借鉴国外经验规范我国医生处方行为的措施研究

孙巍 严明

借鉴国外经验规范我国医生处方行为的措施研究

孙巍 严明

列举和分析影响医生处方行为的因素，介绍国外规范医生处方行为所采取的措施及总结成功经验。通过总结国外对医生处方行为采取的成功规范措施，研究我国规范处方行为的对策，从而对我国规范医生处方行为提出建议。

处方行为；影响因素；国外规范措施

多年来，我国医疗费用的增速高于社会经济发展速度。医疗费用的过快不合理增长，增加患者的经济负担，同时造成卫生资源的浪费，这一现象引发了社会的广泛关注，其中医生处方行为是否规范显得尤为重要。所谓规范医生处方行为，目的就是使医生在不受经济利益等外部因素影响下，完全从患者的体征、病情和支付能力等方面考虑，在充分尊重患者权益的基础上，运用自己的医学知识、技能和经验，对患者所采取的合理有效处方行为[1]。我国从2002年开始陆续颁布了一系列规章文件试图规范医生的处方行为，但具体实施时仍存在不少问题。现分析了目前我国影响医生处方行为的相关因素，参考了国外对于处方行为规范的相关措施经验，为实现医生处方行为规范化，节约处方监管成本提供参考措施。

1 影响我国医生处方行为的因素

处方行为是医生在医疗过程中，在受社会宏观环境、当地医疗水平、医保制度和医院规章制度约束下，结合自身专业知识和临床经验而表现出来的医疗行为[2]。医生的处方行为有其个体化、动态化、非标准化的特点，决定我国医生处方行为的因素主要有以下几点：

1.1 患者因素

在我国有部分患者存在“看病一定要开药”、“打针比吃药快”“如果医生看病不开药就不负责任”等误解，有时为了避免不必要的医患纠纷，医生只能迎合患者的要求开具处方。但医疗消费有其应急性、偶然性和个体性消费的特点，普通患者很难掌握医疗和药物相关知识，无法选择最优、最有效、性价比最高的处方医疗，因此患者的主观诉求会对医生的处方行为造成干扰[1]。

1.2 药品因素

药品疗效、毒副作用、剂型、价格、生产厂商的销售推广方式都会影响医生的处方行为。虽然我国一直以来都对药品质量从严把关，但是依然存在少数厂商为了追求短期的效益而制造假冒伪劣药品、对临床试验数据弄虚作假等现象，一些药品说明书不规范不完善也会对医生的临床处方行为造成误导。甚至一些药品生产厂商会通过不正当的促销手段诱导医生进行不合理的处方行为。

1.3 医生个人因素

医生的医学专业知识、临床经验和道德素养都会对医生的处方行为产生影响。随着科技的日益发展，每年都有许多新药上市，医生受限于临床工作与信息更新缓慢，很难全面综合地掌握所有药物的知识。另外虽然医者仁心，但不可避免仍有少部分医生受自身能力所限或外界诱惑，出现不合理用药或大处方等不规范的处方行为。

1.4 医保制度

自1993年以来，包括北京、上海在内的各大城市先后实施了《公费、劳保医疗人员药品报销范围》来控制药品费用不合理增长，这使得市属、区中心医院的药品收入增长幅度得到有力控制[3]。合理的药物监控有一些具体的指标，包括处方药物品种数、每次就诊药品费用、挂号费、医疗服务费、高级别抗生素和针剂的使用比例等。特别是对处方进行“三限”和“总量控制、结构调整”等政策的实施，把医生对处方的控制作为控制药费增长的主要手段，这在很大程度上影响了医生的处方行为[1]。这在国外早有先例，德国是世界上最早建立医疗保险制度的国家，而且很早就是实行了医药分业制度。对于患者，德国实行门诊药品费用分担制度，以减少财政负担和患者就医时的道德风险。而对于医生，德国实行医药费用限额制度，规定医生开具的处方药品费用不能超过预算，超出部分由医生自己承担，这种严格将医生自身利益和药品费用挂钩的方式，能够很大程度杜绝一部分不合理的处方行为[4]。

1.5 医院补偿制度

我国公立医院的收入来源以往主要由国家补助、药品加成收入和医疗服务收费构成，国家补助一般占公立医院收入的10%，医疗服务收费相对偏低。随着近些年几次医疗收费标准的降低、加之物资及医疗人员成本的上涨，仅靠这些收入渐渐难以支撑医院的维护和运营费用，也无法体现医务工作者的劳动价值。因此有些医院的收入很大程度上只能依靠药品加成所得利润，医生可能会被动加大处方费用或增加不必要的医疗服务和处方[1]。

