我国活体器官捐献的伦理问题研究

严佳垒，袁蕙芸

(上海交通大学医学院附属仁济医院党委宣传处，上海 200127，yanjialeiwork@163.com )

我国活体器官捐献的伦理问题研究

严佳垒，袁蕙芸*

(上海交通大学医学院附属仁济医院党委宣传处，上海 200127，yanjialeiwork@163.com )

目的 从社会、机构、家庭与个人等多个层面，系统、全面地阐述我国活体器官捐献出现与可能出现的伦理问题。方法 以文献研究法、专家访谈为主要研究方法，辅以小组讨论、深度咨询等方法进行研究。结果 我国活体器官捐献事业发展从社会层面上看，相关法律条例、公民教育宣传以及配套保障措施都存在着问题；从机构层面上看，医院人体器官移植伦理委员会在人员构成、审查能力以及监管方面也存在不足；个体层面上，活体器官捐献的供体、受体和相关医务人员也有各自的伦理困境。结论 通过从社会、机构和个人三个层面解决活体器官捐献存在的伦理问题有利于全面推进活体器官捐献，充分实现活体器官移植造福人类的初衷。

活体器官；器官捐献；器官移植；伦理问题

活体器官捐献是指在保障器官捐献者的生命安全和不造成健康损害的前提下，由健康的个体自愿、无偿地提供生理及技术上可以切取的部分器官移植给他人[1]。自20世纪50年代世界第1例亲属活体肾移植以来[2]，活体器官移植的供体和受体的存活率明显上升，活体器官捐献事业一直稳步发展。

近年来，我国已能开展33种临床同种异体器官和组织移植[3]，人体器官移植总量也跃居世界第2位，许多活体器官移植患者的术后存活率已与国际水平相当，活体器官移植手术拯救了我国许多终末期器官衰竭的患者。我国自2015年1月1日起停止使用死囚器官，活体器官捐献和公民逝世后器官捐献成为我国移植器官来源的两大合法途径。而活体器官移植相比尸体来源的器官更具有以下优点：①缩短患者的等候时间，降低患者经济费用；②活体器官有较好的组织相容性、器官质量、安全性等临床特性；③降低了术后移植器官功能障碍或失效的概率；④手术时机可控，准备充分[4]。

但是活体器官捐献在一定程度上会损伤供体的身体健康，因而对生命伦理学提出了新的挑战。本文依据医学伦理学原则，对我国活体器官捐献存在的问题从社会、机构、个人和家庭三个层面进行分析。

1 社会层面

活体器官捐献体系是一个复杂的系统工程，包括法律条例制度的建立、公民教育、卫生行政部门的配合和医疗机构的管理等，而我国目前在活体器官捐献体系方面的建设仍有很多不足。

1.1 活体器官捐献的法律条例有待不断完善

2001年，上海市订立了第一部关于器官捐献的地方性法律条例——《上海市遗体捐献条例》；2006年，原卫生部颁布了我国第一部关于器官移植的法律——《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》；2007年，国务院颁布了《人体器官移植条例条例》(以下简称“条例”)取得了器官立法管理的阶段性胜利[5]。以及随后颁布的《卫生部关于规范活体器官移植的若干规定》(以下简称“规定”)这些法律条例的出现规范和加强了人体器官移植技术临床应用管理，以法律的形式保证了移植手术的医疗质量和医疗安全，保护了患者的权益。

活体器官移植开展过程中也出现了新的社会问题，而我国器官移植立法还没有形成完整的体系，现有法律不能完全规范和处理这些问题。比如，《条例》规定捐献活体器官要求公民年满18周岁，但对高龄供体的年龄和生理功能要求没有做出统一的界定[6]。高龄供体的器官质量直接影响移植器官的实际作用和受体术后健康，且考虑到高龄供体健康，避免出现“一个病人成为两个病人”，如何严格筛选高龄供体就成了一个问题。此外，我国传统家庭模式逐渐改变，家庭成员数量减少，势必影响供体范围，英、美等发达国家法律上允许非亲属活体器官捐献，目前美国活体肾脏移植35%的捐献来自非亲属活体供体[7]。那么，我国非亲属间的活体器官移植是否有可行性？

