非脱垂子宫改良阴式子宫切除术83例

孟晓瑜，刘继梅，刘聪荣

陕西省榆林市第二医院妇产科(榆林719000)



△通讯作者

非脱垂子宫改良阴式子宫切除术83例

孟晓瑜，刘继梅△，刘聪荣

陕西省榆林市第二医院妇产科(榆林719000)

目的：探讨非脱垂子宫改良阴式子宫切除术在基层医院应用的临床效果。方法：收集行子宫切除术患者162例，按照手术方法的不同分为两组。观察组83例非脱垂子宫，行改良阴式子宫全切术；对照组79例非脱垂子宫，行经腹子宫全切术。并对两组手术耗时，术中出血量，术后排气时间，下床活动时间，总住院时间进行比较。结果：非脱垂子宫改良阴式子宫切除术手术耗时、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间及总住院天数均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：非脱垂子宫改良阴式子宫切除术损伤小，恢复快，安全可行,是一种较好的手术方式。

全子宫切除术是妇科常见手术，手术途径有经腹部，腹腔镜，阴式子宫切除术及腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。经腹部及阴式手术方法是传统的手术方式。既往对子宫脱垂者采用阴式手术[1]。近20余年来，随着微创概念在妇科手术中的发展，及腹腔镜手术在各级医院的广泛开展，微创观念深入人心。阴道手术从阴道进入，不存在腹部切口，符合微创原则，是最微创的的手术[2]。基层医院可以在在原有脱垂阴式子宫切除术的基础上进一步改良，扩大应用到良性非脱垂子宫方面，效果良好。该研究对榆林市第二医院2012年1月至2014年12月在妇科住院的因良性病变行改良阴式全子宫切除术(改良阴式组)83例患者的临床资料进行回顾性分析，随机选取同期行经腹全子宫切除术(腹式组)患者79例为对照组。研究非脱垂子宫改良阴式子宫全切术的特点及给患者带来的益处。

资料与方法

1 一般资料 改良阴式组83例,年龄(42～72岁)，平均年龄49.9岁,诊断为单个子宫肌瘤12例、多发性子宫肌瘤35例(2～16个)、宫颈 CIN3 级8例，功能失调性子宫出血12例，子宫腺肌病16例,子宫增大相当于8孕周以下者27例、8～12孕周44例、12～14孕周12例。最大子宫重量850g。腹式手术组共78例,年龄(41～69岁),平均年龄46.7岁，诊断为单个子宫肌瘤10例、多发性子宫肌瘤35例(2～18个)、宫颈 CIN3 级9例，功能失调性子宫出血6例，子宫腺肌病19例,子宫增大相当于8孕周以下者22例、8～12孕周42例、12～14孕周15例。最大子宫重量900g。162例患者术后病理均为良性病变，术前均排除子宫脱垂。两组病例均由同一诊疗组医生进行手术。两组患者在年龄、子宫大小、手术指征等方面比较无统计学差异(P<0.05)，具有可比性。病例的纳入标准：①术前基本明确诊断为妇科良性病变。②子宫小于14孕周。③术前检查盆腔无明显粘连。病例的排除标准：①子宫脱垂患者。②生殖道非良性肿瘤。③子宫大于孕14周者。 ④有多次盆腹腔手术史，盆腔粘连严重,子宫活动度差,术中发生周围脏器副损伤可能大者。⑤合并阴道狭窄、阴道畸形、阴道炎等无法暴露手术视野者。

2 手术方法 两组手术均采用持续硬膜外麻醉，若麻醉效果不理想，必要时术中改全麻。

2.1 改良阴式组手术步骤：①麻醉满意后消毒，缝合小阴唇于大腿内侧皮肤上，用金属导尿管探查膀胱在子宫颈前唇的最低点，阴道前后壁穹窿宫颈两侧注射稀释的脑垂体后叶素(6U+200ml生理盐水)各10 ml，以减少出血，环形切开阴道壁宫颈附着处的黏膜。②上推膀胱达子宫腹膜反折，推开膀胱宫颈筋膜，电刀打开膀胱宫颈韧带，靠近子宫颈电刀切断子宫主、骶韧带，部分可不缝扎，钝性上推宫旁组织，充分剪开阔韧带前后叶，暴露子宫动静脉，钳夹结扎，安全推开了输尿管，减少了输尿管损伤。打开前后穹窿，进入腹腔。③子宫过大影响术野操作或取出困难时,可采用正中切开、或倒V字形切开、肌瘤剜出等方法缩小子宫体积，方便缝合及翻出子宫。④翻出子宫，在两侧宫角处切断，断端缝扎。⑤检查止血，一次或分次缝合腹膜、阴道断端。0/2可吸收线前后对包缝合腹膜或两角部半荷包缝合均可，止血后连续或连续锁边缝合阴道断端。

