有晶体眼人工晶体植入术治疗近视的研究进展

龙秋蓉 谷浩(通讯作者) 刘沧燕

550000贵州医科大学(贵阳)1

550000贵州医科大学附属医院(贵阳)2

有晶体眼人工晶体植入术治疗近视的研究进展

龙秋蓉1谷浩(通讯作者)2刘沧燕1

550000贵州医科大学(贵阳)1

550000贵州医科大学附属医院(贵阳)2

近视是最常见的眼病之一，目前其发病率逐年增加，已成为世界性医学问题。药物治疗和手术治疗是目前的研究热点，并已经取得一定成果。药物应用上存在一定的不良反应，而且远期效果也不明确。手术方面，近视眼手术主要分为角膜屈光手术和眼内屈光手术。各种角膜屈光手术，如LASIK、SBK、飞秒激光、Trans-PRK等技术也日趋成熟。但角膜手术存在着一定的风险，受到近视度数及角膜厚度、形态的限制。眼内屈光手术主要为有晶体眼的人体植入术(PIOL)和屈光性晶状体置换术，其矫正的度数范围更大。本文对有晶体眼人工晶体植入术治疗近视的研究进展进行综述。

近视；有晶体眼人工晶体植入；临床疗效；并发症

有晶体眼人工晶体植入术的概述

近视指的是当眼处于非调节状态(静息状态)时，外界的平行光线(一般认为来自5 m以外)经眼的屈光系统后聚焦于视网膜感光细胞层之前[1]，故不能产生清晰的影像。有晶体眼人工晶体植入术(PIOL)属于眼内屈光手术，开始于20世纪90年代末，对于各种不能行角膜屈光手术的患者，PIOL手效果好[2-4]。PIOL包括前房型和后房型两种，前者又分为房角支撑型和虹膜固定型。年龄＞18岁、无手术禁忌、屈光度数稳定且有手术意愿的患者是PIOL的适宜人群。

前房型PIOL：包括房角支撑型和虹膜夹持型两种

前房角支撑型PIOL：1953年，意大利学者Strampelli完成了世界首例前房角支撑型PIOL手术[5]。常用的前房型人工晶体类型有美国OII公司生产的Phakic6H、德国Morcher公司的ZSAL-4和法国Domilens公司的ZB5MF。3种晶体均不可折叠，为单片一体式设计，由聚甲基丙烯酸酯(PMMA)制成。在1956年，Barraquer首次报告了PMMA材料制作前房角支撑型ACP-IOL植入术后5年的随访结果，显示术后视力明显提高且具有良好的稳定性[6]。①房角支撑型PIOL临床疗效：与准分子激光术相比，该手术具有可逆性好、保留调节力、保护眼球生理完整性、适用屈光范围广(-2.0D～-25.0D)等优点，使得前房型PIOL在21世纪初被很多的医生和广大患者所接受，并逐步推广。在Javaloy J等报道中，ZB5MPIL植入后12年回访中视力明显提高且能保持良好的稳定性[7]。在Gierek-Ciaciura S等的报道中，前房型PIOL植入后6个月回访视力明显提高且具有良好的稳定性[8]。在张伟英等的报道中，前房型Phakic6植入术后2年所有患者平均裸眼视力0.73，矫正视力0.92，较术前均有明显提高[9]，无1例眼压升高，IOL袢均未造成对房角的影响，所有患者瞳孔对光反应良好，无1例出现白内障。在Klaproth OK等的报道中前房角型PIOL植入后在眼睛调节时位置略微改变，但是不影响眼睛的调节功能[10]。在SchianoLomoriello D等的报道中前房型PIOL术后6个月回访中植入的晶体的位置具有良好的稳定性[11]。②房角支撑型PIOL的术后并发症：术后角膜内皮细胞损伤是最常见并发症，并且其对患者造成的损害较大，严重影响了其临床应用。由于房角支撑型PIOL离角膜内皮细胞层比较近，前房内色素播散及房水循环的影响都可能是术后角膜内皮减少的原因[12]。Alio报道术后早期内皮细胞丢失率3.8%，2年后每年丢失率逐渐减少至0.5%[13]。Perez-Santonja等报道术后 2 年角膜内皮细胞计数较术前下降4.18%[14]。李慧丽等报道术后18个月角膜内皮细胞计数与术前比丢失了7.02%[15]。除此之外，房角支撑型PIOL植入也会对房角和眼压造成影响。由于前房型PIOL位于瞳孔中心可能发生瞳孔阻滞，术前虹膜激光打孔等因素有可能阻塞小梁网，PIOL术后要使用激素，且高度近视眼患者对糖皮质激素比较敏感，都可能造成眼压升高。Akil H等报道了1例前房型PIOL植入后发生严重的虹膜萎缩和并发白内障的例子[16]。在Javaloy J等的报道中ZB5MPIL植入后12年回访中瞳孔椭圆样变形率34.7%。