1.2 缺乏宣传教育导致公众认识不足

受治疗成本、家庭责任感、社会舆论、道德导向等因素的影响，目前大部分社会公众可以接受器官移植[8]，但大多数人对活体器官的优点、适应证、不良反应等详细情况并不了解，更不会去主动了解活体器官移植相关法律规范，部分民众甚至对活体器官移植存在误解，我国整体器官捐献意愿不高[8-11]。而国外民众愿意捐献器官的比例很高，如在对美国的一项民意调查中60%的人愿意捐献自己的器官[12]，这离不开国外对器官移植的宣传教育，如西班牙设立了“自愿捐献器官日”；巴西鼓励医生与不愿意捐献器官的家庭多接触，传授器官捐献的知识[13]；英国在学校中设置器官捐献的相关课程；委内瑞拉制作相关专题节目在公众媒体上定期播放[14]。

目前，我国缺乏行之有效的宣传教育措施[15]，公民没有平台接触和学习活体器官捐献与移植治疗的知识，因此对活体器官捐献不能形成正确的认识，公民无法结合各方面要素做出客观的捐献决定。尤其我国农村人口数量大、传统观念牢固，如何在我国开展有效的公民宣传与教育，培养公民的器官捐献意识也是一个复杂的问题。

1.3 活体器官移植保障体系亟待建立

我国《规定》中明确禁止任何组织或者个人不得以任何形式买卖人体器官。尽管无偿自愿捐献这一原则性规定有其伦理和法律依据，但器官移植补偿体现的是社会对捐献者行为的认可和鼓励，并不等于器官买卖[16]。此外，亲属间的活体器官移植为社会节省了很多医疗资源，活体器官供体对此的贡献无疑是值得肯定的。活体器官移植供体往往出于家庭整体利益的考虑捐献了自己的部分器官，但也将面临因移植手术而带来的生活质量、工作能力下降等问题[17]，因此为供体提供相关的医疗保障措施是必需的。不少国家已做出了实质性的探索，如新加坡设立国家肾脏基金会设立“肾脏活体捐献者援助基金”，为经济困难的捐献者提供帮助[18]。

虽然采取活体器官补偿缺乏理论基础,但我国政府及相关部门并未出台明确的活体器官捐献补偿方法或措施。若将这种补偿合法化,会不会为器官商品化提供了合适的法律空隙?而补偿的标准、方式又该如何做到科学、合理？如何保证活体器官捐献补偿的公平性、公正性？

2 机构层面

医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会是设立在具有人体器官移植技术资质的医院内部为发生在临床和科研中的人体器官移植伦理问题提供教育、咨询等服务的专业委员会[19]，专门来审核器官来源的合法性、合理性，手术实施的必要性、可能性，供体的真实意愿以及是否涉及器官买卖等行为，但医院人体器官移植伦理委员会在运行中也不断暴露出新的问题。

2.1 医院对人体器官移植伦理委员会的作用认识不一

《条例》规定医疗机构应成立医院人体器官移植技术临床应用与伦理委员会, 根据《条例》，伦理委员会在收到摘取活体器官审查申请后应及时召开全员的伦理审查会议，经全体委员同意才可做出同意摘取活体器官的书面意见[20]，可见医院人体器官移植伦理委员会对移植手术的开展具有重要的影响作用。若医院对器官移植伦理委员会的工作不重视, 流于形式，则可能使《条例》的规定变成空文[21]。但是有部分医院对器官移植伦理工作并不重视，甚至把伦理教育视为一般的思想教育工作[22]。

2.2 人体器官移植伦理委员会人员构成不科学

当前人体器官移植伦理委员会由各医院自行成立，按照《条例》，医院人体器官移植伦理委员会成员一般不超过15人，人员结构应该包括医院管理人员、一线医护人员、医学伦理学专家、社区工作者和法律工作者，其中从事器官移植的专家必须少于四分之一，如何安排其余委员专业构成缺乏操作性指导。多学科人员能够从不同的角度更全面的分析问题[23]，能够更有效地发挥伦理委员会的作用。以李永昌等调查结果为例，医院伦理组织中医学专业人员占 67.1%，而社区代表、伦理学专业人员，法律专业人员所占比例均低于7%，临床专家所占比例仍过大[24]。

