医疗纠纷第三方调解的实效性探究

陈 静,李 林

(1福建省妇幼保健院办公室，福建 福州 350001，jingjin6@163.com；2福建省卫生和计划生育委员会政法处，福建 福州 350001)

医疗纠纷第三方调解的实效性探究

陈 静1,李 林2*

(1福建省妇幼保健院办公室，福建 福州 350001，jingjin6@163.com；2福建省卫生和计划生育委员会政法处，福建 福州 350001)

通过对传统医疗纠纷处理方式和医疗纠纷第三方调解的概念进行对比分析，论述了医疗纠纷第三方调解方式以其中立性、公正性、便捷性等优势获得医患双方的认可，且在各地实践中收获良好运行效果。但其中存在的问题是：介入缺乏主动性；赔偿数额认定缺乏科学性；调解协议缺乏强制执行力；隐私权保护不足；机构自身发展受限。因此，必须完善第三方调解工作机制、鉴定流程、运行机制及其相关保险制度。

医疗纠纷；第三方调解；实效性

为了切实保障医患双方的合法权益，维护正常的诊疗秩序，国家卫生计生委提出，要积极构建以人民调解为主体，院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合、相互衔接的制度框架，建立和完善具有中国特色的“三调解一保险”医疗纠纷预防和处置体系。实践证明，人民调解(简称第三方调解)运用于医疗纠纷在妥善化解医疗纠纷方面发挥了重要作用。第三方调解的介入和发展，为医疗纠纷的解决提供了新的更为广阔的发展思路和方向[1]。

1 概念背景

1.1 传统医疗纠纷处理方式

传统的医疗纠纷处理方式主要是医患双方协商解决；不愿协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请；也可以直接向人民法院提起民事诉讼。但这三种方式在实际操作中遭遇各种困难，例如：在医患双方协商过程中，往往因为掌握信息的不对等，患方缺乏信任，协商难以达成一致，或即使协商成功，患方也很容易反悔，又走上行政处理和诉讼道路。在医疗行政部门介入调解医患纠纷的途径中，由于医患双方的对立情绪，难免言行过激导致协商难以成功，卫生行政机关调解又会使患方对这种上级监管下级的调解方式的公正性心存疑虑[2]。患方多半认为行政部门与医疗机构存在密切的“父与子”关系，有失公平，难有公正裁决，往往难以接受这种处理方式。通过法律途径来解决医疗纠纷的成本高昂，且鉴于医疗纠纷案件的高度专业性，审理周期长，患方一般不愿意选择法律诉讼的途径。

1.2 医疗纠纷第三方调解

真正意义上的医疗纠纷第三方调解是指在司法行政部门的指导下，运用人民调解机制，医患双方之外的第三方介入医疗纠纷的调解，促成当事人达成协议，化解医患矛盾的一种纠纷解决方式[3]。第三方调解机构属于医院和患者以外的第三方，具有较强的中立性，根据医患双方自愿原则进行调解医疗纠纷，当事人对调解达成的协议应当履行,不愿调解、调解不成或者反悔的，可以向人民法院起诉。笔者所在的福州市，2010年2月医患纠纷调解处置中心正式成立，为隶属福州市司法局管理的事业单位，专门负责调解处置辖区内省、市属36家公立医疗机构以及城区部分民营医疗机构医患纠纷。成立至今已接待医患纠纷投诉1582件，通过接访咨询、解惑释疑，当事人明白事理而放弃诉求的301件，已立案调解956件，调解成功率约95%，未能达成协议继而起诉的47件，约占3%。从调查情况来看，属于医方主要责任的占比不足20%，而在纠纷发生的众多原因当中，沟通不够充分、告知不足所占的比例超过80%，医疗纠纷发生率较高的是外科和妇产科。