虹膜固定型PIOL：虹膜固定型PIOL结构呈拱形，使虹膜组织和人工晶状体的光学部分离，独特的设计使其与眼内组织结构减少接触，从而能够有效降低可能对角膜内皮等结构造成的损伤，降低术后白内障的发生风险，治疗安全性大大提高[17]。常用的虹膜固定型PIOL有荷兰Ophtech/AMO公司生产的ArtisanIOL，材料为PMMA，为单片一体式设计。该IOL集球镜和柱镜为一体，可以矫正散光，晶体本身不可折叠，因此所需的手术切口较大，其在前方依靠虹膜夹持固定在3点位和9点位的虹膜中周部[18]。折叠型PIOL为凹凸形3片式，材料为硅树脂，襻材料是PMMA，可通过3.2 mm切口植入，矫正近视屈光范围为-2.00 D～12.20 D。①虹膜固定型PIOL临床疗效：虹膜固定型PIOL有屈光效果好、居中性好、稳定性佳等优点，虹膜支撑型PIOL植入术后的患者，UCVA和BCVA均显著提高[19]。在李咏梅等的报道中术后6个月回访显示患者裸眼视力显著提高，眼压无明显变化，对比敏感度值较术前在全频明显提高，未出现白内障等其他并发症。在朱健华等的报道中术后观察时间最长3年，最短半年，经过虹膜夹持型PIOL植入术治疗后，都达到预期视力[20]。在袁湘华等的报道中，发现PIOL在高度近视患者的矫治中具有良好的安全性、有效性、定性和可预测性[21]。②虹膜固定型PIOL术后并发症：因其与前房角固定型PIOL一样是植入于前房中的，因此也会造成内皮细胞的丢失，虹膜夹持型晶体需用“爪钩”夹住虹膜固定于前房中，造成了夹持部位的虹膜发生萎缩、脱色素以及瞳孔变形等改变。在袁湘华等研究中，共有112眼植入Verisyse/ArtisanIFIOL，术后第1天67眼(60%)前房有轻中度的房水闪辉现象，有1眼眼压升高，1眼切口渗漏，1眼眼压降低。术后3个月有3眼(2.7%)出现虹膜夹持处虹膜萎缩、脱色素，术后1年有7眼(6.2%)出现虹膜夹持处虹膜萎缩、脱色素、瞳孔的轻度变性；术后角膜内皮细胞呈进行性丢失，其丢失率在术后3个月1.6%，6个月1.8%，1年2.7%。在张素华等的研究中，术1个月内有4只眼眼压≥21mmHg，考虑为含激素类药物引起[22]，停药后观察眼压恢复正常。术后3个月时2只眼可见人晶状体(IOL)表面炎性反应沉积物，1只眼瞳孔呈轻度椭圆形，角膜内皮丢失率术后1个月5.03%，6个月6.22%。不管是房角支撑型，还是虹膜固定型，虽然其术后裸眼视力及最佳矫正视力均有明显的提高，但由于其术后具有角膜内皮进行性丢失、虹膜萎缩、虹膜脱色素、瞳孔变形等并发症，限制了其在近视矫正上的进一步使用和发展。