2.3 医院人体器官移植伦理委员会工作缺乏规范性

医院伦理委员会主要就活体器官捐献进行以下三方面审查：①器官来源的合法性判定；②审查捐献者和受者的相关临床资料；③审查各项知情同意书，审查无误后经与会委员2/3以上人数同意通过后则可填写《医院人体器官移植医学伦理审批申报表》,将意见反馈给临床医生并对所有的审查材料妥善存档。但由于国内目前在医学伦理审查方面没有统一的操作规范，对各类伦理审查内容和审查流程也缺乏具体的指导意见，各医院均按照各自实际情况进行伦理审查[25]。个别医院医学伦理审查重点偏向临床行为的安全性，在审查环节上则缺少初审和反馈环节[24]。

2.4 医院人体器官移植伦理委员会能力有限

随着活体器官移植手术数量的增加，医院伦理委员会的工作量和工作难度都大大增加。目前，医院伦理会主要通过书面材料来核实供、受双方亲属关系是否属实、是否符合知情同意的原则。由于缺乏相关单位的配合，医院为了核实材料的真实性需要自主联系供体户籍地的公安机关，增加了工作的繁琐程度。如果患者来自偏远地区还会因此延长审查时间，耽误手术。此外，在审查工作中还发现亲属字迹、关系证明造假的现象，这些都对伦理委员会的能力提出了挑战。

2.5 对医院人体器官移植伦理委员会监督缺位

医院人体器官移植伦理审查的监管对于确保医院人体器官移植伦理委员会的伦理审查工作的质量和实效是十分必要的，而伦理审查监管在我国是一个较大的空缺[26]。在我国主要由卫生与计划生育委员会及食品药品监督管理局负责对医院伦理委员会进行宏观管理，没有设立专门的机构对其进行监管，容易造成医院伦理委员会的工作缺乏实效[27]，无法保证医院不出于学科建设、经济收益、医院发展等目的实施不必要的活体器官移植手术。

3 个人和家庭层面

活体器官移植解决了器官来源的燃眉之急，受体重获新生，供体也得到了心理的满足还会因其自我牺牲精神得到家人、社会的尊重和赞许。但移植手术都会不可避免地使供体、受体面对多样的风险，而医务人员又在移植手术中扮演着至关重要的角色。

3.1 供体和受体的知情同意权难以保障

医生应告知供、受双方手术的利弊，治疗的过程,术后近期危险，远期危险和术后的注意事项等相关事宜，让受体和供体充分了解移植的风险及其可能的后果。但受供体双方文化水平，医务人员道德水平等因素的影响，供、受双方的知情权很难保障。除此之外，尽管活体器官移植手术以自愿为基本原则，但是随着患者等待移植时间的延长，供体若是不愿捐献可能会影响家庭关系，甚至受到指责；医务人员由于个人主观因素，也会对供体产生压力，这些都增加了供体自愿意识的实现难度。

3.2 供体承担来自移植手术的多种风险

开展活体器官移植最关心的问题便是供体死亡率[28],因此进行活体器官移植首要任务是确保供体的手术安全，但是活体器官移植手术和其他医疗干预行为一样具有不确定性和风险性，尚无一个移植机构能保证供体的绝对安全。可以说活体器官捐献在一定程度上就是建立在损害捐献者身体健康基础之上的，供体可能因移植手术而面临手术创伤、手术并发症、术后器官储备功能的损失以及但无法避免的死亡率。尤其需要重视的是供体的心理健康，供体往往承受来自于道义的压力，同时面临对手术的紧张心理，还可能引发抑郁和焦虑情况。