2 国外规范医生处方行为的措施

2.1 限制性处方集

在部分欧美发达国家，限制性处方集被用来规范和约束医生的处方行为，国外的限制性处方集主要可以归纳为3类，分别是：激励式分级处方集、封闭式处方集和开放式处方集。其中设立不同等级的处方集是激励式分级处方集的特点，处方集等级越高，由患者来自行支配的部分金额比例也就越高。由于封闭式和一级处方集往往对于医生而言能有效地控制预算，对于患者而言可以不用负担药费或者只承担很小的比例，因此患者会偏向于督促医生开具这两种处方集中的药物，医生也更偏爱这两种处方集中的药物，患者和医生共同受益，医患双方共同促成了一个有效规范医生处方行为的措施[5]。

2.2 临床治疗指南

临床治疗指南具有系统化的治疗途径，模式化的药物使用推荐，能够帮助临床医生在具体的患者群面前做出更为恰当的决定。在临床指南已发展的相当完善的法国，大约12个指南与处方药相关，涉及47个医疗领域，包括使用口服避孕药、抗菌药物、老年人用药等处方意见；如果医生在开据处方时遵照指南推荐则能够多得5%的酬金；反之，如不遵从指南将被罚款。这一措施实施后，仅1994年的前半年就减少了15%的抗菌药物处方[6]。

2.3 处方预算管理

有一种创新的药品金额管理方式是先把处方药品的预算给予医生自主分配，如果医生实际处方药物的金额在预算之内，会受到鼓励，反之则会有相应的惩罚。这一管理方式即为处方预算管理。该措施的优点在于可以减少监管机制的成本，使医生在主观驱使下规范处方行为，并且与医生自我的荣辱利益相结合。此项措施更实际的意义是能够控制药品的进出，降低药物的不合理用量，增加不在专利目录内药物的用量[7]。英国对于加强药物合理使用，规范医生处方行为所采取的完善措施始于20世纪90年代初。处方金额超出了预算的115%，医生将会面临写书面检讨和处于财务监管的境地；一旦处方金额超过了预算的125%，医生将要面临按比例赔偿超出预算金额的部分，除非他能够做出足以让各大监管机构信服的解释[8]。

2.3.1 设立临床药师和处方药师，干预临床处方行为 国外医疗机构在临床医生和临床药师之外往往还会设置处方药师，处方药师和临床药师，不仅需要对本专科药物的药动药效学、禁忌、不良反应、相互作用等有充分了解，还需要对很多非本科的常用药物熟悉掌握。因此药师与临床医护合作，往往能够避免患者用药不良反应的发生，为患者的合理用药提供保障[9]。2007年研究人员对马里兰大学新生儿重症监护室30 d内的出院处方进行审查，即传真到住院药房并由儿科临床药师进行核查。研究得出结论，药师对出院处方的检查，能够对大多数处方进行干预，包括剂量计算错误、不正确的药物选择、错误的剂型选择等。研究认为药师对出院处方的审查能够对不合理的处方进行有效的校正，降低不合理处方的危害和预防不合理处方的发生[10]。

2.3.2 建立处方点评系统 积极开展处方评价体系对于及时发现和纠正不合理的用药问题有着重要意义。WHO在1997年提出合理的处方决策是最大化个体的健康受益，之后WHO不仅修订了合理用药的定义标准，还明确发布了12项关于促进临床合理用药的核心政策和干预措施，从政策、指南和监督等各个层面对促进医生合理用药处方提出了全面的意见[11]。处方点评制度是监督医生处方行为最为有效的措施，国外凭借高度电子化的处方系统，能够及时发现并反馈医生的不合理处方行为。比如英国的PACT处方分析与费用系统，由处方管理局每月或每季度分析并反馈医生的处方分析结果，帮助医生认识自己的处方用量和不合理处方行为，研究结果发现者能够有效约束医生的处方行为，帮助医生调整处方行为趋于合理[5]。

我国医生处方行为目前受多方面因素的影响和制约，规范处方行为还面临着不少实际的问题。结合我国的情况，借鉴国外的成功经验，提出如下建议。

3 规范我国医生处方行为的措施

3.1 提供合理用药信息，正确引导医生处方行为

医生对药品的认识水平和合理用药的行为态度是影响医生合理处方行为的重要因素[12]。通过合理用药的宣传教育，让医生提高自身专业水平和业务水平。规范医生的处方行为，不仅需要医生具有较全面的药物知识，还需要医院及卫生部门及时有效的了解医生的药物使用情况，并将研究结果及时反馈药物管理决策部门和医生，为制定更加合理有效的药物管理政策及指导医生合理用药提供科学依据，才能真正达到正确引导医生规范处方行为的目的[1]。

