以专科化改革促进医院战略发展：中南大学湘雅医院学科建设实践

■ 喻 丹 董 婷 钱招昕

以专科化改革促进医院战略发展：中南大学湘雅医院学科建设实践

■ 喻 丹①中南大学湘雅医院（中南大学医院管理研究所），410008 长沙市开福区湘雅路87号董 婷①中南大学湘雅医院（中南大学医院管理研究所），410008 长沙市开福区湘雅路87号钱招昕①中南大学湘雅医院（中南大学医院管理研究所），410008 长沙市开福区湘雅路87号

亚专科 专科建设 学科建设

为提高医院整体医疗水平，2012年中南大学湘雅医院启动专科化改革，成立学科建设指导委员，划分亚专科的同时成立多学科诊疗团队。实行专科管理委员会管理制度，开设专病门诊与联合门诊，推行主任医师负责制，制定业务科室负责人绩效考核指标体系和评价模型，多项措施并举促进形成适合新时代临床医学发展需要的新的专科体系。在总结改革经验的基础上，提出学科建设需有序规划、凝练方向、医教研一体、加强评估、人才内培外引等多方面统筹考虑，方能取得预期效果。

Author's address：Xiangya Hospital Affiliated to Central South University, No.87, Xiangya Road, Kaifu District,Changsha, 410008, Hu'nan Province, PRC

对于大型综合性医院而言，建设与发展各具特色的临床专科，对提高医院整体医疗水平意义重大。新医改实施以来，临床专科的建设更受重视，2010年4月国家卫生计生委正式启动了国家临床重点专科建设项目。以此为契机，中南大学湘雅医院（以下简称“湘雅医院”）经过前期1年多的周密准备，于2012年正式在全院推行专科化改革。

1 改革的现实依据与管理目标

医学发展过程中，随着知识量的扩展，专业和专科不断进行着细分。一方面，现代医学迅猛发展的现况与个人精力有限存在矛盾，一位医生不可能把庞大的专科内所有疾病和所有技术都做到精益求精，专科细分势在必行；另一方面，专科细分导致医生的临床视野越来越窄，为取长补短，形成强大的综合能力，必须构建多学科协作诊疗团队。从更深层次的理论角度分析，科室管理构架是生产关系，人才水平的提高、专科技术的进步、设备的更新是生产力。现有的“生产关系”已经限制了“生产力”的发展，改革乃必然之举。在此背景下，湘雅医院提出了“专科化改革”的一系列改革措施。

专科化改革，概括来讲就是在专科细分的同时，引导专科间协作，形成多专科合作诊疗团队。一方面指医院在现有传统专科的基础上进一步细分出亚专科；另一方面是在多个不同专科间进行合作与整合，形成相对独立运行的以器官、系统和重大疾病为核心的多学科协作诊疗团队。通过“专科化改革”将形成适合新时代临床医学发展需要的新的专科体系。

2 改革路径选择

2.1 专科化改革面临的风险

任何领域的改革必然会面临风险，改革实施者必须考虑各利益相关者对于改革政策的反应并制定相应措施。在看到专科细分好处的时候，还要警惕其可能带来的风险。首先是可能出现的亚专科主任各行其是的问题，即亚专科主任相互间不买账，导致原有的专科变成一盘散沙；二是专科细分之后，专科医生的视野越来越狭窄，因为临床思维受局限而产生误诊误治；三是临床会诊量的增加，视野受限的专科医生将更多地求助于他科会诊，会诊过多就会降低整个系统的工作效率；四是对现有的教学、科研和住院医师培训体系可能产生一定的冲击；五是申报学科团队、科研团队或集体荣誉时，可能出现难以合作的问题；六是医院管理难度加大。对此必须有相应的准备或措施。如何控制风险，使改革发挥预期的作用，需要建立一套适合新型管理机制和运行模式。

2.2 改革路径选择与创新点

2.2.1 统筹与规划谋长远：成立学科建设指导委员会进行顶层设计。为了对医院学科现状进行调研，做好发展规划与顶层设计，医院成立学科建设指导委员会，由院领导、科室主任以及离任业务科室主任代表和相关职能部门负责人担任委员会成员。指导委员会专门考虑医院学科建设和人才培养事务，监督调研和指导制定学科发展计划，统筹推进全院学科整体发展，通过学科建设带动医院核心竞争力的整体提升。学科建设指导委员会并非决策机构，其主要职能是全方位评估全院各学科现状，制定发展规划与顶层设计，指导整体资源配置，形成可操作的学科建设具体方案和人才培养建设方案。