后房型PIOL

后房型人工晶状体为中央光学区，周边4个襻设计，晶体的4个襻分别放入睫状体的睫状沟内，位于自身晶体和瞳孔之间。主要有两种类型：植入性胶原镜(ICL)和PRLIOL。PRLIOL由硅树脂制作，最先由法国Ioltech公司研制开发。ICL是目前使用最为广泛的后房型人工晶体，并且是唯一获得美国FDA批准的使用于中重度近视矫治的后房型人工晶体[23]。ICL的材料为Collamer，由多聚亲水性羟甲基丙烯酸酯(HEMA)水凝胶、水及猪凝胶原组成，具有高度生物相容性，使其对气体及代谢产物具有良好的通透性，可吸收紫外线、可折叠，材料的最大特点是在ICL表面自然沉积一层纤维蛋白，而纤维蛋白可以抑制蛋白水溶液的整合，使ICL豁免疫于眼内的免疫系统[24]。由瑞士STAARSurgical公司生产的最新一代晶体Visian4cICL(ICL V4c)，于2014年11月份获得SFDA的认证。ICL V4c的晶体总长度分为4种，分别为12.1 mm、12.7 mm、13.2 mm、13.7 mm，可矫正的屈光度范围为-0.50D～-23.0D，环曲面ICL可矫正的散光范围为+0.50 D～+6.00 D。重要的是，ICL V4c采用了中央孔设计，中央孔直径360 μm，模拟房水生理流出通道，减少了因房水循环不良引起的白内障或者透明晶体前囊膜下混浊[25]，使眼压更稳定，同时也解决了术前常规行YAG激光周边虹膜切开术以降低术后发生瞳孔阻滞的可能，在很大程度上降低了手术的难度。①后房型PIOL临床疗效：与前房型PIOL相比，后房型PIOL同样具有屈光效果好，居中性好、稳定性佳等优点，同时并发症少，具有安全性保证。在Alfonso JF、Shimizu K及Lisa C的研究中，ICL V4c植入后6～12个月回访结果显示，中央孔型设计避免了做虹膜根切和周切，没有高眼压、并发性白内障的发生，对角膜内皮的影响较小，手术前后角膜内皮丢失率仅1.7%，而且术后视力明显提高，具有很好的安全性、有效性[26-28]。在LeLoir M等的研究中，对53例90眼植入V4的5年回访结果显示，ICL V4植入术后具有良好的安全性、稳定性及有效性，长时间的随访结果并没有发现增加并发性白内障的发生率[29]。在郑幼平等的研究中，18例32眼均植入ICL，术后1 d视力即达到或超过术前最佳矫正视力，且相对稳定，无严重并发症，均达到很好的疗效，甚至术后视力好于术前最佳矫正视力[30]。在曹盼盼等长达7年的随访研究中，后房型ICL植入术后裸眼视力仍有76.0%达到0.8以上，54.0%达到1.0上，平均最佳矫正视力(0.95±0.08)，而术前平均最佳矫正视力(0.68±0.12)，术后7年随访期内患者裸眼视力以及最佳矫正视力均达到或优于术前最佳矫正视力[31]。该研究中，角膜内皮细胞丢失主要发生在手术过程中及手术后1个月内，术后1个月角膜内皮计数较术前下4.12%，但术后3年、7年随访均较术前差异无统计学意义。刘欣华等研究中，对82例(160只眼)植入ICL术后随访6个月～2年，术后裸眼视力和最佳矫正视力均超过术前[32]。ICL植入术后也能促进眼的视功能提升，在申笛等的研究中，术前近立体视盲患者6例，术后无立体视盲患者，术前远立体盲患者12例，术后远立体视盲患者2例[33]。在陈妮等研究中，与术前相比患者远近立体视均有大幅度的提升[34]。在赖晓娟等的研究中，ICL V4植入术后3个月患者的调节功能较术前提高[35]。②后房型PIOL术后并发症：由于晶体植入为内眼手术，会对眼内环境有一定程度的影响，晶体植入时可能会触碰角膜内皮而导致角膜内皮丢失[36]，也可能碰到自身晶体前囊而导致前囊膜下混浊和白内障的发生[37，38]，且术后黏弹剂残留问题可能会导致瞳孔阻滞[39]、色素播散[40]、高眼压及青光眼等问题[41]。同时，植入的晶体可能和睫状沟大小不相匹配而导致人工晶体轴向旋转，进而影响患者的视觉质量等。由于ICL V4c进入市场的时间较短，目前对其术后并发症的文献报道较少。