2 运行效果

2.1 提供医患沟通平台

一般来说，横向法律关系主要指平等主体之间的关系，典型的如民事法律关系；纵向法律关系主要指不平等的法律主体之间的关系，如行政法法律关系。作为医疗行为主体的医患双方，其法律关系既有横向的，也有纵向的，横向法律关系比较好理解，即基于医疗服务合同的民事主体双方，而纵向法律关系主要是在病人患有某种传染病，为了其健康和社会公共利益，必须对其进行隔离治疗而形成的医患强制诊疗关系，具有纵向性特征。调解解决纠纷, 是我国处理民事纠纷的有效手段, 也是国外处理医疗纠纷的主要做法[4]。调解可分为司法调解和人民调解两种，其中的人民调解具有第三方主持、调解方中立、案件处理快捷等优势，而司法调解由于对当事人而言仍需要一定成本，且回旋余地较小，法官也并不能像调解组织的调解员那样具备调解领域内的专业知识，所以，作为相对独立的第三方调解运用于医疗纠纷的处理，能够平衡医患的法律关系地位，为双方提供一个公平、沟通、协商的平台。当然，对于人民法院依法确认无效的调解协议，医患双方既可以通过人民调解方式变更原调解协议或者达成新的调解协议，也可以向人民法院提起诉[5]。

2.2 受理程序简单高效

相比行政调解必须在医疗事故技术鉴定后，医患双方调解不成才进入调解程序，相比民事诉讼必须经过法院受理或委托医疗事故鉴定后才能调解或判决，第三方调解只需医患双方自愿经书面或口头申请，即能开展调解，大大节约时间，提高工作效率，且调解不收费，相对于成本高昂的诉讼，为当事人节约了时间、金钱和精力，让受到伤害的患者可以早日得到补偿。对社会来说，资源得到了充分高效的利用，同时也减轻了人民法院的工作压力[6]。第三方调解还有助于改变人们对传统医疗纠纷处理“近亲包庇”的不良说法，起到正确引导社会舆论、构建和谐医患关系的作用[7]。且医疗纠纷第三方调解员具有医疗与法律知识，在调处纠纷时处于中立位置，能够在不违背社会公德和法律规定的基础上，充分发挥其主观能动性对涉及的医患纠纷处理程序、处理结果及法律责任等进行形式和内容分析，选择相应的法律适用，在此基础上达成的和解协议能够较为公正且有一定说服力，有利于后续执行。

2.3 第三方调解与医疗机构联动

当前，各级各类医疗机构内医患纠纷时有发生，福州市医患纠纷调解处置中心在外部建立与辖区内医疗机构分管领导及联络员的联系网络，对于患者的投诉，医方能先期协商解决，对于较重大案件，医方有专门部门(如医务科、纠纷办等)协调配合，负责及时通报医疗纠纷信息，确保后续第三方调解工作有序开展。福州市医患纠纷调解处置中心在内部有明确的部门分工、岗位职责，并建立立案审批、应急处置、专家会商等程序，有较完整的规章制度，专门设置有《医疗纠纷责任评估参考》，明确规定医方和患方责任评估。中心以窗口受理与现场处置两种渠道作为调解工作的启动点，凡是索赔金额在10万元以上对争议分歧较大的纠纷，建议先行医疗事故技术鉴定或司法鉴定，再根据鉴定程序规范调处，必要时可组织专家会商病例。

3 存在问题

3.1 介入缺乏主动性

第三方调解遵守自愿原则，只有医患双方都同意调解才启动调解程序，受理医疗纠纷是以双方自愿口头或书面申请调解为前提的，何时开始调解，这个时间点由医患双方自己决定，体现自愿调解的原则。但医疗纠纷不同于其他民间纠纷，其专业性强、责任分清难，把医患双方的申请作为介入调解的前提，既不利于把握调解的最佳时机，也不利于把事态平息在萌芽的状态，难以真正发挥调解的定纷止争作用。也有的第三方调解在自愿申请的基础上，要求“对医患纠纷激化可能演化为群体性事件的医疗纠纷要主动介入调解”，但是如何把握这个“激化可能演化为群体性事件”的关节点，又是一个难题，即使能准确把握，但对于已经一触即发的纠纷事态，此时介入的调解是否能达到预期效果也值得商榷。

3.2 赔偿数额认定缺乏科学性

根据卫生行政部门的规范性文件规定，医疗纠纷第三方调解在查清事实的基础上，可以分清医患双方是全责、无责还是主次责任，是否做鉴定不是分清责任的必经程序。目前，多数第三方调解在受理调解申请后，其工作主要是查清事实、分清责任、依法确定理赔数额，只有针对一定索赔金额以上的纠纷，才明确规定必须经过医疗事故鉴定。福州市针对索赔金额在10万元以上对争议分歧较大的纠纷，建议先行医疗事故技术鉴定或司法鉴定，再根据鉴定程序规范调处。但是，对于一些比较复杂的纠纷，客观认清事实难，认定与衡量损害轻重亦难，有时为了能够达到医疗事故鉴定的标准，患者提出索赔金额较随意，甚至漫天要价，导致医方难以接受，医患双方因此转入漫长的医疗事故鉴定拉锯战中，影响调解效率。