2.2 腹式组手术步骤：参考苏应宽等经腹子宫切除手术方法。

3 观察指标 对照两组手术耗时，术中出血量、术后肛门排气时间、下床活动时间，总住院时间的差异。

结 果

两组患者术中、术后情况比较见表1。改良阴式组在手术耗时、术后排气时间、下床活动时间及总住院时间均短于对照组，改良阴式组术中出血量少于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。改良阴式组1例因麻醉效果不佳改全麻，腹式组1例术后伤口感染，延期愈合。

表1 两组术中术后情况比较

讨 论

近20余年来，随着微创概念在妇科手术中的发展，及腹腔镜手术在各级医院的广泛开展，微创观念深入人心。阴道手术从阴道进入，不存在腹部切口，符合微创原则，是最微创的的手术[2]。手术方式的选择依据个人经验技术条件及当地医院的器械设备，首选经阴道，其次选腹腔镜，最后选择经腹手术[1]。经阴道手术成功与否，关键在于适应证选择是否恰当，以及术者娴熟的手术操作技能，术后周密的护理也至关重要。为成功完成阴式手术避免严重并发症的发生，观察组术前应充分评估盆腔情况，选择合适的病例，术前充分准备及拟定术中应急预案。①病例选择良性子宫病变，如子宫肌瘤，子宫腺肌病，宫颈上皮内瘤变，功血等，子宫体积小具有阴道分娩史者优选；②对合并阴道前后壁膨出，张力性尿失禁或会阴陈旧性裂伤者优选；③对于肥胖，腹壁肥厚，有高血压病、心血管疾病等内科合并症患者尤为合适。

非脱垂子宫改良阴式子宫切除术的优点：①在阴道前后穹窿及宫颈两侧打水垫，注射稀释的脑垂体后叶素，使组织层次清楚，有利于推开膀胱宫颈筋膜，可用切开缝扎或电刀打开膀胱宫颈韧带，电刀切断子宫骶主韧带，部分组织可不缝扎，节省手术时间；钝性上推膀胱及宫旁组织，推开输尿管，避免输尿管损伤。②对伴发阴道前后壁膨出、张力性尿失禁及会阴陈旧性裂伤的患者同时进行修补，一举两得。③基层工作者有较娴熟的开腹手术经验及阴道手术技能，易于掌握阴式子宫切除术。④同腹腔镜相比，阴式子宫切除术对手术器械设备要求低，一般不需特殊器械，无需更多经济投入，易于推广开展，只要掌握适应证及术式要点，基层百姓可以从中受益。⑤该术式在对胃肠道干扰小，术后疼痛轻，恢复快，并发症低，住院时间短等方面的优点明显优于传统开腹手术[3]，不输于腹腔镜下全子宫切除术，而且在手术费及住院总费用上明显低于腹腔镜手术，且腹壁无瘢痕，更微创。

本研究对83例非脱垂子宫良性病变进行改良阴式手术,与传统开腹手术相比,我们发现改良非脱垂子宫阴式子宫全切术临床效果显著，安全性高，可行性强，符合微创原则，可与腹腔镜手术相媲美。鉴于其手术从自然腔道进行操作，不需开腹，不存在腹部切口，避免了术后疤痕，符合美学要求，且手术损伤小，对盆腔脏器干扰性小、术后疼痛轻微，患者下床早，活动早，恢复快、总住院时间缩短，是最微创的手术方式。该术式对手术技能操作有一定要求，对手术器械要求低，易于学习掌握，是一种低成本高效益的微创治疗方案。

[1] 冷金花，王艳艳.妇科微创手术的适应证及方法选择的争议[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23(8)：580-582.

[2] 王丹波，郭翠珊.妇科治疗的微创理念与微创手术[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30(1)：20-24.

[3] 马玉屏，李如洪. 阴式子宫切除术适应证及并发症探讨(附178例)[J].中国现代药物应用，2010，4(22)：92-93.

(收稿：2015-09-10)

子宫/外科学 子宫切除术 阴式非脱垂子宫

R743.31

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.042