抽动障碍研究进展

毛莹莹

100020首都儿科研究所附属儿童医院神经内科

抽动障碍研究进展

毛莹莹

100020首都儿科研究所附属儿童医院神经内科

抽动障碍是以运动性或发生性抽动为主要表现，以4～12岁最为多见，男孩多于女孩。本文主要对抽动障碍研究现状及进展进行综述，包括临床表现、病因学说、症状评估及诊断、治疗方法等。抽动障碍的预后相对良好。

抽动障碍；研究进展；临床表现

抽动障碍，即抽动症，为儿童及青少年常见的神经精神疾病，由Itard于1825年首先描述，以运动性或发生性抽动为主要表现；根据临床症状和病程长短的不同，可分为短暂性抽动障碍、慢性抽动障碍和Tourette综合征(TS)3种类型。TS，又称抽动秽语综合征，是抽动障碍中病情相对较重的一型。Fernando总结了85例关于TS患儿的报道[1]，其发病以4～12岁患儿最为多见，14～16岁患者仍有发作，男孩多于女孩，18岁以下儿童的发病率，男孩0.93‰，女孩0.1‰。而在成人中，男性0.077‰，女性0.022‰，约为儿童的 1/10[2]。而后，Shapiro等研究显示TS在普通人群中的发病率0.7‰[3]。近年来，TS发病率表现出增长的趋势，长时间的抽动发作对患儿的生活及学习产生不利的影响，如延续至成年，对就业等社会行为产生严重的影响。本文主要针对近年来TS研究现状及进展综述如下。

临床表现

抽动障碍分为运动性抽动和发声性抽动，常见的运动性抽动包括眨眼、眼球转动、挤眉、皱额、面部表情的扭曲、张口伸舌、摇头、点头、仰头、伸脖、耸肩、挺腹、扭腰、甩手等，重者可呈多样姿态或怪样丑态，如冲动性触摸人或物，刺激动作，跺脚，似触电样全身耸动，走路回旋，转动腰臀，蹲下跪地或反复出现一系列连续无意义的动作；而发声性抽动则是因为累及呼吸肌、咽喉肌、口腔肌等所产生声音，多表现为清嗓、干咳、哼声、吠叫声、吸鼻、咂舌声、深吸气等，也可表现复杂性发声，如重复言语或说无意义的语言，无聊的语调，极少数的儿童出现秽语，并可重复刻板地出现同一秽语。运动抽动多发于4～6岁儿童，逐渐出现发声性抽动，而严重的抽动可于7～15岁后逐渐减轻，约有1/3患儿在青春后期症状完全消失，不足1/2患儿仍有轻度抽动症状，仅有少部分(约5%)患儿症状无减轻，甚至加重；大部分的抽动症患儿可合并有多动、强迫症、睡眠障碍、情绪障碍及其他心理行为异常，给临床治疗带来一定的难度。

病因学说

危险因素：TS自发现至今已有三百多年的历史，但其发病机制目前仍未能明确[4]，但有研究表明有许多因素参与TS发病包括围产期脑损伤、孕期吸烟等已被证实为TS发病的危险因素[5，6]。另外，遗传因素在抽动症发病因素中也占有重要作用。有调查显示，TS患者的家族成员中，抽动障碍的发生率为40%～50%[7]，临床研究发现TS具有明显的家族聚集性[8]；而在双生子中发病一致率在单卵双生子中显著高于双卵双生子[9]；同时，社会心理精神因素也不能被忽视，TS患者通常遭受较常人更大的心理压力，而长期精神压力过大，也可加重抽动症状。

神经递质失衡：多项研究表明，中枢神经递质失衡在TS的发病机制中起重要作用。其中主要与多巴胺、5-经色胺和去甲肾上腺素等单胺类神经递质异常有关，尤以多巴胺和TS的关系最为密切。