3.3 调解协议缺乏强制执行力

经医患双方达成一致的第三方调解协议书是受法律认可的，是人民调解协议的一种。民事诉讼法和《人民调解委员会组织条例》都明确规定了人民调解委员会主持下达成的调解协议具有法律上的效力，但同时又做出了对调解未达成协议以及协议后反悔可以起诉的规定，调解协议不具有执行力，这实际上又是对前文的否定，并最终导致司法实践中对调解协议的法律效力的否定[8]。《中华人民共和国人民调解法》规定，第三方调解协议与双方协商结果一样，只具有合同约束力，没有法律的强制执行效力。由此可以看出，由第三方调解制作的和解协议与通过法院确认的和解协议或以和解协议制作的调解书的区别在于，前者虽依法受到保护，在一定程度上对当事人有约束力，但不具有强制执行力，当一方不履行义务，另一方不能申请人民法院强制执行，只能向人民法院重新起诉；后者具有强制执行力，一方不履行义务，另一方当事人可申请人民法院强制执行。如果第三方调解协议达不到履行目的，又鉴于和解协议无强制执行力，最后当事人还是只能通过重新起诉获得救济，造成讼累和资源浪费。

3.4 隐私权保护不足

隐私权是指自然人享有的对其个人的、与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。第三方调解在实际的纠纷调解工作中，都或多或少地不可避免地接触到患者的隐私，而目前在第三方调解中尊重患方隐私、保护患者隐私的约束性规定缺失，使得一部分患者因担心隐私暴露而不愿意走上医疗纠纷调解道路。有的即使走上了调解道路，却因为担心“泄密”，戒备的心理让患方无法完全地接受第三方调解的安排，尤其妇女、精神病人等这部分弱势群体对其隐私权更加注重，这方面的隐私如没有妥善保护，一旦公开，可能对当事人自身或家庭带来负面影响。

3.5 机构自身发展受限

医疗纠纷第三方调解机构在海南、广东是以保险经纪公司和保险公司为依托，经费来源有保障，运行也良好，但是中立性屡遭质疑；在浙江宁波、天津是由政府为主导的医疗纠纷综合调处，有政府财政支持，公平性有保障，运作较好；而山西、南京是以人民调解组织为依托，经费没有保障，运行艰难。目前福州市医患纠纷调解处置中心以福州市司法局为依托，在各县、区设置有分中心，但由于第三方调解机构不向医患双方收取任何费用，日常办公场所，工作经费和人民调解员补贴由当地财政予以保障，预算管控严格，经费限制较多，在解决一些突发、重大的医疗纠纷中，可能出现物力、财力支持不足，难以达到预期调解效果，甚至出现入不敷出的情况，工作人员调解积极性受挫。除此之外，机构内的调解员多是具有一定法律、医务知识的工作人员承担，而兼具医疗、法律、保险、心理学等方面知识的复合型调解人才缺乏，加之学历、专业、工作经验等不同，调解员素质参差不齐。大多数调解员忙于处理医疗纠纷，缺少专业培训渠道，在实际工作中又缺少统一的考核评定标准，以及职称评聘制度的不完善，这些均导致其职业发展空间受限，人员流动性大，人才引进困难，机构发展后续乏力。

4 对策

4.1 完善第三方调解工作机制

要想最大限度发挥调解定纷止争的作用，第三方调解应当以预防事态的扩大为出发点，对符合调解要素的纠纷，变被动为主动，及时介入调解，积极宣传法律法规，积极引导医患双方选择调解道路，构建相对平稳的调解环境，促进调解的成功率。调解过程中应当对涉及患者的隐私予以充分尊重与保密，对损害患者名誉权、隐私权的行为的调解员要有相应的惩罚标准，并健全相关的法律法规来约束第三方调解行为。调解成功后要及时制作合法有效的调解协议书，并要有司法强制力来确保协议得到履行。根据《最高人民法院关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》，赋予人民调解协议合同性质的法律效力，当事人应当按照调解协议确定的内容履行承诺，承担义务，同时还规定了司法确认程序，即根据《规定》，当事人还可以申请有管辖权的法院审查确认其效力，经确认有效的协议，当事人可以申请强制执行。如当事人未申请审查确认协议，另一方不履行人民调解协议时，当事人还可以申请人民法院通过简易程序对人民调解协议进行审查，对合法的调解协议予以支持。必要时，调解员要负责指导或帮助双方当事人就和解协议进行法院审查确认，利用法院审查确认程序保证协议具有强制执行力。