2.2.2 细分与整合两手抓：成立亚专科的同时组建多学科诊疗中心。专科细分绝不是一蹴而就，其设置的基本原则是要视专科的发展程度与人才储备情况而定。医院为设置亚专科设立了两个必备条件：一是要有一支较好的学科梯队，至少1名学术带头人；二是至少有15张床位，有一定的患者量，能够独立运转。达不到标准的，继续以专业组的形式运转。这两个条件保证了亚专科从大专科划分出来之后仍然能够平稳发展。

在专科细分的背景下，多学科诊疗中心的成立对于学科和医院发展具有重要意义。体现在以下几个方面：一是弥补了专科细分的缺陷；二是推动多学科交叉与融合，有利于形成新兴学科；三是优化医院资源配置，使资源的利用率最大化；四是提高医院的诊疗水平和服务能力；五是优化患者就医模式，改善患者就医体验；六是培养高素质的临床医疗人才，提高医院的科技创新能力，提高医院的核心竞争力和行业地位。因此，在推动亚专科细分的同时，医院大力鼓励形成相对独立运行的以器官、系统和重大疾病为核心的多学科协作诊疗中心（multi-disciplinary team，MDT）。如普外科可以和消化内科、肿瘤科组建消化道肿瘤中心等，可以针对糖尿病成立糖尿病诊治中心。整合多学科优势，开展联合攻关，是提升学科技术水平的重要手段，也是医学未来的发展趋势。

2.2.3 民主与自治互依存：实行专科管理委员会管理下的亚专科自治。为了降低或避免成立亚专科后可能出现的各种风险，以确保专科化进程的顺利推进，医院提出了“专科管理委员会”制度，规定所有专科必须成立由专科主任、副主任、亚专科主任（专业组长）和专科内各病区护士长共同组成的专科管理委员会，人数为单数，作为相应专科管理的最高协调、决策和裁决机构。专科管理委员会制度是科室管理核心制度，其目的是在业务科室管理方面实行民主集中制，形成统一领导、相对自主、互相支持、协调一致的科室管理机制，更好地协调和处理各专科与亚专科之间的关系。

各亚专科在专科管理委员的领导下相对独立地开展工作，在收治患者、人员排班、申报临床新项目、年度进人计划、设备物资采购计划方面拥有一定的自主权。在专科管理委员会统筹与协调下，亚专科相对独立地进行成本核算、绩效评估和劳务费三级分配。这样具有行政权力的科室管理机制，从制度上既避免新成立的亚专科各行其是，又确保亚专科有相对独立的人、财、物权和分配权。

2.2.4 分工与合作齐头进：开设专病门诊与联合门诊。基于亚专科化，推行专病门诊。亚专科具有在某一病种上的学科优势，因此医院鼓励各亚专科依据自身优势与特定病种情况开设专病门诊。对医生而言，通过专病门诊能不断积累专病诊疗经验和优化诊疗方案，使专业技术精益求精，积累专病有效、系统、连续性的资料，对优势病种诊疗方案优化、完善和总结起到积极作用。对患者而言，能得到持续性、针对性的诊疗服务，并和医生建立友好的合作关系。

基于MDT推进联合门诊。MDT联合门诊有利于促使各个专科、亚专科通过联合协作诊疗相互学习，实现融合，往全面方向发展。由两个以上专科组成的MDT针对某一疾病开展联合门诊，发挥学科群优势，建立动态组织型的整合式诊疗单元，为患者提供全面、有序的诊疗方案，实现“一站式服务、多学科协作、个体化诊疗”，为这一种疾病的治疗方案提供多学科、多方位的完善和优化。除了联合门诊之外，医院还定期组织开展疑难病例讨论等多种形式的交流，从不同的学科角度交流讨论，得出最佳的治疗方案，在分工的同时注重合作。

2.2.5 期望与责任一肩挑：实施主任医师负责制进行人才梯队建设。为了加快医院改革，改变服务与管理模式，提高医疗水平和效率，医院实施主任医师负责制，即在专科内构建责权利界定清晰、以主任医师为组长的医疗组，并以此作为医疗服务的基本团队单元。医疗组由1名组长、1～2名低年资副教授和/或主治医师、1～3名住院医师、若干名研究生规培生、进修生组成，由组长全权负责，包括组内的医疗安全和质量、对组内下级医生的带教培养以及团队科研教学工作。

主任医师负责制不仅意味着对某项疾病治疗的专精专深，从微观视角探索诊疗方式和技术，还意味着更密切的MDT定向合作，从宏观层面解决治疗问题。通过对医疗组的责权利明确规定，予以医生充分的自主权，将压力转变为动力，不仅有助于提高医院管理效率，调动医务人员的工作积极性，建立有竞争、有责任、有激励、有约束、有活力的运行机制，更有利于青年医生成长和人才梯队的建设。