跟所有眼内手术一样，术后黏弹剂残留问题可能会导致高眼压、瞳孔阻滞等问题，而术中、术后仔细检查黏弹剂是否冲洗干净可最大幅度避免这些问题。植入晶体时可能会触碰角膜内皮而导致角膜内皮丢失以及碰到自身晶体前囊可能产生前囊膜下混浊和白内障，所以在植入晶体时，应尽量避免植入晶体与内皮以及自身晶体的接触，与前房型PIOL不一样，后房型PIOL不会造成内皮细胞长久持续性的丢失。植入的晶体可能和睫状沟大小不相匹配而导致带散光的人工晶体轴向旋转，进而影响患者的视觉质量，同时也会导致拱高的过高或过低，这需要在术前对人工晶体的各项参数进行严格计算，反复核对，以保证植入晶体位置的准确性。由于后房型PIOL固定于睫状沟，而睫状肌具有调节的功能，会对调节功能具有一定的影响，在赖晓娟等的研究中，ICL V4植入术后患者的调节功能较术前增高，其原因可能是术后患者裸眼视力及矫正视力较术前明显提高，同时祛除了镜眼距离的影响，减少了镜片的像差所致。因后房型ICL治疗高度近视的有效性、安全性、稳定性、可预测性较好，且并发症少，使其成为目前最常使用的眼内屈光手术方式。

展 望

目前，PIOL制作材料和设计方案不断更新、发展，使得该手术治疗方案的临床有效性和安全性有了逐步的提升，同时术后并发症的概率进一步下降。近几年的临床研究结果提示，相较于房角支撑型和虹膜固定型的人工晶体，后房型PlOL能够获得更佳的临床治疗效果，不良反应相对较少，提示其具有更好的应用前景。但同时我们注意到，PIOL术后长期随访资料仍然较少，其远期的并发症还有待于观察。此外，精确的术前检查对PIOL植入术有极其重要的意义，医生需根据患者的术前检查结果做出合适的选择以及个性化的PIOL参数设定。

[1]杨波,李伟力.近视眼配镜矫治的方法与发展[J].国际眼科杂志,2011,11(11):1947-1949.

[2]刘畅,李颖,代丽丽.近视的药物治疗及手术治疗研究进展[J].现代生物医学进展,2015,15(19):3779-3783.

[3]孙银芳.中药白芥子最新研究进展[J].新中医,2015,4(10):209-211.

[4]Knorz MC.Current state of refractive surgery of the cornea and lens[J].Der Ophthalmologe:ZeitschriftderDeutschen Ophthalmologischen Gesellschaft,2013,110(7):683-693.

[5]陈熙,万迪玲,匡毅.Phakic6H型有晶状体眼前房型人工晶状体植入矫正高度近视术后角膜内皮细胞密度临床观察[J].上海交通大学学报,2012,32(5):654-656.

[6]Barraquer J.Anterior chamber plastic lenses.Results of and conclusions from five years'experience[J].Transactions of the ophthalmological societies of the United Kingdom,1959,79:393-424.