4.2 完善第三方调解鉴定流程

针对有些矛盾较为复杂或者医患双方任意一方提出有鉴定必要的，应当在调解过程中予以支持，保证调解的公正、公平，也可以考虑发展民间性的医疗纠纷咨询、鉴定机构，为其提供咨询或者鉴定意见。建议第三方调解机构增加咨询部门，在纠纷发生后即进行主动介入，负责结合初步的事实调查结果，较公正科学地指导患方提出合理的索赔数额，以便选择后续进行医疗事故鉴定或司法鉴定，防止患方漫天要价而导致调解僵化。曾有人提出，可以考虑让医疗事故鉴定退出医疗损害赔偿纠纷诉讼，医疗事故鉴定可以作为医院主管部门或者行业协会进行行政管理或者评定的重要标准，而在医疗损害诉讼当中，借助更加独立、定位相对单一的司法鉴定来直接判断过错及因果联系。并且随着医疗事故鉴定退出诉讼，法院便可直接适用人身损害赔偿解释来确定赔偿标准，而不用在赔偿问题上采用双重标准，也不至于再落下“行政权挤压司法权”[9]。建议把这种方式运用于医疗纠纷的调解中，即在确认已经发生医疗损害后果的医疗纠纷中，可以直接借助司法鉴定来直接判断过错及因果联系，明确赔偿的标准，促成协议达成。而在确认纠纷是否属于医疗损害赔偿范围时，则可以借助医疗事故技术鉴定的专业性来判定其性质，建议将第三方调解机构的医学专业鉴定与医疗事故技术鉴定相衔接，设立司法鉴定中心、医事法庭等窗口，简化办理程序和等候时间。由于诊疗过程是一个专业技术性极强的医疗活动，如果要对诊疗行为是否存在过失、对患者损害程度、责任大小进行判定，通常还要结合患者的具体情况，如年龄、性别、疾病程度、就诊时间及医方的医疗水平等多种因素进行综合考量，这就需要鉴定人必须具备医学专业知识和丰富的临床经验，可以从省级以上医学会相关专业专家中抽调建成医疗损害鉴定专家库。

4.3 完善第三方调解运行机制

医疗纠纷调解最终目的是为了促使医患双方达成协议，使医疗纠纷妥善解决，令矛盾不再激化，但面对少数复杂棘手的矛盾仅通过调解还不能够得到解决。对于暂时无法调解的纠纷，一方面，第三方调解机构应对调解不成而走上诉讼道路的患方提供必要的法律帮助，必要时出庭作证，确保医疗纠纷通过诉讼最终得以妥善解决；另一方面可以建立档案进行重点关注，寻找并整合社会资源，与各个社会慈善协会沟通联系，协助有需要的患者申请相关医疗或生活救助，解决患者后顾之忧的同时也可能进一步推进调解进程。还要在财政经费中予以一定的重点支持与倾斜，一方面增加工作人员绩效考核，引入评先评星制度，对优秀员工予以奖励性绩效满足工作人员获得感的同时进一步稳定和吸引人才，进一步充实第三方调解机构内有关伦理学、心理学、社会学等方面人才；另一方面对于处理突发、重大的医疗纠纷，要予以专项资金支持，积极寻求公安、保险、民政等部门合力，确保调解不因“囊中羞涩”造成半途而废，防止因此推高沉没成本，降低社会效益。