3.3 受体不能完全获得手术的预期收益

活体移植的术后生存率虽一直保持在稳定水平，取得了令人满意的临床效果，但受体移植术后仍然存在不少安全性问题，主要包括排斥反应、感染并发症、心理问题、移植器官丧失功能等。受体在器官移植手术后往往要面对排斥和感染问题,当出现无法控制排斥现象时就会威胁到受体的生命。此外，随移植器官进入受体体内，细菌、病毒等医学无法检测的病原微生物也会植入受体体内，目前确认的有艾滋病、肝炎病毒、狂犬病病毒等。临床上也存在着移植器官在移入受体内后无法发挥正常功能的案例，让患者和家属遭受心理和生理上的二次伤害。

3.4 医务人员对活体器官移植有重要影响

医务人员在活体器官移植手术中起着至关重要的作用，他们的品质特质、临床经验、文化背景、伦理价值观念等都可能是影响活体器官移植手术顺利展开的重要因素。一方面，活体器官移植手术有赖于医务人员才能实现，医务人员精湛的外科技术可以确保手术的顺利展开，实现器官移植手术的预期效果。另一方面，医务人员经常会面临两难的伦理选择，首要的问题便是患者究竟是否有必要进行器官移植手术？面对活体器官移植手术中出现的伦理问题，医务人员应加强道德自律性和医学伦理学学习，提高医学伦理素质。

4 结语

目前，我国肝脏、肾脏、胰腺等终末期病变发生率较高，因此活体器官移植技术在我国应用前景比较广泛，但是从实践的经验来看，活体器官移植这项技术要在临床领域充分发挥作用，要解决的不仅仅是技术上的问题。国家立法部门应对活体器官移植相关问题予以足够的重视，适时地推出相关法律；卫生行政部门要积极的对活体器官移植保障策略进行探索和试点，尤其是供体和受体术后的基本医疗保障；社会媒体要以科普活体器官移植相关知识为目的进行报道，避免过度宣扬；医疗机构要加强职能部门配合，合理安排医院伦理委员会成员，严格把关审查流程，提高伦理审查能力。此外，考虑到国家卫计委允许人体器官移植的163家医疗机主要分布在省会城市[29]，可以由各省的卫生行政部门牵头成立各省的器官移植伦理审查办公室，统一负责审查相关材料并定期召开伦理审查会议，在社会范围内调动法学、社会学、伦理学、临床等各学科专家进行伦理审核，最大限度的实现伦理审核的科学性和公正性。随着中国法制的不断健全，社会文明的不断推进、医疗机构运行的不断规范化，医务人员伦理水平和外科技术的提高，活体器官移植事业一定能更加有序，造福更多患者。

[1] 王海艳. 活体器官移植的伦理审视[D].桂林：广西师范大学,2010.

[2] Barry J M, Murray J E. The first human renal transplants.[J]. Journal of Urology, 2006, 176(3):888-890.

[3] 江一峰,李啸华,杨红荣,等. 43例活体器官移植医学伦理审查回顾性研究与探讨[J]. 中国医学伦理学,2012,25(5):577-579.

[4] Trotter J F, Talamantes M, Mcclure M, et al. Right hepatic lobe donation for living donor liver transplantation: Impact on donor quality of life[J]. Liver Transplantation, 2001, 7(6):485-493.

[5] 王捷.中国与新西兰器官移植法律规定之比较研究[D].南昌：南昌大学，2014.

[6] 李刚, 马潞林, 黄毅,等. 不同年龄段活体供肾者的安全性[J]. 北京大学学报(医学版), 2012, 44(4):646-648.

[7] Dew M A, Jacobs C L, Jowsey S G, et al. Guidelines for the Psychosocial Evaluation of Living Unrelated Kidney Donors in the United States[J]. American Journal of Transplantation, 2007, 7(5):1047-1054.

[8] 陈国振,潘晓鸣,丁晨光. 中国西北地区活体肾移植供者的心理、行为及意愿调查[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2011(53):9913-9916.

[9] 李艳.公众对活体大器官移植的认知态度与对策[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版),2007(1):47-49，56.

[10] 刘佳,欧阳亚楠,吴超,等. 北京市医学类及非医学类高校本科学生对人体器官移植认知的对比研究[J]. 器官移植,2014，5(2):103-106.