[7]Javaloy J,Alio J.Outcomes of ZB5M angle-supported anterior chamber phakic intraocular lenses at 12 years[J].Journal of refractive surgery,2007,23(2):147-158.

[8]Gierek-Ciaciura S,Ochalik K,Gierek-Lapinska A.Correction of high myopia with anterior chamber angle-supported phakic intraocularlenses-own results[J].Klinika oczna,2003,105(6):373-377.

[9]张伟英,金怡萍,黄蓓芬.前房型超高度近视有晶状体眼负镜植入两年临床观察[J].眼科研究,2004,22(4):434-437.

[10]Klaproth O K,Rehrmann J,Kohnen T.Dynamic positional change and defocus curve of a phakic foldable anterior-chamber angle-supported intraocular lens during accommodation[J].Ophthalmology,2013,120(7):1373-1379.

[11]Schiano Lomoriello D,Lombardo M,Gualdi L.Stability of cachet phakic intraocular lens position during 6-months follow-up[J].The open ophthalmology journal,2013,7:20-23.

[12]廉井财,周正申,张雷.前房型人工晶状体植入治疗高度近视眼[J].中华眼科杂志,2006,42(8):709-713.

[13]Alio J.Phakic anterior chamber lenses for the correction of myopia:a 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases[J].Ophthalmology,1999,106(3):458-466.

[14]Perez-Santonja JJ,Alio JL.Surgical correction of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens[J].Journal of cataract and refractive surgery,2000,26(9):1288-1302.

[15]李慧丽,迪玲,万匡毅.前房型人工晶状体植入治疗高度近视的有效性及安全性评估[J].中国实用眼科学,2004,22(8):650-653.

[16]Akil H,Dhubhghaill SN,Tassignon MJ.Iris atrophy and erosion caused by an anterior-chamber angle-supported phakic intraocular lens[J].Journal of cataract and refractive surgery,2015,41(1):226-229.

[17]李咏梅,商利萍,毕宏生.虹膜固定型有晶体眼人工晶体种植矫正高度近视临床疗效观察[J].医学研究杂志,2009,38(9):75-77.

[18]郭黎娅,郑曰忠.虹膜支撑型有晶状体眼人工晶状体植入术研究进展[J].眼科新进展,2008,28(8):630-632.

[19]Sedaghat M,Zarei-Ghanavati M,Ansari-Astaneh MR,et al.Evaluation of sterile uveitis after iris-fixated phakic intraocular lens implantation[J].Middle East African journal of ophthalmology,2012,19(2):199-203.

[20]朱健华,梁金才.虹膜夹持型前房晶体植入术治疗超高度近视26例临床观察[J].贵州医药,2010,34(12):1109-1111.

[21]袁湘华,谢伯林,肖云皋.虹膜夹持型人工晶状体矫治高度近视的临床应用[J].国际眼科杂志,2013,13(5):927-930.

[22]张素华,曹伟芳,闫利锋.虹膜夹持型人工晶状体植入治疗高度近视的临床研究[J].中国药物与临床,2012,12(9):1192-1194.

[23]吴红云,俞方良.有晶体眼后房型人工晶体植入矫正超高度近视的研究进展[J].中国医学创新,2014,11(3):143-147.

[24]李玉洁,谷浩,龙秋蓉.两种有晶体眼后房型人工晶体之比较[J].中国社区医师,2017,33(8):9-11.

[25]Kamiya K,Kimiya Shimizu,Aya Saito.Comparison of Optical Quality and Intraocular Scattering after Posterior Chamber Phakic Intraocular Lens with and without a Central Hole(Hole ICL and Conventional ICL)Implantation Using the Double-Pass Instrument[J].Optical Quality after ICL Implantation,2014,8(6):66-84.

[26]Alfonso JF,Lisa C,Fernandez-Vega Cueto L.Clinical outcomes after implantation of a posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lens with a central hole for myopic correction[J].Journal of cataract and refractive surgery,2013,39(6):915-921.