4.4 完善相关保险制度

当前，医疗纠纷调解处理机制的工作程序已经向规范化制度化发展，正在形成以卫生、法院、司法、检察、保险等多部门组成的“一体化”的医疗纠纷调解处理体系[10]。而在“三调解一保险”的制度设计中，保险普遍指的是医疗责任保险，在纠纷发生后发挥兜底保障作用。引入医疗责任保险机制，一方面可以减轻医疗机构的负担，使其从解决医疗纠纷的繁杂事务中解脱出来，减轻医务人员的心理压力，将更多精力和时间用来提高医疗服务质量和水平。另一方面，保险人作为第三方直接介入医疗纠纷，患者能比较及时地获得赔偿，有利于改善医患关系。据统计，近年来有60%的二级以上医疗机构参加了医疗责任保险，但医疗责任保险的发展和实施中仍然面临诸多困难，如保险公司的“霸王条款”导致了赔付率较低致使医疗机构参险的积极性不高，参保率下降，相关部门应加快协调、沟通、推进医疗责任保险相关机制的落实，并加大监管力度。建议借鉴广东省2016年全面推出的医疗意外保险措施，专门用于承担那些由于医疗意外、患者特殊体质、疾病特殊、不可抗力等非医务人员过失所引起的医疗损害后果，依托保险先期理赔，依法依理从源头上减少医疗纠纷的形成。

5 结论

尽管第三方调解机制尚有着不足和缺陷，但是，毫无疑问，这种方式可以把医疗机构从繁杂、无尽的医疗纠纷中解脱出来，更好地为患者服务，从而也能有效地减少部分医疗纠纷的发生；同时也有效地消除医闹，和平地解决医疗纠纷[11]。医疗纠纷第三方调解机制为医患双方搭建了一个中立公正的沟通协商平台，许多调解工作初见成效，在今后的工作中，还需要不断汲取经验教训，进而逐步规范完善，为构建和谐医患、和谐社会发挥应有的作用。

[1] 陆华,王珩,李念念，等. 浅析医疗纠纷的第三方调解机制[J].安徽医学,2011,32(11):1931-1932.

[2] 刘伟宁．医疗纠纷第三方调解的模式分析及构建[J]．中国卫生法制，2011，19(3):39-40．

[3] 艾尔肯.发达国家医疗纠纷第三方调解机制对我国的启示与借鉴[J].时代法学，2015，13(2)：3-12.

[4] 沃中东．设立中立第三方调解医疗纠纷探讨[J]．中国卫生事业管理，2009，26(1):26-27．

[5] 中华人民共和国人民调解法[EB/OL].(2010-08-28)[2016-11-25].http://www.npc.gov.cn/npc/xinwen/2010-08/28/content_1593344.htm.

[6] 任学婧.论我国医疗纠纷的人民调解解决机制[J].华北煤炭医学院学报,2009, 11(4):595-596.

[7] 杨志刚，查嘉华.医疗纠纷处理第三方的引入与作用分析[J].东南国防医药， 2010， 12(3) : 271-272．

[8] 曾建明，黄伟明.回顾与展望——论完善我国的人民调解制度 [J].中央政法管理干部学院学报，2000(1)：1-5.

[9] 汪建成，吴江.司法鉴定基本理论之再检讨 [J].法学论坛，2002，17(5)：84-92.

[10] 钟志豪，向尔龙，高伟全．关于健全医疗纠纷调解处理机制的初探[J]．法制与经济，2015(9)：35-37.

[11] 包桂丽，滕宏飞．医疗纠纷的第三方调解机制[J]．法制与社会，2011(11):46-47．

〔修回日期 2017-02-27〕

〔编 辑 李丹霞〕

Exploration of the Effectiveness of the Third Party Mediation in Medical disputes

CHENJing1，LILin2

(1FujianMaternalandChildHealthHospital,Fuzhou350001,China,E-mail:jingjin6@163.com;2PoliticsandLawDepartment,FujianProvincialHealthandFamilyPlanningCommission,Fuzhou350001,China)

Through the comparative analysis of traditional medical dispute handling methods and the concept of the third party mediation in medical dispute, this paper discussed that the third party mediation method in medical dispute obtain the recognition of both doctor and patient with its advantages such as neutrality, impartiality, convenience, and it had good running effect in the practice from place to place.But there still remain Some Problems,in cluding the intervention lacks initiative; the amount of indemnity lacks scientificity; the conciliation agreementlacks coercive enforcement;the privacy lacks protection; the institution development is limited. So we must improve the third party mediation work mechanism, identification process, operation mechanism and the relevant insurance system.

Medical Disputes; The Third Party Mediation; Effectiveness

*通信作者，E-mail：wst042@126com

R197.32

A

1001-8565(2017)05-0581-05

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.05.14

2016-12-26〕