人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折107例*

白东昱，薛 亮，赵程锦

延安大学附属医院骨科(延安716000)



人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉治疗老年转子间骨折107例*

白东昱，薛 亮，赵程锦△

延安大学附属医院骨科(延安716000)

目的：探讨人工股骨头置换(HFR)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年转子间骨折的疗效与安全性。方法：选择老年股骨粗隆间骨折患者107例，根据不同治疗方法分为FHR组和PFNA组，FHR组63例采用人工股骨头置换术，PFNA组44例采用股骨近端防旋髓内钉治疗。术后记录两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量；术后7d、6个月及12个月均通过Harris评分评估患者髋关节功能，并记录两组患者不良反应发生率。结果：HFR组手术时间较PFNA组略长(P<0.05)，术中出血量及术后引流量的差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后髋关节功能均随着康复时间延长逐渐改善，术后7d时HFR组患者较PFNA组改善更明显(P<0.01)，而在术后6个月、术后12个月时两组差异无统计学意义(P>0.05)。手术并发症总发生率上两组差异无统计学意义(P>0.05)。结论：HFR组手术时间较PFNA组略长，术中出血量、术后引流量及并发症发生率无差异，HFR组可获得更快的髋关节功能改善，而在术后6～12个月时两组髋关节改善无差异。不同患者需要根据围手术期具体情况制定个体化治疗方案。

股骨粗隆间骨折的发病率逐年递增[1],而传统的保守治疗(非手术治疗)由于需要长期卧床，常导致肺炎、深静脉血栓等一系列并发症，1年内病死率可高达20%～60%[2]。目前临床上手术治疗股骨粗隆间骨折常用动力髋螺钉(DHS)、Gamma钉、人工股骨头置换(FHR)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等方法。我科在临床工作中采用FHR及PFNA治疗股骨粗隆间骨折，取得了一定成效，现分析报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择我科于2012年1月至2015年3月诊断为股骨粗隆间骨折,并获得完整随访资料的老年患者(>60岁)107例，根据不同手术方法分为FHR和PFNA两组，其中FHR组63例(男 40例，女 23 例)，年龄65～83岁，平均77.6岁。致伤原因：摔伤31例，车祸伤22例，高处坠落伤10例。 Evans分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型11例，ⅢA 型10例，ⅢB 型9例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例。受伤至手术时间：2～7d，平均4.5d；PFNA组44例(男31例，女13例)，年龄61～86岁，平均74.6岁；致伤原因：摔伤18例，车祸伤15例，高处坠落伤11例。Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型12例，ⅢA 型7例，ⅢB 型7例，Ⅳ型3例，Ⅴ型5例。

2 手术方法 FHR组患者在全麻或腰麻满意后取侧卧位，常规消毒铺巾。采用后外侧切口，依次切开皮肤及皮下组织、肌肉，T形切开关节囊后充分股骨头颈结合部位及骨折线，根据骨折线具体情况决定截骨位置(常规于股骨小粗隆上方1～1.5 cm锯断股骨颈)，取出股骨头后扩髓试模并选择合适假体置入，复位，屈伸旋转下肢见髋关节无脱位、活动无异常，依次缝合关节囊及后外侧外旋肌群，放置引流，闭合切口。PFNA 组患者在全麻或腰麻满意后取仰卧位，牵引床固定牵引患肢，C臂透视确认骨折复位后，常规消毒铺巾。取髋外侧切口，逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜，显露股骨大粗隆部顶点，在股骨大粗隆顶端内侧5mm处置入导针并透视确认、扩髓，选择合适的主钉置入髓腔至末端达大粗隆水平；定位器定位并置入股骨颈导针，再次确认复位情况、置入螺旋刀片并锁定；随后通过远端定位器钻孔、测深、置入远端螺钉。充分冲洗伤口并留置引流，闭合切口。

3 术后处理 两组患者均在术后12h后皮下注射低分子肝素，并嘱患者在床上行踝泵锻炼以预防深静脉血栓形成，术后24h拔除引流管。HFR组嘱患者术侧下肢外展中立位，防止外旋、内收，术后第2天复查X线并拄拐下地活动；PFNA组患者术后穿丁字鞋防止患肢过度外旋，术后第2天复查X线，根据患者骨折类型及术中具体情况决定下床负重时间。

4 随访及评价 记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量；术后7d、6个月及12个月均通过Harris评分评估患者髋关节功能，并记录两组患者不良反应发生率(深静脉血栓形成、肺部感染、髋关节脱位、骨折不愈合)。

结 果

1 两组患者手术时间、术中及术后引流量对比见表1。HFR组手术时间较PFNA组略长(P<0.05)，术中出血量及术后引流量的差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者手术时间、术中及术后引流量对比±s)

2 两组患者髋关节功能比较 见表2。两组患者术后髋关节功能均随着康复时间延长逐渐改善，术后7d HFR组患者较PFNA组改善更明显(P=0.000)，而在术后6个月、12个月时两组差异无统计学意义(P=0.071，P=0.223)。

表2 两组患者术后功能评价的对比±s)

3 两组患者并发症发生率比较 FHR组患者术后发生手术并发症6例次(占9.52%)，其中1例于术后6个月发生假体周围感染，经清创、翻修后治愈；3例肺部感染、2例深静脉血栓形成，经治疗后好转。PFNA组患者发生并发症5例次(11.36%)，其中3例肺部感染、2例褥疮，经治疗后好转。两组手术并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.758)。

讨 论

股骨粗隆间骨折占老年髋周骨折的70%以上，老年患者在发生股骨粗隆间骨折前常伴有多种内科疾病，脏器储备功能较差，手术耐受力低下。如不及时手术恢复髋关节功能，会因长期卧床导致一系列致命并发症。因此目前对于老年股骨粗隆间骨折的治疗共识是早期手术治疗，尽快下床活动，减少长期卧床引起的并发症，降低致残率和病死率，提高生活质量。