[11] 胡冬梅. 医务工作者、医学生及民众对器官捐献的认知、态度及意愿的调查研究[D].广州：南方医科大学,2015.

[12] 刘勇. 关于器官捐献的公民教育研究[D].北京：清华大学，2004.

[13] Morais M, Silva R C M A D, Duca W J, et al. Families Who Previously Refused Organ Donation Would Agree to Donate in a New Situation: A Cross-sectional Study[J]. Transplantation Proceedings, 2012, 44(8):2268-2271.

[14] Pacheco Z, Alonzo E, Venegas I, et al. Presence in the media of the topic "donation and transplantation of organs and tissues" during the 2005 to 2007 period in Venezuela as a strategy to improve its perception in Venezuelan society[J]. Transplantation Proceedings,2009,41(8):3462-3465.

[15] 赵金萍. 我国人体组织、器官捐献中的合理补偿原则研究[D]. 济南：山东大学, 2007.

[16] 赵金萍, 陈晓阳, 曹永福,等. 论人体肾脏捐献中的合理补偿原则[J]. 医学与哲学, 2006, 27(3):53-54.

[17] 李雪霜. 人体器官移植的伦理思考[D].武汉：武汉理工大学, 2010.

[18] 佚名. 新加坡人体器官移植法令生效[J]. 中国组织工程研究, 2009(53):10438.

[19] 曹永福, 王云岭, 杨同卫,等. 我国“医学伦理委员会”的成立背景、功能和建设建议[J]. 中国医学伦理学, 2004, 17(5):31-32.

[20] 卫生部关于规范活体器官移植的若干规定[J]. 中华移植杂志(电子版),2010(1):78-79.

[21] 朱兰,陈知水,马先松. 《人体器官移植条例》颁布后面临的问题与对策[J]. 医学与哲学(人文社会医学版),2008(8):1-3.

[22] 赵霞,易利华. 医院医学伦理建设的发展趋势与策略探讨[J]. 江苏卫生事业管理,2015(1):64-67.

[23] 张淼. 我国医院伦理委员会的作用研究[D].石家庄：河北经贸大学,2015.

[24] 李永昌,江春艳,罗冰,等. 医院医学伦理审查的规范化管理探析[J]. 医学与社会,2014,(2):15-17.

[25] 杨国斌.现代医学伦理学面临的新挑战[J]. 医学研究生学报,2012(2):113-118.

[26] 田冬霞. 中国伦理审查委员会的建构与机制[D]. 天津：天津医科大学,2006.

[27] 廖礼奎，吴晓奇.医院伦理委员会建设中存在的问题与对策[J]. 江苏卫生事业管理,2012(2):31-32.

[28] 伍龙. 广西南宁市三甲医院伦理委员会运行现状及对策研究[D].桂林：广西医科大学,2014.

[29] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.具有人体器官移植资质的医院名单及其相应人体器官移植项目[Z].2010.

〔修回日期 2017-03-28〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Research on Ethical Issues of Living Organ Donation in China

YANJialei,YUANHuiyun

(PartyCommitteePropagandaDepartmentofRenjiHospitalAffiliatedtoSchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200127,China,E-mail:yanjialeiwork@163.com)

Objective：To discuss the ethical issues of living organ donation in China systematically and comprehensively, from the perspective of society, institution, family, individual and other level. Methods：Literature research and expert interviews were used as main research methods,supplemented by group discussion, in-depth interviews and other methods. Results:In the development of living organ donation in China, from the social level, the relevant laws and regulations, civic education and supporting measures had problems.From the institutional level, hospital human organ transplant ethics committee also had some deficiencies in staff composition, review capacity and supervision. On the individual level, donors and receptors of living organ donation and related medical personnel also had their own ethical dilemma.Conclusion: It is beneficial to fully promote living organ donation and fully realize the purpose of living organ transplantation for the benefit of mankind through solving the ethical issues from social, institutional and individual levels.

Living Organ; Organ Donation; Organ Transplantation; Ethics Issues

*通信作者，E-mail：yuanhuiyun@hotmail.com

R-052

A

1001-8565(2017)05-0589-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.16

2017-01-04〕