感染因素：早在18世纪就有研究者提出，抽动症状的出现可能与感染有关[10]，到20世纪七八十年代，有学者报道曾发现少数链球菌感染后出现的TS[11]。舞蹈病与TS临床表现多有相似，而引起舞蹈病的风湿热，主要是A组链球菌感染所致，因此研究者怀疑二者在发病机制方面可能存在着相似之处[12]。随后，Swedo等对50例TS患儿进行了分析[13]：有45例已证实存在明确的链球菌感染，60例次则是以咽峡炎或上呼吸道感染为诱因，6例存在确切的链球菌接触史，并于1998年首次提出包含TS在内的链球菌感染相关的儿童自身免疫性神经精神障碍(PANDAS)的概念，并提出了相应的诊断标准。

症状评估及诊断

对于抽动障碍病情严重程度的判定不仅对要对症状做出评估，还要评估围产期情况，病程及病情进展情况，临床常用的评定量表包括耶鲁综合抽动严重程度量表(YGTSS)、Hopkins抽动量表(HMVTS)、综合抽动评定量表(GTRS)、TS问卷调查表(TSQ)、TS严重程度量表(TSSS)、TS综合量表(TSGS)、TS联合评定量表(TSURS)等。

本病目前尚无特异性诊断方法，其诊断主要依据临床表现，排除其他器质性病变；目前是基于精神疾病的诊断标准，《美国精神疾病诊断与统计手册》第4版及《中国精神障碍与诊断标准》第3版均有针对慢性抽动障碍的诊断标准。

对于症状迁延不愈的患儿，临床上须排除风湿性舞蹈病、肝豆状核变性、癫痫肌阵挛发作、药物性不自主抽动及其他锥体外系疾病。

治疗

心理行为治疗：对于TS患儿，让他们能更好地生活、学习、成长，最大限度地发挥他们的社会功能，比抑制他们的抽动症状更为重要，所以，对于症状轻微的患儿，可不使用药物治疗，只需进行心理调适及指导即可，让患儿及家长了解TS的自然过程有利于缓解其内心压力，对患儿多安慰、鼓励，改善不良情绪，而且要鼓励患儿参加体育锻炼，学习特殊才能，并保持良好的睡眠；而行为治疗对TS治疗也是有效的。

药物治疗：国内目前应用较广的主要是多巴胺受体拮抗剂和α2-肾上腺受体激动剂。①多巴胺受体拮抗剂：主要包括氟哌啶醇及泰比利；氟哌啶醇是国内中、重度TS首选的药物，可有效对抗抽动，但对于合并ADHD及OCD等的疗效则不明显，且易出现药源性锥体外系反应，故需同时合用抗胆碱能药物。而泰比利则可以选择性阻滞多巴胺受体，其不良反应明显低于氟哌啶醇，无明显的锥体外系反应。故在欧洲许多国家，泰比利则被作为一线用药，而氟哌啶醇则作为二线用药[14]。②α2-肾上腺受体激动剂：主要用药为可乐定[15，16]，其刺激突触前α2-肾上腺受体以降低中枢产生去甲肾上腺素，以抑制外周交感神经，对于TS患者合并ADHD具有良好的疗效[17]。2010年9月，美国FDA批准盐酸可乐定0.1 mg和0.2 mg缓释片(Kapvay)单用或联合兴奋剂用于治疗6～17岁的ADHD患儿。该产品是唯一一个治疗ADHD的兴奋剂辅助药品，其不良反应主要为血压降低及镇静。③其他药物：托吡酯是一种具有多种作用机制的抗癫痫药物，近年来在多发性抽动患者治疗上显示出一定的疗效。有临床研究表明[18]，托吡酯与泰比利治疗TS疗效相近，但不良反应较泰比利明显减少，同时可有效减轻合并症状。对于托吡酯长期服药影响患儿记忆功能，治疗停药标准及停药后有无反跳现象等问题，仍有待于大规模临床样本及观察研究。阿立哌唑是首个也是唯一获得美国FDA批准的多巴胺系统稳定剂，与其他多巴胺受体拮抗剂不同的是，他与多巴胺D2、D3受体，5-HT1A、5-HT2A、5-HT2B受体具有高亲和力，在多巴胺功能不同的脑区进行调节以达到稳定的正常水平[19]。近年研究表明阿立哌唑耐受性良好，尤其是锥体外系不良反应明显低于其他抗精神类药物[20]。④药物联合治疗：抽动障碍多合并ADHD、OCD等疾病，故常需要联合用药；合并ADHD的治疗，可选择可乐定或泰比利+小剂量哌甲酯等；而合并OCD的治疗，可选用氟哌啶醇或泰比利合用氯丙咪嗪，以及氟西汀与氟哌啶醇或哌咪清联合应用等。

