZHAO Wei- qun1

(1.DepartmentofMedicalUltrasound，Wuxi3thPeople’sHospital，Wuxi214041，China; 2.DepartmentofMedicalUltrasound，WuxiPeople’sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Wuxi214023，China)

Objective： To analyze the clinic and imaging features of Klebsiella pneumoniae liver abscess(KPLA)in diabetes mellitus(DM)patients with different levels of HbA1c. Methods: One hundred and forty- six diabetes patients with KPLA were divided into three groups on the basis of their levels of HbA1c： complete glycemic controlled group(HbA1c≤7%)， good glycemic controlled group(7%9%). Compared the patients’ characteristics， clinic features， imaging features and complications among each group. Results: Compared with patients in groups of complete and good glycemic controlled， patients in bad glycemic controlled group tended to have younger age at onset， longer hospital stay and more experience complications such as hyperlipoidemia， chronic renal failure， life- threatening clinical crisis， and higher infection rate(bothP<0.05). KPLA- DM could be characterized by “patchy， mass like enhancement echo” ultrasound image. Patients in bad glycemic controlled group also had high risk of biliary pneumatosis， hepatic venous thrombosis and gas- forming pyogenic liver abscess(bothP<0.05). Conclusion: The ultrasound image of KPLA has characterized as “abscess cavity gas sign”. The complications of hepatic venous thrombosis， gas- forming and infection in diabetes patients with KPLA- DM observed by ultrasound are associated with glycemic uncontrolled， which suggests that there may be other complications such as metastatic infection．

diabetes mellitus; HbA1c; Klebsiella pneumoniae liver abscesses； ultrasound

2016- 04- 20

2016- 09- 21

刘小铭(1973-)，女，江苏无锡人，副主任医师。E- mail：534947115@qq.com

丁炎 E- mail:157817553@qq.com

刘小铭，丁炎，朱巧英，等.糖尿病患者不同HbA1c控制水平的肺炎克雷伯杆菌肝脓肿的临床和超声特征[J].东南大学学报:医学版，2016，35(6)：973- 978.

R575.4

A

1671- 6264(2016)06- 0973- 06

10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.06.030