无水乙醇及平阳霉素硬化治疗静脉畸形的并发症分析

郑胜武，黄雄梅，庄 兢，郑清健

（福建医科大学省立临床医学院福建省立医院整形外科 福建 福州 350001）

无水乙醇及平阳霉素硬化治疗静脉畸形的并发症分析

郑胜武，黄雄梅，庄 兢，郑清健

（福建医科大学省立临床医学院福建省立医院整形外科 福建 福州 350001）

目的：分析无水乙醇及平阳霉素硬化治疗静脉畸形的并发症，探讨并发症发生的原因及防治措施。方法：利用经皮技术直接穿刺进入扩张静脉血窦，先注射无水乙醇进行回流静脉栓塞，然后加用平阳霉素注射治疗静脉畸形，术后随访12～60个月，对出现的相关并发症进行分析，探讨其发生原因及预防治疗措施。结果：本组患者96例，总计治疗274次， 94例有效（97.9%），2例（2.1%）无改善。与无水乙醇相关的并发症包括：局部疼痛、肿胀普遍出现，8次（2.9%）出现组织坏死，10次（3.6%）出现水疱，4次(1.5%)出现周围神经麻痹，12次(4.4%)出现色素沉着，1次(0.35%)出现足底肌腱挛缩；1次(0.35%)遗留较大的硬结难于消退；34次(12.4%)出现平阳霉素所致的一过性发热或恶心、食欲不振，症状均在术后2 d内消失；本组未发现严重并发症如心肺衰竭、深静脉栓塞、肺栓塞或肺纤维化。结论：无水乙醇及平阳霉素硬化治疗静脉畸形有效率高，并发症大多数可以接受，并可恢复，无严重并发症发生，是一种安全可靠，疗效确切的治疗方法。

静脉畸形；硬化治疗；无水乙醇；平阳霉素；并发症

静脉畸形，以往称为海绵状血管瘤，是静脉异常发育产生的静脉血管结构畸形，如果其导致了外观畸形、疼痛肿胀和功能障碍等，常需要治疗[1]。经过多年的发展后形成的共识是：手术不是静脉畸形的首选治疗方法，目前国际主流的治疗方法为血管内硬化治疗[1-3]。常用的栓塞硬化剂有鱼肝油酸钠、无水乙醇、博莱霉素（平阳霉素）以及各种泡沫硬化剂（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸钠）等[4]。其中无水乙醇是目前临床证实的最有效的硬化剂，但其潜在的风险也是最高的；平阳霉素在病灶内不易停留，使疗效较差。为了提高治疗的有效性和安全性，笔者联合应用无水乙醇及平阳霉素进行静脉畸形的硬化治疗，低剂量的无水乙醇可以栓塞静脉畸形病灶的回流静脉，延长平阳霉素在病灶内的滞留时间，从而提高其疗效。观察记录该治疗方法的有效性和并发症，探讨并发症产生的原因及其防治方法。

1 临床资料

本组自2010年8月至2015年8月，96例确诊为静脉畸形的患者，女性44例，男性52例，年龄2～45岁，平均17.5岁，头面颈部60例四肢14例躯干18例臀部4例，其中16例为手术治疗后复发患者。术前行MRI 检查以明确病灶大小、范围和影像学特征，检查肝肾功能，肝肾功能正常者排除酒精过敏后纳入。

2 方法

术前5min肌注地塞米松3～5mg，操作在局麻或者全麻下进行。注射前将7号头皮针套管剪短，以防止血液在较长的头皮针管中凝固。利用经皮技术用头皮针经皮直接穿刺达扩张静脉血窦，见静脉血缓慢流出，注入无水乙醇，可多点注射，每点0.3～1.0m1，见回抽液中富有凝血颗粒，随后注入平阳霉素。无水乙醇单次剂量1～10 ml，平阳霉素单次最大剂量8mg，注射结束后持续压迫病灶近心端5min以减少药物回流，并严密监测患者的血氧饱和度、呼吸、血压、心率。术后24h 内给予局部冰敷，术后3d口服强的松治疗以减轻局部肿胀。4～6周后复诊，如果病灶有残留，继续治疗，方法同上，治疗间隔时间一般为6 周，本组患者治疗次数1～4次不等。术后随访12～60个月。

3 结果

本组患者96例，总计治疗274次，术后随访12～60月，94例有效（97.9%），2例（2.1%）无改善。与无水乙醇相关的并发症包括：局部疼痛、肿胀普遍出现，8次（2.9%）出现组织坏死（1例通过局部皮瓣转移修复，其他小范围的浅层皮肤溃疡通过换药后伤口自行愈合），10次（3.6%）出现水疱，4次(1.5%)出现周围神经麻痹，12次(4.4%)出现色素沉着，1次(0.35%)出现足底肌腱挛缩；1次(0.35%)遗留较大的硬结难于消退；34次(12.4%)出现平阳霉素所致的一过性发热或恶心、食欲不振，症状均在术后2d内消失；本组未发现严重并发症如心肺衰竭、深静脉栓塞、肺栓塞或肺纤维化。