其他新进治疗法：①重复经颅磁刺激(rTMS)：Barker等于1985年将平面线圈置于健康人运动皮质相应头皮上[21]，观察到手肌抽动，并记录到运动皮质诱发电位，这种方法后来被称为经颅磁刺激(TMS)，是指利用时变磁场作用于大脑皮质产生感应电流，对皮质神经细胞的动作电位产生改变作用，从而影响脑内代谢和神经电活动的一项生物刺激技术。其基本原理是把一个绝缘电磁线圈放在头皮特定部位上，快速接通与断开电容器时，线圈产生高强度电流，从而产生一个强力的磁场，磁场在大脑内产生感应电流，超过神经生理效应[22]。重复经颅磁刺激(rTMS)是在TMS基础上发展起来的，即在某一特定皮质部位给予重复TMS刺激[23]。这种非侵入大脑的刺激可能会改变TS患者异常皮质的兴奋性。2006年Mantovani A等人通过在辅助运动区使用rTMS显著缓解5例严重TS患者的症状，但目前这种治疗方式仍需要临床更多的试验来验证[24]。②深部脑刺激：这是近年来被广泛关注的神经外科技术，是一种可植入设备，对深部脑组织的特定部位提供连续脉冲[25]。目前此项技术已成功地用于治疗帕金森综合征、肌张力障碍及运动障碍等疾病。曾有报道，对于症状严重的难治性TS患者应用DBS得到很好的疗效[26，27]，但作为一种侵入性治疗，其在治疗方面存在一定的风险，如术中出血、感染及癫痫发作、电极断裂等，也有少数患者治疗期间出现症状恶化，所以目前仅适用于成人严重的难治性TS患者，在儿科方面较难开展。抽动障碍预后相对良好，有文献报道，1/3患儿在成年期抽动症状缓解，1/3症状减轻，1/3症状迁延至成年或终生[28]。而预后多与其是否合并有共患病、是否有精神或神经病家族史以及抽动严重程度等危险因素有关。

[1]刘智胜,庆.Tourette综合征[J].国外医学:精神病学分册,1994,21(2):99.

[2]刘智胜.第三届国际多发性抽动症研讨会侧记[J].实用儿科临床杂志,2000,15(6):344.

[3]ShapiroE,ShapiroAk.Semiology,nosology,and eriteriafortie d1sorders[J].Re-vNeurol(PariS), 1986,142:824-832.

[4]Ledkman JF:Lancet,2002,360:1577-1586.

[5]Khalifa N,von Knorring AL.Tourette syndrome and other tic disorders in a total population of children:clinical assessment and background[J].Acta Paediatr,2005,94:1608-1614.

[6]Mathews CA,Bimson B,Lowe TL,et al.Association between maternal smoking and increased symptom severity in Tourette's syndrome[J].Am J Psychiatry,2006,163:1066-1073.

[7]刘智胜.Tourette综合征患儿的感觉性抽动及家庭状况调查[J].中华儿科杂志,1999,37 (5):295.

[8]KanoY,OhtaM,NagaiY,et al.A family study of Tourette syndrome in Japan[J].Am J Med Genet,2001,105(5):414.

[9]陶国泰.儿童少年精神医学[M].南京:江苏科学技术出版社,1999:237-240.