3.2 构建有效声誉报酬机制

我国如果想早日实现医生处方行为规范化这一目标，现实告诉我们应该借鉴国外成功的管理经验，把医生的声誉报酬作为一个重要部分计划到薪酬中。逐步完善我国处方监督与奖惩制度，当发现医生有不良处方行为的时候予以警戒，而医生如果持续正确处方则给予适当奖励。医院可以定期检测医生在一个时间段内的处方行为，并予以评测分级，最后将评测结果纳入到最终的绩效考核中去，这是鼓励医生正确处方行为的最直接的管理手段。同时与之相配套的服务机构和监管体系也应发展健全，如培育医疗服务声誉市场、建立职业协会的自我规章约束体制等[13]。

3.3 鼓励患者参与，增加信息透明度

在我国现有的医疗环境下，想要合理的规范医生处方行为有一项现实可行的措施就是鼓励患者参与到医疗行为之中。

（1）相关部门积极采取行动，开展一些鼓励活动，激发患者积极参加医疗决策的积极性。

（2）建立公共的医疗信息分享平台，实时公布医疗数据，包括药品的价格、各项检测项目的费用、医疗服务费用等。增加信息透明度和患者的知情权，使患者从被动接受转向积极了解信息。

（3）多开展患者教育活动，对一些不在专利名单内的基本药物进行宣传和解读，鼓励患者选择基药，降低患者对药物的不合理需求，建立一个医患互信的良好环境。

3.4 完善处方集，建立健全监督机制

我国在2010年颁布了《中国国家处方集》。规范医生处方行为，借鉴国外经验，进一步提升药师、卫生监管机构甚至保险机构在医疗过程中的参与度和重要性。让他们参与到评估与监督医疗过程中，接受患者的咨询、追踪药物治疗程序、甄别评估有无错用、滥用等不合理用药行为，保证医生围绕处方集进行合理处方。同时，根据治疗目标评估药物使用的合理性和有效性，一旦发现医生有大处方或超出处方集处方行为发生，及时给与干预，保证无效、低效医疗费用最小化，减少医生进行不合理处方的可能性。

3.5 继续尝试探索医药分家，积极推进社会药房承接医院药房的服务

医药分离政策会降低医院和医生对药品利润的关注和追求，从而规范医院和医生的合理处方和医疗服务。大力发展社会药房，会在一定程度上规范医生处方行为。

3.6 完善医院补偿机制，建立健全的医保制度

随着经济发展和改革的深入，推进新医保制度成为一项十分紧迫的任务。以往由于财政补贴不足而导致的药品价格虚高一直是一道难题，只有逐步提高医疗服务的价格，制定合理的医疗定价体系，尊重医生的技术价值，使得医疗机构能够通过正常的诊疗而非不合理的药品差价获得维持运营的资金，从而从源头上切除医生和不合理处方行为之间的经济联系，从根本上根除不合理处方行为。

现阶段我们要积极借鉴国外成功经验，完善各项激励监管制度，增加药品治疗透明度，除了监管机构，也要鼓励药师、患者、保险机构等参与到医疗行为之中。原卫生部在2007年已经明确在《处方管理办法》中提出：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。并且在2010年再次对具体政策的实施做出了具体规定[14]。这不仅是政府改善医疗环境的重要举措，更体现出政府在提高医疗处方质量、降低医疗费用上的决心。只有在政府、医疗部门、社会的共同努力之下，才有可能营造一个平等、有序、规范的处方环境，相信未来我国医生处方行为也将逐步进入正规、完善和先进的新时期。

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Study the Measures of Regulating the Prescription Behavior of Doctors in China by Referring to Foreign Experience

SUN Wei YAN Ming College of Business Administration, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang Liaoning 110016, China

Enumerate and analyze the factors that inf l uence the prescription behavior of doctors, introduce the measures taken by foreign prescribing prescriptions and summarize successful experiences. By summarizing the successful measures of prescribing behavior of doctors in foreign countries, this paper studies the countermeasures of standard prescription behavior in China, and puts forward some suggestions on prescribing prescriptions of doctors in China.

prescribing behavior; influencing factors; foreign normative measures

R197

A

1674-9316（2017）08-0017-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．08．010

沈阳药科大学工商管理学院，辽宁 沈阳 110016