胆石症200例手术治疗体会

徐浩 蒋林哲 钟秀宏

132001吉林省吉林市人民医院普通外科1

132000吉林省吉林市医药学院病理教研室2

胆石症200例手术治疗体会

徐浩1蒋林哲1钟秀宏2

132001吉林省吉林市人民医院普通外科1

132000吉林省吉林市医药学院病理教研室2

目的：探讨胆石症患者临床特点及手术治疗效果。方法：收治胆石症患者200例，分析其临床特点及手术治疗效果。结果：191例胆石症临床治愈，未发生胆瘘和腹腔严重感染及明显后遗症。结论：胆石症手术是一种变异性较大而又较为复杂的腹腔手术之一，即使是术前诊断明确也应考虑到术中异常情况，以提高手术成功率。

胆石症；诊断；手术

胆石症是一种常见的胆道疾病[1]，发生于胆管、胆囊等胆道系统内，成人发病率1.7%～9%，好发于中老年人群，女性发病率稍高于男性[2]。胆石症的发生原因较为复杂，与患者饮食习惯、遗传、种族等因素关系密切[3]，治疗方式包括药物等非手术治疗及手术治疗，其中手术治疗疗效肯定，是临床最常用治疗方法。本研究对我院普外科近5年来诊治的200例胆石症患者临床特点及手术治疗效果进行回顾性分析，现将临床体会报告如下。

资料与方法

本组200例胆石症患者中，男64例，女136例，年龄17～80岁，平均43.6岁。195例经B超诊断，5例经胆道造影确诊。单纯性胆囊结石84例，胆囊炎胆囊结石91例，其中萎缩性胆囊炎21例，梗阻、化脓、坏疽14例，穿孔1例。单纯性胆总管结石5例，胆总管结石梗阻或化脓6例，化脓性胆管炎并发休克2例，胆囊+胆总管结石6例，胆总管+肝内肝管结石3例，胆囊+胆总管+肝内胆管结石3例。

治疗方法：①胆囊切除：顺行和逆行两种方法结合，一般先分离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，并保留此牵引线，再从胆囊底部锐性和钝性结合分离，将胆囊从胆囊床剥离，与原结扎线会师，确认无损伤时，结扎，切除胆囊，缝合胆囊床时将胆囊管和胆囊动脉残端包埋结扎，一般不放引流。胆囊化脓坏疽穿孔或术中胆汁外溢，用生理盐水和0.2%甲硝唑溶液冲洗，并在腹腔内放入0.2%甲硝唑液150～200 mL。必要时可放烟卷或乳胶管引流。②胆总管探查：一般按常规操作，即穿刺抽吸胆汁，确定胆总管，拟切口两侧各缝一牵引线，中间切剪开，吸出胆汁，取完结石，若有泥沙和碎石样结石阻塞或黏附管壁，用胆石匙刮出，用探杆检查十二指肠乳头和左右肝管通畅后，用导尿管冲洗，安放了T型管，两侧缝合严密，加压冲水无渗出，以T型管从切口垂直引出有利残石取出。③特殊处理：11例胆囊结石分别因梗阻、化脓、坏疽、穿孔，在剥离胆囊时，胆囊或胆囊管溃烂、坏死、脱落。用刮匙刮出胆囊床黏膜，用导尿管探入胆囊管内，以大圆针7号线连同胆囊管周围组织环绕缝合一针，确认胆囊管在其内时抽出导尿管，结扎，于外部少量缝扎，以网膜覆盖。1例胆囊结石因术中粘连，沿充满结石的黄绿色胆囊底部向下分离至相当于胆囊颈狭窄处切除，后在肝门右上方分离出约1 cm×5 cm大小的灰白色萎缩小胆囊，内有3枚较小的结石，原切除的是胆总管胆囊性膨大如胆囊状处，行胆总管吻合。1例B超诊断为胆囊内巨大结石，术中因粘连，故先切开，取出约3 cm× 4 cm的椭圆形结石，沿胆囊管探入胆门才发现是胆总管上段，查结石以下的胆总管已萎缩机化为约0.5 mm口径的淡黄色筋膜样管道。行下端结扎，下端与空肠Y型吻合，终于分离出胆囊。2例术中见胆囊癌，其中1例行癌肿及周围肝组织不规则切除。1例查肝转移，行胆囊癌肿切除+肝动脉置入化疗泵，2例胆囊+胆总管结石，胆总管周围有数支异常扩张静脉与胆总管紧密粘连。其中1例每用针管抽吸胆汁时均见血，先误认为胆道出血，后沿胆囊残端剥离出胆总管。3例胆总管+肝内胆管结石和3例胆囊+胆总管+肝内胆管结石。除胆囊切除+胆总管探查外，2例加左肝叶切除，2例加肝脏重点处切开取石，1例胆囊+胆总管结石梗阻，术中探查见并发胰头癌压迫并浸润胆总管下段。切开胆囊底和胆总管取石，胆囊底与十二指肠吻合。