FHR具有术后患髋关节功能恢复较快，可早期下床负重活动等，适合高龄、骨折不稳定、已合并卧床并发症的患者。但也有学者认为FHR手术创伤较大，存在术后感染、髋关节脱位及关节周围骨折等术后并发症的风险；且股骨粗隆间骨折周围血运丰富，较少发生股骨头坏死和骨折不愈合的情况，因此应首先尝试内固定。PFNA的设计理念充分复合AO和BO原则[3]，从理论上讲更符合生物力学结构，具有手术简便、微创、创伤小等优点，近端的螺旋刀片既有防旋功能，又可减少骨量丢失，力学稳定性良好。在本组患者中HFR组手术时间较PFNA组略长，术中出血量、术后引流量及并发症发生率的差异则无统计学意义；HFR组可获得更快的髋关节功能改善，而在术后6～12个月时两组功能差异则无统计学意义，其原因可能在于FHR患者可以早期下床活动和康复锻炼、缩短卧床时间，因而髋关节功能恢复更快。而徐风瑞等[4]的研究结果则认为采用PFNA手术时间短、术后并发症少、功能恢复好，结论的不同可能缘于该研究纳入的患者均为骨质疏松并发股骨粗隆间骨折，而我们的研究并未作此限制；骨质疏松可能导致股骨假体下沉、假体周围骨折等影响手术进程和增加术后风险。

有学者认为[5]：术中与术后出血量、手术时间方面，一定程度上取决于术者的操作技巧与熟练程度，而术后髋关节的功能则取决于股骨侧的生物力学与解剖学的双重稳定，PFNA相较于FHR采用采用闭合复位、有限切开、骨膜破坏少、有利于骨折愈合，其髓内中心固定的负荷力线与股骨干力线一致，内膨胀式的负荷传导可有效对抗骨折端的剪切力；此外螺旋刀片抗旋转能力强、锁定牢固，股骨头旋转和退钉现象较少。有研究[4]表明：小转子分离并不影响骨折的愈合和预后，不必强求术中小转子完全复位；需要注意的是主钉穿刺点的位置以免造成继发骨折或复位困难，避免反复置入螺旋刀片以减少股骨颈骨量丢失，并尽量使螺旋刀位于股骨颈中央稍偏内下其力学荷载更加稳定。

目前对老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择争议仍较大，临床上应根据患者骨折类型、身体状况等具体情况选择合适的治疗方案[6]。由于股骨粗隆间骨折较少发生骨折不愈合及股骨头坏死，且远期功能相似，因此对于相对年纪较轻、身体情况较好的患者可有限考虑PFNA；而对于预期寿命不长、全身情况较差、已有并发症出现的患者，HFR则是更安全的选择[7]。不论采用何种手术方式，充分的围手术期保障和尽早的术后康复锻炼都是十分必要的。

[1] Chen PH,Wu CC,Chen WJ.Factors affect stability of intertrochanteric fractures when elderly patients fall[J]. Biomed J，2016，39(1):67-71.

[2] 祝敬华,魏瑞林.人工股骨头置换术治疗高龄患者不稳定股骨粗隆间骨折的观察(附 17 例报告)[J].湖北科技学院学报：医学版，2015,29(5):400-401.

[3] 富仁杰,徐晓峰,曹兴兵,等.股骨粗隆间骨折 PFNA 内固定失效的危险因素分析[J]. 中国骨与关节损伤杂，2015,30(6):582-585.

[4] 徐风瑞,何明武,姚忠军,等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄骨质疏松性股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2016，31(2):130-133.

[5] 关长勇,常 青,彭 伟,等.PFNA内固定与人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2): 110-112.

[6] 马 涛,宋 伟,张育民.人工关节置换与切复内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效对比分析[J].陕西医学杂志，2012,41(10):1324-1343.

[7] Shen J, Hu C, Yu S,etal. A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures [J].Int J Surg，2016，29:151-158.

(收稿：2016-06-08)

Clinical study of artificial femoral head replacement and proximal femoral nail anti rotation intramedullary nail in the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients

Bai Dongyu，Zhao Chengjin，Xue Liang.

Department of Orthopedics,Affiliated Hospital of Yan’an University(Yan’an716000)

Objective: To compare the efficacy and safety of femoral head replacement (FHR) and proximal femoral nail anti-rotation (PFNA), for the treatment of femoral intertrochanteric fractures in elderly patients.Methods: From 107 elderly patients, diagnosed as femoral intertrochanteric fractures were divided into two groups. 63 patients were treated with FHR (FHR group), and 44 patients were treated with PFNA (PFNA group). The data of duration of procedure, blood loss during procedure and volume of drainage were recorded. The function of the hips were assessed by Harris score at 7 days, 6 months and 12 months after surgeries, as well as complications.Results: The duration of procedure of FHR was longer than PFNA (P=0.032), however, there were no significant difference in blood loss during procedure (P=0.341) and drainage volume (P=0.105) between the two groups. There was significant improvement of hip function after both kinds of surgeries, with a better performance of FHR group at 7 days after the procedure. There was no significant difference in comparison of complications (P=0.758).Conclusion: Treatment of femoral intertrochanteric fractures with either FHR or PFNA is effective and safe. Patients treated with FHR would get better hip function in an earlier stage.

Femoral neck fractures/surgery Hip prosthesis Comparative study @ Femoral head replacement @Proximal femoral nail anti-rotation

*陕西省延安市科学技术研究发展计划项目(2015KW-08)

股骨颈骨折/外科学 髋假体 对比研究 @股骨头置换 @股骨近端防旋髓内钉

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.035

△通讯作者