4 讨论

静脉畸形属于低流量脉管畸形，具有丰富的腔窦及周围血管，除了部分界限较清楚的局限性异常扩张病灶外，绝大多数是弥漫且与正常组织界限不清的病灶，手术切除时出血难控制，导致解剖视野差、非特异损伤，病灶难于彻底切除，术后易复发。大范围的手术切除经常造成丑陋的外观和严重的功能障碍。林晓曦[5]认为手术可能仅是肢体浅筋膜巨大静脉畸形占位等特殊病例治疗之首选。随着对静脉畸形认识的加深和治疗经验的积累和总结，由中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组编写出版的《血管瘤和脉管畸形诊断和治疗指南2016 版》[2]明确指出：手术不是静脉畸形的首选治疗方法，目前国际主流的治疗方法为血管内硬化治疗，这是多年发展后的共识。常用的栓塞硬化剂有鱼肝油酸钠、无水乙醇、博莱霉素（平阳霉素）以及各种泡沫硬化剂（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸钠）等。其中无水乙醇是最有效的硬化剂，它能迅速破坏血管内皮细胞、使血红蛋白变性、血栓形成并纤维化，其治疗静脉畸形的复发率最低[6]。但是其并发症的发生率较高，包括术后肿胀、疼痛、皮肤黏膜溃疡、坏死、神经损伤、肌腱挛缩、血红蛋白尿、过敏、中毒、肺动脉痉挛、肺动脉栓塞、心肺衰竭等[6-8]，故限制了其临床应用。有研究发现，单次治疗时无水乙醇用量过高是发生并发症重要的危险因素，其用量与并发症的发生呈明显正相关[9]。平阳霉素是国产的广谱抗癌抗生素，其导致血管腔闭锁的机制是特异性损伤血管内皮细胞及管壁，诱导血管平滑肌细胞和内皮细胞增生，使管壁增厚、管腔狭窄，最终闭锁。但是，单用平阳霉素，药物在病灶内停留时间短，疗效较差。联合用药时，低剂量的无水乙醇主要用于栓塞静脉畸形病灶的回流静脉，以延长平阳霉素在病灶内的滞留时间，以充分发挥其破坏血管内皮细胞的作用，提高治疗效果。本组病例总有效率为97.9%，典型病例见图1。当然，这种方法并不能完全杜绝并发症的发生。

本组病例中，与无水乙醇相关的并发症包括：局部疼痛、肿胀、色素沉着、表皮起疱或破溃、组织坏死、周围神经麻痹，足底肌腱挛缩、局部硬结难于消退。所有患者注射区域局部疼痛、肿胀普遍出现。针对注射时的疼痛，可以在神经阻滞麻醉下操作，对儿童不能配合患者和因病变范围广泛、需注射较大剂量无水乙醇而不能耐受疼痛者，应在全麻下进行操作，注射术后的疼痛可以口服止痛药对症治疗。局部肿胀是病灶腔内血栓形成及组织水肿所致。术前5min肌注地塞米松3～5mg，术后24h 内给予局部冰敷，术后3d口服强的松治疗，可以减轻术后肿胀。

色素沉着、表皮起泡或破溃是注射层次太浅，无水乙醇强烈的侵蚀作用导致表皮层至真皮浅层或者皮肤全层的毛细血管床遭到破坏引起。预防的方法是注意掌握注射层次，注射深度应远在真皮层下；对于皮肤浅表的静脉畸形，无水乙醇注射容易形成皮肤破溃，长脉冲Nd∶ YAG激光治疗是更好选择[10]。对于已出现的表皮起疱或者破溃，可适当使用血管扩张剂，以减少起泡或者溃疡的面积，并积极的按照烧伤换药的原则换药，一般能够自行愈合。对于组织坏死累及皮下组织深层且范围较大的，可能需要手术修复。本组有1例患者足底组织坏死，最终通过局部皮瓣转移手术修复愈合。

图1 右颞部静脉畸形经过2次无水乙醇及平阳霉素硬化治疗后治愈

足底肌腱挛缩或周围神经麻痹主要是因为静脉畸形病灶本身包绕肌腱、神经或者邻近肌腱、神经，注射时无水乙醇直接注射入肌腱、神经或者渗透至肌腱、神经，对肌腱和神经的侵蚀损伤造成的。预防主要是通过术前MRI明确病灶的毗邻结构、术中利用彩色多普勒超声或者DSA辅助，尽量避免直接将无水乙醇注入肌腱或者神经，避免无水乙醇注射过深或注射量过大以减少其渗透，一般单点注射量不宜超过2ml，单病灶单次总量小于10ml为宜。对于已经出现的肌腱挛缩或者神经损伤，尽早通过理疗和功能锻炼促进挛缩肌腱的功能恢复，适当的应用神经营养药物可能促进神经功能的恢复。

本组1例出现局部硬结难于消退，考虑是因为病灶由大量散在的小血窦构成，脂肪结缔组织成分较多，无水乙醇疗效不佳，病灶局部用量过大，导致病灶内的脂肪结缔组织纤维化引起，最终通过手术切除难于消退的硬结。对于这类静脉畸形病灶，手术治疗可能是更好的选择。