结果

191例胆石症临床治愈，未发生胆瘘和腹腔严重感染及明显后遗症。其中4例切口中轻度感染或液化，经换药愈合。胆肠吻合术后经常上腹痛、纳差1例。化脓性胆管炎并发休克1例，术后全身衰竭而死亡。3例胆囊癌中，术中见肝转移1例，胆石症伴有胰头癌1例。术后均化疗3例，随访，3例分别于术后3、7、12个月死亡。5例伴有肝内胆管结石术后，术后肝内仍有部分结石。1例胆囊切除+胆总管探查术后2个月，经T型管对胆总管造影，又发现结石梗阻，经省级医院以胆道镜取出结石。

讨论

胆石症手术是一种变异性较大而又较为复杂的腹腔手术之一，即使是术前诊断明确也应考虑到术中的异常情况。有无黄疸及黄疸性质对胆石症的诊断较为重要。但是有的胆总管大量结石或梗阻术前无黄疸史，也有阻塞性黄疸或进行性黄疸术中发现是胆囊结石压迫胆总管所致，特别是壶腹部结石，B超诊断胆石症目前较常用，但也不能完全依靠B超，本组对4例胆囊与胆总管结石的判断相颠倒。3例并发胆囊癌或胰头癌，其中肿瘤被漏诊。曾有1例化脓性胆囊炎胆结石术前经物理检查和B超辅助检查均被误诊为阑尾脓肿。对术中粘连、解剖不清，应特别注意，不可盲目锐性分离或切除。因有的胆囊萎缩，小如西瓜子，有的胆总管周围有异常扩张血管，若损伤可出现大出血，难制止，可沿胆囊底分离出胆囊，沿胆囊管残端剥离出胆总管。在行肝脏病灶手术时，用橡皮管在肝门间歇性阻断，减少术中出血，增加术野清晰度。术前B超定位或体表投影，切口更接近病灶，切口较小，损伤也更小。缝合胆囊床时，包埋胆囊管和胆囊动脉残端，可防止术后胆瘘和出血，减少粘连机会。T型管垂直引出有利于术后胆道取出残留结石。用甲硝唑溶液冲洗并部分放入腹腔内，能明显减少术后腹腔感染。

[1]李涛,鲁建国.胆囊结石手术切除方式研究进展[J].人民军医,2013,56(1):97-99.

[2]刘颂军.240例胆石症临床特点和手术治疗分析[J].白求恩医学杂志,2014,12(6):599-600.

[3]徐永波.胆囊结石成因的研究进展[J].实用医药杂志,2008,25(4):491-493.

Surgical treatment of cholelithiasis in 200 cases

Xu Hao1,Jiang Linzhe1,Zhong Xiuhong2
Department General Surgery,the People's Hospital of Jilin City,Jilin Province 1320011
Pathological Staff Room of Jilin Medical College,Jilin Province 1320002

Objective:To investigate the clinical features and surgical treatment of cholelithiasis.Methods:200 patients with cholelithiasis were selected.We analyzed the clinical features and the effect of surgical treatment of them.Results:191 cases of cholelithiasis were cured.There were no serious complications such as bile fistula and abdominal infection.Conclusion: Cholelithiasis surgery is one of the most complex and complicated abdominal surgery.Even if the preoperative diagnosis is clear, we should take into account the abnormal circumstances in order to improve the success rate of the operation.

Cholelithiasis;Diagnosis;Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.41