医院数字化病案运用的探讨

王奕晶

浙江省湖州市妇幼保健院病案室，浙江湖州 313000

医院数字化病案运用的探讨

王奕晶

浙江省湖州市妇幼保健院病案室，浙江湖州 313000

随着就医人数的不断增加以及病案信息事业的发展，给病案管理信息化建设带来了巨大压力，并且提出了新的需求，原有的病案管理模式已掣肘日常工作的开展，在此背景之下，该院引入了数字化病案管理系统。在日常使用的这几年中，通过两种管理模式的比较，总结原有病案管理模式中的不足，探寻数字化病案管理所具有的优势，探讨医院引入数字化病案管理系统的重要性。

病案；数字化；信息化

病案信息是医、教、研的重要资源、医院管理和医保付费与卫生政策的依据,病案管理的信息化建设为其作用的发挥提供了强有力的支撑和保障,病案管理的信息化使病案资源信息实现了共享；为病案质量管理部门提供了新的质量控制手段；提高了病案资料对外利用的效率；节省了纸质病案存储的空间；改变了病案管理工作方式，使病案管理模式发生了变革[1]。

在全面开放二胎政策的时代背景下，由于该院身为妇幼保健医院的专科特殊性，对周边地区的影响力日渐扩大，使得住院人数也与日俱增。随之而来的问题就是导致病案库房的储存压力剧增，这样不但增加了工作人员的工作压力，同时也给病历的再次利用和安全保管带来了巨大的矛盾。为了解决这一系列的问题，该院引进了数字化病案管理系统，并于2011年12月开始对1997年12月—2010年12月的老病历进行了数字化病案处理。数字化病案系统最重要的组成部分是高深的数字化技术，其精髓就在于可以对各种纸质的病案原件进行扫描，以此来获得相应的数字化信息[2]。目前该院的病案数字化处理系本地区首家，此次数字化翻拍历时2年，总共数字化处理病案近16万份。在病案数字化处理项目的启动到现在日常使用的6年中，发现了一些值得探讨的地方，下面将结合自身的见解加以说明。

1 数字化病案管理较之于纸质病案管理所存在的优势

1.1 提高库房储存率，实现异地存放

该院病案室位于老住院楼，建成至今已超过60年，由于建筑结构的原因，不能承受巨大的病案库存的压力，所以无法使用密集架。60多年的建院史，积累的病历档案数量十分庞大，现有库房容量无法满足日益增加的新病历档案所需的存放空间。在对老病历进行了数字化处理以后，实现了70万张图像的保存，病历档案打包成箱，存放在专门为数字化处理后的原始病历准备的库房中。节省出现有库房60%的空间，缓解了原先新病历存放对库房的高负荷情况。同时通过上传图像，可以实现老病历异地存放、本地调取，便利性、准确性、安全性都获得极大提升。

1.2 实现资源共享

数字化病案就是将纸质病案翻拍成图像，保存于数据服务器中，使用者可以通过内部网络，在数字化病案查询系统中进行查询、阅览、打印等，通过网络可以使使用者足不出户就可以看到病案，从中可以大大缩减人力物力，数字化病案提供病案信息共享的高效平台，使病案日常工作更加便捷，为临床、教学、科研提供大量集成资料，提高了病案利用的效率[3]。在数字化病案和电子病历相结合后，历史病历和现行病历才能互通衔接，可以实现医院内部不同科室之间，不同医院之间，不同地区之间的病案信息互通合作，病案信息化建设才能互通有无。

1.3 提高工作效率

在纸质病案管理的过程中，病历会不停地被患者、医生重复的使用，在查找上会浪费使用者的等待时间，亦或在存放的过程中发生了存放位置、顺序上的错误，大大增加查找病案的时间。而通过病案的数字化，我们则可以通过数字化病案系统进行检索查阅，调取打印需要的内容，无需手工查找，缩短了等待时间且规避了存放失误所带来的影响。从原本复印一本病历需要十几分钟到现在的几分钟，显而易见数字化病案能通过缩短检索时间来提高工作效率，达到病案管理零差错，更好地发挥病案作用[4]。

现如今，医患关系是社会关注的热点问题，作为该院的服务窗口，积极响应政府“一站式服务”的号召。通过推动数字化病案的进程，省去预约、排队、长时间等候等大量繁琐的程序，节省了患者的时间，优化了服务流程，提高了服务效率，尽可能满足患者的切实需求。

1.4 形成新的病案管理模式

当纸质病案进行数字化的处理后，随之而来的是形成了一套与过去病案管理有所不同的新型病案管理模式。病案数字化处理使病案信息管理发生了质的飞跃，在当今信息化飞速发展的年代，重点关注病案数字化翻拍质量，使数字化病案在实际应用中最大程度地替代病案原件，提高病案查询利用效率，真正发挥病案信息的价值和作用，具有深远的意义[5]。病案的再次使用是实现病案价值的体现，而过去的病案管理是通过不断出库入库的重复工作来实现，这样其实是会对纸质病历产生巨大的损害，不仅会磨损纸张，而且在再次入库中会造成归档位置错误，甚至于丢失。但是进行了数字化处理后，一切病案的利用都是通过网络和计算机，实现高速检索，通过数字化病案管理，减少很多中间环节，大大减少了病案工作人员在借阅、归档上架繁重的工作量[6]，同时更加有效的保护了原始病案的完整性。通过对数据的整合能更好的服务于医院的一线工作，从各项数据中为医院管理提供可靠的资料，实现病案管理的科学化和信息化。