[27]Shimizu K,Kamiya K,Igarashi A.Early clinical outcomes of implantation of posterior chamber phakic intraocular lens with a central hole(Hole ICL)for moderate to high myopia[J].The British journal of ophthalmology,2012,96(3):409-412.

[28]Lisa C,Naveiras M,Alfonso-Bartolozzi B.Posterior chamber collagen copolymer phakic intraocular lens with a central hole to correct myopia:One-year follow-up[J].Journal of cataract and refractive surgery,2015,41(6):1153-1159.

[29]Le Loir M,Cochener B.Long-term results of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for correction of high ametropia[J].Journal francais d'ophtalmologie,2012,35(6):402-411.

[30]郑幼平,吴小桃,黎绮雯.有晶状体眼后房型人工晶状体矫治超高度近视临床观察[J].国际眼科杂志,2015,15(5):933-935.

[31]曹盼盼,张金嵩.有晶状体眼后房型人工晶状体植入矫正高度近视术后7年随访结果分析[J].医学与哲学,2014,35(505):42-44.

[32]刘欣华,贺温玲,周薇薇.有晶状体眼后房型人工晶状体植入治疗高度近视临床观察[J].临床眼科杂志,2013,21(1):55-57.

[33]申笛,姬菁文,梁厚成.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术对高度近视患者立体视觉的影响[J].国际眼科杂志,2016,16(1):121-123.

[34]陈妮,李志敏,谷浩.有晶状体眼后房型人工晶状体植入术对立体视觉的影响[J].眼科论著,2016,25(3):202-205.

[35]赖晓娟,李志敏,谷浩.可植入接触镜屈光手术后调节功能变化[J].中华实用眼科杂志,2014,32(11):1296-1300.

[36]HF E,DR S.Corneal endothelial assessment after ICL implantation[J].J Cataract Refract Surg,2004,30(3):576-583.

[37]刘涵,李平华.可植入性后房型屈光晶状体相关并发症研究进展[J].医学综述,2015,21(19):3539-3541.

[38]JF A,C L.Three-year follow-up of subjective vault following myopic implantable collamer lens implantation[J].Graefe's archive for clinical and experimental ophthalmology=Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie,2010,248(12):1827-1835.

[39]SS B,AH Z.Phakic posterior chamberintraocular lens pupillary block[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(12):2222-2228.

[40]JD B,ME MA.Pigmentary dispersion syndrome induced by a posterior chamber phakic refractive lens[J].American journal of ophthalmology,2001,131(2):260-263.

[41]胡春明.有晶状体眼后房型人工晶体植入术后发生高眼压的相关因素研究[D].第三军医大学,2012.

Research progress of phakic intraocular lens implantation in the treatment of myopia

Long Qiurong1,Gu Hao(Corresponding author)2,Liu Cangyan1
Guizhou Medical University(Guiyang City)5500001
Affiliated Hospital of Guizhou Medical University(Guiyang City)5500002

Myopia is one of the most common eye diseases.The incidence of myopia is increasing year by year,and it has become a worldwide medical problem.Drug therapy and surgical treatment are the focus of current research,and they have achieved some results.There are some adverse reactions in the use of drugs,and the long-term effect is not clear.In surgery,myopic surgery is mainly divided into the corneal refractive surgery and the intraocular refractive surgery.A variety of corneal refractive surgery is also maturing,such as LASIK,SBK,femtosecond laser,Trans-PRK.However,there are some risks in corneal surgery,which are limited by the degree of myopia and corneal thickness and shape.Intraocular refractive surgery mainly consists of phakic intraocular lens implantation(PIOL)and photorefractive lens replacement,the range of correction is greater.In this paper,the research progress of phakic intraocular lens implantation in the treatment of myopia is reviewed.

Myopia;Phakic intraocular lens implantation;Clinical efficacy;Complication

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.34.5