本组病例未出现过敏、中毒、血红蛋白尿、肺动脉痉挛、肺动脉栓塞、心肺衰竭等全身性的并发症。对于全身并发症的发生，目前认为系硬化注射后乙醇自病变血管团溢出，导致血浆乙醇浓度升高所致［11］。本组病例应用低剂量无水乙醇栓塞静脉畸形病灶的回流静脉，随后注入平阳霉素，使其在病灶内滞留时间延长，有效发挥破坏血管内皮细胞的作用，可使无水乙醇的用量明显减少，从而预防了其全身性并发症。过敏的预防主要在于术前询问病史时应将酒精过敏患者排除。

平阳霉素的副作用小，主要是发热和胃肠道反应，如恶心、食欲不振等。平阳霉素所致的肺纤维化极为罕见，一般认为，低累积量(＜160mg)的平阳霉素不会引起肺部反应[2]。本组应用无水乙醇栓塞病灶回流静脉，延长了平阳霉素在静脉畸形病灶内的滞留时间，能充分发挥其破坏血管内皮细胞的作用，故平阳霉素用量较低，单次剂量1～8mg，最大累积用量为32mg。因此，其并发症轻微，均为一过性，2d内自行缓解，没有出现肺部并发症。有部分患者对平阳霉素较敏感，胃肠道反应相对较大，在需要二次治疗时，可适当降低平阳霉素用量以减轻胃肠道反应。

借助于各种影像学检查手段可以实时监测病灶以了解注射过程中无水乙醇及平阳霉素的分布情况，可明显提高注射精度和操作的可控性，在提高疗效的同时减少并发症的发生［12］。曹颖［13］利用彩色多普勒超声辅助进行体表静脉畸形的栓塞硬化治疗，明显提高了治疗效果和安全性。与多普勒超声相比，DSA 引导下介入硬化治疗设备相对昂贵、操作要求相对较高，但其对静脉畸形病变观察的直观性和动态观察的优势是其他影像学检查手段所无法比拟的，能极大提高治疗的有效性和安全性，减少并发症的发生［14-16］。MRI是诊断静脉畸形，明确病灶范围、深度及其邻近组织结构关系的最重要影像学检查，MRI引导下的介入硬化治疗能提高治疗的有效性和安全性，是未来发展的方向之一［17-18］。

总之，联合应用无水乙醇及平阳霉素硬化治疗静脉畸形有效率高，并发症大多数可以接受，并可恢复，无严重并发症发生，是一种安全可靠，疗效确切的治疗方法。借助各种影像学检查手段进行血管内硬化治疗，可以进一步提高注射精度和操作的可控性，在提高疗效的同时减少并发症的发生。

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编辑/张惠娟

Analysis of the complications of the sclerotherapy for venous malformation using anhydrous ethanol and pingyangmycin

ZHENG Sheng-wu,HUANG Xiong-mei,ZHUANG Jing,ZHENG Qing-jian
(Department of Plastic Surgery, Fujian Provincial Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou 350001,Fujian,China)

Objective The aims of this study were to analyze the complications of the sclerotherapy for venous malformation using anhydrous ethanol and pingyangmycin, to investigate the causes of the complications, and to discuss the preventive and therapeutic measures for the complications.MethodsPercutaneous sclerotherapy was performed by direct injection of anhydrous ethanol into the expansive venous sinus to induce embolization of the draining vein and, subsequently, furtherinjection of pingyangmycin. The post-operative follow-up ranged from 12 to 65 months. The complications, causes, preventive and therapeutic measures were comprehensively explored. Results The study cohort was comprised of 96 patients with a sum of 274 times of sclerotherapy. The treatment was effective in 94 cases (97.9%), while 2 cases (2.1%) showed no improvement. The complications related to injection of anhydrous ethanol included: common occurrence of local pain and swelling; 8 instances (2.9%) of tissue necrosis;10 instances(3.6%)of blistering;4 instances (1.5%) of peripheral nerve palsy; 12 instances (4.4%) of pigmentation; 1 instance (0.35%) of foot tendon contracture; 1 instance (0.35%) of large scleroma (which was resistant to disappear). The complications related to injection of pingyangmyc inincluded 34 instances (12.4%) of transient fever, nausea, or loss of appetite (these syndromes all disappeared within 2 post-operative days). No serious complications, such as cardiopulmonary collapse, deep vein thrombosis, pulmonary embolism and pulmonary fbrosis, were observed in this study. Conclusion The sclerotherapy for venous malformation by a combination of anhydrous ethanol and pingyangmycin is highly effective. Most complications are acceptable, and can be rehabilitated. No serious complications occurred. The reported sclerotherapy is a safe, reliable, effective treatment.

venous malformation; sclerotherapy; anhydrous ethanol; pingyangmycin; complication

R732.2

A

1008-6455（2016）12-0074-03

2016-08-23

2016-11-21