[10]Lekman JF,Katsorich L,Kawikoval,et al.Increased serum levels of interleukin-12 and tumor necrosis factor-alpha in Tourette's syndrome[J].Biol Psychiatry,2005,57(6):667-673.

[11]阮毅燕,李尔珍.Tourette综合征与免疫[J].中国实用儿科杂志,2006,21(7):554-556.

[12]Swedo S.E,Rapoport J.L,Cheslow D.L,et al. High prevalence of obsessive-compulsive symptoms in patients with Sydenham's chorea[J].Am J Psychiatry,1989,146:246-249.

[13]Swedo SE,Leonard HL,Garvey MA,et al.Pediatric autoimmune neuro psychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases[J]. Am J Psychiatry,1998,155(2):264-271.

[14]Kawohl W,Sehneider F,Vernaleken I,et al. Aripiprazolein the Pharmacotherapy of Gilles de 1a Tourette syndrome in adult Patients[J].World J Biol Psychiatry,2008,11:1.

[15]Leckman JF,Hardin MT,Riddle MA,et al. Clonidine treatment of Gilles de la Tourette's syndrome[J].Arch Gen Psychiatry, 1991,48:324-328.

[16]Scahill L,Chappell PB,Kim YS,et al.A placebo-controlled study of guanfacine in the treatment of children with tic disorders and attention deficit hyperactivity disorder[J].Am J Psychiatry,2001,158:1067-1074.

[17]TTSS Group.Treatment of ADHD in children with tics:a randomized controlled trial[J]. Neurology,2002,58:527-536.

[18]孙素真,冯宗怀,张凤珍.托叱醋治疗儿童抽动秽语综合征[J].中国新药与临床杂志, 2005,24(4):285.

[19]Kane JM.Optimizing phannaeotherapy tomaximize out-come in schizophrenia[J].J Clin Psychiatry,2005,66(1):122-133.

[20]国效峰,赵靖乎,陈晋东,等.阿立哌唑治疗精神分裂症疗效与安全性的meta分析[J].中国神经精神疾病杂志,2007,33(12): 752-755.

[21]Barker AT,Jalinous R,Freeston IL.Non-invasive magnetic stimulation of the human motor cortex[J].Lancet,1985,1:1106-1107.

[22]崔雪莲,张理义.经颅磁刺激在心理疾病中的应用进展[J].国际精神病杂志,2007,34 (3):184-186.

[23]王晓明,谢建平.重复经颅磁刺激技术及其临床应用进展[J].国外医学物理医学与康复学分册,2004,24(1):43-46.

[24]于超,李刚.深部脑刺激作用机制的探讨[J].生物物理学报,2005,21(5):325-330.

[25]Mantovani A,Lisanby SH,Pieraccini F,et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)in the treatmentofobsessive-compulsivedisorder(OCD)and Tourette's syndrome(TS)[J].Int J Neuro-psychopharmacol,2006,9:95-100.

[26]Porta M,Brambilla A,Cavanna AE,et al. Thalamic deep brain stimulation for treatment- refractory Tourette syndrome: two-year outcome[J].Neurology,2009,73: 1375-1380.

[27]Maciunas RJ,Maddux BN,Riley DE,et al. Prospective ran-domized double-blind trial of bilateral thalamic deep brain stimulation in adults with Tourette syndrome[J].J Neurosurg,2007,107:1004-1014.

[28]Dooley JM.Tic disorders in childhood[J]. Semin Pediatr Neurol,2006,13(4):231-242.

Research progress of tic disorder

Mao Yingying
Department of Neurology,Children's Hospital Affiliated to Capital Institute of Pediatrics 100020

Tic disorder is the main manifestation of motor or developmental tic.4 to 12 years old is the most common.The boys are more than girls.In this paper,the research status and progress of tic disorder are reviewed,including clinical manifestations, etiology,symptoms evaluation and diagnosis,treatment method and so on.Tic disorders have a relatively good prognosis.

Tic disorder;Research progress;Clinical manifestations

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.12.4