2.2.6 激励与惩罚相结合：制定业务科室负责人绩效考核指标体系和评价模型。按照“以人为本”与激励（奖励和压力）为主的原则，遵循平衡计分卡和关键绩效指标的原理，采取德尔菲法，医院建立了业务科室负责人绩效考核指标体系和评价模型，以考评每年度专科、亚专科及其负责人每年度的绩效，通过绩效管理，使组织和个人同步成长。该体系对业务科室负责人实施全面的工作绩效考核，涵盖财务绩效、医疗效率、医疗质量、医疗安全等方面，考评结果作为业务科室负责人换届任免、评先评优等的主要依据。同时建立对高级职称人员的聘期考核制度，形成业务科室负责人和高级职称人员末位淘汰和届中退出机制，从制度上激发负责人的竞争意识。

3 改革成果

3.1 形成一批具有实力的亚专科与MDT

自从2010年国家卫生计生委实施国家临床重点专科建设项目以来，经过全院同仁6年的努力，医院拥有国家重点学科6个、国家临床重点专科建设项目25个（数量居全国医院前5位）。2012年正式在全院范围内推行专科化改革以来，截止2016年年底，共有41个亚专科、24个MDT、20个试点医疗组进行试点。开设了间质性肺病等27个专病门诊和神经病理性疼痛等22个联合门诊。部分亚专科迅速成长为国内具有显著影响力的优势学科，比如手显微亚专科、颅底神经外科、鼻颅底亚专科、泌尿系肿瘤亚专科、神经变性疾病与遗传病专科、神经免疫与肌病专科等一批亚专科。同时，肝癌、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤、肺癌等MDT协作诊疗取得了显著效果。

3.2 医院业务量稳步增长，患者来源稳定

2012-2016年，医院的门诊人次、出院人次、手术台次呈现稳步增长的趋势，这说明通过专科化改革，医院获得了较为稳定的患者来源。在规模没有大规模增加的情况下，专科化改革提升了医院的医疗服务能力，增强了医院的核心竞争力。2016年开展医疗新技术数量较2014年增长3.6倍，增长迅速。有效地将新的科学技术引入并应用到临床活动与疾病诊治中，是促进医学发展、提高诊疗水平非常重要的措施。

3.3 科研成果斐然

2012-2016年，湘雅医院科研经费从8591.93万元增长到10180.23万元，保持平稳增长；中标科研项目总数略有波动但总体呈增长趋势，其中国家级项目数增长速度较快，2016年数量（95项）为2012年（66项）的1.4倍；全院SCI论文发表总数2016年较2012年增长近1倍。

3.4 获得一系列社会荣誉

在改革实施的4年间，医院获得了中国医院协会“百姓示范放心医院”等一系列荣誉，从另外一个方面体现了社会各界对医院实力的认可，体现了学科建设对提升医院实力与社会影响力的积极作用。

4 经验与理论总结

4.1 有序规划，注重学科建设发展战略的顶层设计

医院领导一直都将学科建设发展作为医院整体发展的根本策略和长期战略，专科化改革就是其中的一项重要步骤[1]。医院始终将“建名科、铸名院”作为发展思路和战略目标，每年投入1.5～2亿元专项资金用于学科建设和科技创新体系建设，坚持以提高临床专科水平为出发点，探索专科细分与整合。由此可见，学科要不断的发展，离不开严谨的发展规划和顶层设计，这是不断推进学科良性发展的基石与根本。在充分分析现状的基础上，医院领导、科室负责人和广大医护人员自上而下同心同德，形成具有前瞻性、可行性和创新性的学科发展规划和顶层设计。根据医院发展的整体战略及外部大环境，结合自身优势与资源情况，落实到科室的医院发展目标，科学合理整合资源，通过内部管理创新和机制创新，构建学科良性发展的制度体系，实现优势资源互补，努力建设结构合理、重点突出、特色鲜明、水平一流的学科体系[2]。

4.2 找准方向，发展具有自身特色的优势专科

医院要形成核心竞争力，就不可能各学科齐头并进发展，必须形成一定数量的优势学科。同时，对于一个学科来说，各个亚学科方向也不可能同步推进，而是要找准发展方向，形成学科特色。一个学科能否得到良性发展，必须要有稳定、符合医院实际情况的学科方向。学科优秀与否是一所医院能否形成良好的社会声誉、服务或占据医疗市场，形成在医疗界的影响力之根本。作为综合性医院，如何具备拥有竞争优势的学科发展方向是从医院领导班子到专家学者都在思考的关键性问题。医院必须进一步找准方向，扬长避短，突出学科特色。学科带头人应当根据本学科发展形势、同行业其他单位的特点、本学科的业务与人员状况，探索、凝练适于本学科的研究方向，并带领团队持之以恒地在该方向上努力，形成优势地位。学科发展中应当注重培育技术专长，形成对某些专病的诊疗特长，进而汇聚成总体专科优势。