2 数字化病案管理系统存在的问题

2.1 扫描处理后的病案完成质量不高

由于该次病案数字化扫描的病历是该院1997—2010年的老病历，而过去的老病历纸张规格不一致，化验报告单的粘贴位置不整齐会导致有一部分的内容会被遮挡，撕开又会影响纸质原件的完整性。老病历保存时间长，纸张都已经泛黄，变得透薄，正反两面的字迹造成互相影响，最终造成部分病历翻拍后的图像清晰度不高，在日后的使用中无法达到原始病历的效果。

2.2 扫描处理后的病案安全性不高

扫描后的病案图像保存于系统服务器中，所有的使用都通过计算机网络，而如今网络安全是全社会共同面临的问题。由于数字化病案访问权限开放度高，存放在服务器中的病案图像容易被伪造、篡改，这样会使计算机中的病历与原始病历产生不一致，同时患者的个人隐私资料不能得到有效的保护，在日后的工作中容易引发纠纷。

2.3 扫描过程中人为失误导致工作重复，效率下降

此次病案数字化项目基本通过外包给扫描翻拍公司来进行，而翻拍人员也不是专业的病案管理人员，翻拍员工作量与经济效益挂钩，而过多追求数量上的多少，忽视翻拍质量问题。以至于出现下列常见现象：①病案漏页、张冠李戴错拍、重复拍摄甚至整份病案漏拍现象。②翻拍成像不清晰、偏斜、黑边、重叠等现象。③已拍病案内部归类出错较多[7]。这些失误会在最后的使用中会导致种种不必要的麻烦。

3 对于数字化病案处理中存在的问题而采取的措施

3.1 更换扫描设备，与电子病历相结合

原始的数字化处理是运用摄像头的拍摄，这样的拍摄虽然速度快，但是会影响到图像清晰度。所以，在之前摄像头拍摄的基础上，又增加了扫描仪，对于拍摄效果不清晰的病案则运用扫描仪进行扫描。在原始病历中，对已经运用了电子化的病案就可以直接从电子病历系统导入到数字化病案系统中，这样不仅可以回避清晰度的问题，还能减少扫描的张数，降低数字化翻拍的成本。

3.2 利用水印密码加强防伪功能

对于扫描后的病案数据采用水印加密技术，能有效的防止数据的涂改和伪造。查阅病案要经过病案室工作人员的密码授权，才可以浏览病案内容，从而加强了数字化病案的安全性、真实性[8]。

3.3 建立数字化病案处理质控小组

在翻拍扫描小组中安排病案室人员进行全程的质控把关，对在翻拍扫描过程中产生的错误及时提出纠正，进行修改，确保在最后的使用过程中安全、准确、无误。

尽管现在的病案信息管理事业发展迅速，电子病案普及度高，但限制于诸多因素不少医院至今还无法对老病案进行数字化处理，造成医院病案信息化建设的难以推进。现如今病案管理的发展方向已趋向无纸化，对于时代发展中所提出的种种要求，数字化病案是从纸质病历过渡到电子病历中的必经环节。自该院完成病案数字化处理到现在使用的6年中，数字化病案管理系统所带来的便利性是有目共睹的，获得了医院各科室与患者的认可，由此可见医院引人数字化病案管理系统的选择是顺应时代发展方向，符合医院信息化建设要求的。纸质病案数字化的实施与应用，改善了原有的病案管理模式，提高了工作效率，实现了病案的现代化管理，便于与未来的电子病案系统整合，促进了医院管理及病案管理信息化建设的发展[9]。

[1]刘克新,柏朝青,郑琳.谈病案管理信息化建设[J].中国病案,2012,13(12):28-29.

[2]隗薇.探讨大型医院病案管理中数字化技术的应用[J].中国卫生产业,2015（36）:25-27.

[3]蔡晓芳，赵彩莲，岳虹.医院数字化病案的质量管理与应用[J].现代医院管理,2015,13(2):75-76.

[4]陈钟涛.某院错位病案原因分析和对策探讨[J].现代医院,2015,15(6):141-142.

[5]杨婷,方孝梅,涂自良,等.病案数字化翻拍技术的质控管理实践[J].中国病案,2013,14(9):46-47.

[6] 谭艺灵,唐瑞璠,彭三玲,等.病案信息化在病案服务利用中的应用效率分析[J].现代医院,2017,17(3):349-353.

[7]陈小小,李扬眉,梁莹.浅谈病案数字化翻拍的现状[J].中国病案,2013,14(12):26-28.

[8]王溪．简析数字化病案发展现状与对策[J].中国病案,2010,11(10):55.

[9]柳剑,魏敬,董新昱,潘锐锐.纸质病案数字化的实施与应用[J].中国病案,2012,13(4):49-50.

R197.324

A

1672-5654（2017）07（c）-0054-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.21.054

2017-04-26）

王奕晶（1989-），女，浙江湖州人，本科，病案信息技术士，研究方向：病案信息管理。