4.3 医教研一体，构筑医院长远发展潜力

医院的核心工作是医疗，做好医疗工作是医院的目的与宗旨。然而医疗决定医院的今天，而教学与科研工作则决定着医院的明天和后天，尤其对大型综合医院尤为重要。医疗、教学、科研工作三位一体才能使医院可持续发展，任何偏废行为都将对包括医疗在内的医院整体工作造成严重影响。医院必须同时将教学与科研亦作为医院的主体工作。教学工作是为医学事业培养后备人才的重要途径，是提高规范化诊疗水平的有效方式，医生也可以在教学工作中“温故而知新”[3]。科学研究是一种前瞻性的探索和先导，是学科建设的必经途径，不仅仅能够提升学科的医疗技术服务能力，同时提高学科人才队伍的整体学术水平，创造和推广医疗新技术、新方法，提高整个学科在学术界和社会上的声誉，获得稳定的患者来源。医院应该重视通过科学研究项目引领学科发展方向和带动整个学科的发展。

4.4 加强评估，确保学科建设发展规划的实现

完善学科建设的绩效管理与激励机制能够促进和保证医院的学科建设发展战略的实现。医院在加大对重点学科投入的同时，也需要评价其绩效和给予及时、适当的奖励，能够在一定程度上提高医护人员的工作积极性。开展学科评估工作，有利于促进各学科主动凝聚发展方向，形成合力打造技术特色。

4.5 内培外引，重视人才梯队建设

医疗技术是学科发展的核心，高素质人才是医疗技术发展的主体人才，是医院的第一资源。学科带头人、学术骨干、后备力量的合理梯队是学科可持续发展的基础。通过加强人才梯队建设促进学科建设的发展思路，是提高科研能力与水平的根本依托，是医院学科发展的重要保障[4]。

学科建设的关键在于学科带头人，核心在于人才队伍，基础在于学术水平。学科建设不是一个人的事情，一个团队的努力才能带动学科的发展。因此学科带头人必须用好手中的权利，为团队人才营造百舸争流的竞争环境。良好的人才梯队是学科建设目标，更是学科发展的必要条件[5]。学科带头人在人才培养中要做到分层次、有步骤、根据个人特点量身定制培养计划。对于已有较好工作基础的学术骨干要给予发展空间，尽量为他们的合理诉求提供条件，最大限度地发挥其主观能动性；对于有发展潜力的青年后备人才，要加压力，也要给机会，为他们提供出国或国内学习机会，他们往往更具创新精神，思维敏捷，更愿意引入新技术，开拓新方向。学科带头人还要对科室人才进行合理分流，确保相互之间没有冲突，相互扶持、共同进步。如果学科带头人仅仅自身水平高，而团队整体实力不强，学科及医院发展都将成为空谈。

除了内部高水品人才的培养，医院还应当重视外部人才的引进。学科应该早做准备，广纳贤才，吸引顶尖人才加盟。对学科而言，一定要在明确学科研究方向和优势研究领域基础上，引进本领域内最急需、最适合的学科领军人才，避免盲目性，以保证引进的领军人才能够满足优势研究领域的发展和研究需求。

[1] 赵亮,金昌晓,乔杰.大型公立医院学科建设发展战略探索与思考[J].中国医院管理,2013,33(11):44-46.

[2] 柳海霞,刘浩生.学科建设兴院科研领航发展——访西安交通大学医学院第二附属医院贺西京院长[J].中华医学信息导报,2015,30(20):15.

[3] 黄春基,齐德广,林海,等.综合医院研究型学科建设评价指标体系的构建与实践[J].中国医院管理, 2014,34(6):71-72.

[4] 陆叶珍,潘胜东.国家临床重点专科建设的管理实践与成果探讨[J].现代医院管理,2014,12(4):50-51.

[5] 王国华,龙开超,王继华,等.新形势下医院学科建设的发展思路与策略[J].中国医院管理,2013,33(6):62-63.

Specialization discipline reform promoting hospital strategy development: practice of discipline construction in Xiangya Hospital affiliated to central south university /

YU Dan, DONG Ting,QIAN Zhaoxin// Chinese Hospitals. -2017,21(10):46-49

sub-specialty, specialty, discipline construction

In order to improve hospital capacity, specialty reform in Xiangya Hospital has been carried out since 2012. The countermeasures of this reform include setting discipline construction committee, building sub-specialty, building MDT team,setting special disease clinic and union clinic, implementing attending and strengthening performance assessment index to build clinical discipline matched specialties. Based on the summary of experience, it shows that the conditions of successful specialty construction involve scientific plan, right direction, coordinated medicine, teaching and research, assessment and training.

2017-07-03](责任编辑 张晓辉)

钱招昕：中南大学湘雅医院医务部主任，中南大学医院管理研究所办公室主任

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