动静脉内瘘在老年透析患者中的应用

崔立文 徐金升

(河北医科大学第四医院肾内科，河北 石家庄 050011)

动静脉内瘘在老年透析患者中的应用

崔立文 徐金升

(河北医科大学第四医院肾内科，河北 石家庄 050011)

血液透析；血管通路；动静脉内瘘

透析患者人群逐步进入老龄化〔1〕，据报道，美国>75岁的老年终末期肾脏病患者2000～2013年增长了44%，远远大于20～44岁(增长率为14%)和45～64岁(增长率为19%)〔2〕。我国近10 年内的血液透析患者血管通路仍主要以动静脉内瘘(AVF)为主，同时长期性中心静脉导管(CVC)也得到了广泛应用，透析用血管通路出现多元化趋势，在这种背景之下，老年患者如何根据自身特点选择适合的血管通路包括内瘘成熟期过渡通路的选择是临床工作者需要关注的问题之一。其次，目前在老年患者何时建立AVF仍有争议及哪些因素影响老年患者AVF成熟认识尚不统一。本文对AVF在老年透析患者中的应用予以综述。

1 血管通路的选择

2006年肾脏疾病患者生存质量(KDOQI)指南认为，年轻人和老年人在血管通路的选择上没有不同〔3〕，即都需要遵循“内瘘第一”的原则。研究表明，在透析人群尤其是65岁及以上老年人中，与使用自体血管或移植血管内瘘患者相比，使用CVC导致的死亡率升高50%〔4，5〕，由此看来对于老年患者而言，使用不同类型的血管通路确实与病死率相关。且与非老年透析患者相比，老年患者的依从性不良、自我护理不足、血容量控制不佳造成更多的透析频率等诸多因素导致CVC确实比AVF更容易出现感染、出血、血栓、静脉狭窄等并发症。所以目前老年人群仍然遵循着“内瘘第一”的血管通路建立原则，减少导管使用及其依赖天数进行永久内瘘通路的操作应该提上日程。这与英国肾脏病协会〔6〕在2011年公布的血管通路临床实践指南中提倡的一致。但值得思考的是，这些研究均为回顾性研究，其结果只说明使用CVC透析与病死率增加相关，而CVC的使用是否为病死率增加的直接原因尚待进一步研究。另外，有学者〔7〕提出在超过80岁的老龄应用AVF的透析患者中，移植物内瘘(AVG)的选择优于自体AVF，这一观点还需要前瞻性多中心大样本研究来验证。

但是目前无论是国内还是国外，在老年尤其是大于80岁的透析患者往往会偏离“内瘘第一”的原则〔8〕。考虑与以下因素有关：①就诊于肾脏病专科时间较晚或老年透析患者经历长时间的慢性肾脏病的诊治过程，医患双方早期保护血管的意识较差，导致内瘘手术困难；②老年患者动脉中膜钙化和内膜粥样硬化的发生率较高〔9〕，内瘘用静脉条件也较差，内瘘手术失功率高；③建立内瘘时间延迟，错过最佳时机；并且一旦建立，内瘘成熟时间延长、成熟不良发生率高；④由于血栓或狭窄等并发症引起的内瘘长期通畅率低，且内瘘发生并发窃血的概率较高；⑤老年患者AVF并发症的处理及维护其长期功能良好可能需要更多的介入措施，风险更大；⑥老年患者具有更多的心脑血管病的高危因素，预期寿命较短；由此看来，AVF在老年透析患者表现为手术难度大、成熟不良及失功率高、并发症及干预治疗多、获益及价值不大等〔10〕，有报道老龄是内瘘成功和成熟的危险因素〔11〕。所以目前以CVC作为老年透析患者的长期血管通路成为一种趋势〔12〕。由此可见，老年透析患者先以“内瘘第一”为原则，但要结合其自身状况进行个体化选择。

2 首次建立AVF的时机

目前的临床指南推荐肾小球滤过率估算值小于15 ml·min-1·1.73 m2时就应联系血管外科进行血管通路的建立。但是最新研究表明在透析前6～9个月甚至更早建立AVF并不能给内瘘的成熟带来更多的好处〔13〕。2011年，英国肾脏病协会〔6〕血管通路临床实践指南建议：建立血管通路的时间应根据肾功能减退的速度、合并其他疾病情况和手术方式来决定。对于老年人透析通路时机的选择，上述因素需要综合考虑，适时建立AVF。

3 AVF成熟期过渡通路的选择

研究显示〔14〕66%建立AVF的老年患者在使用AVF透析之前就已经去世，可能因为没有及时开始透析，也可能因为AVF没有成熟，老年患者并没有从提前建立的AVF中获益并且还增加了手术操作的成本和风险，故国外很少在透析前提前建立AVF为血液透析做准备〔15〕。当患者需要进入透析而没有成熟的AVF时，应建立过渡通路。在首次透析的人群，老年人的CVC使用率非常高；70%的美国透析患者首次血管通路首选CVC〔16〕；在加拿大75～84 岁的老人首次血管通路导管使用率为79%，85岁以上88%〔17〕。在国内，目前同样主要选择CVC作为过渡通路。但是对于首次血管通路选择CVC的老年透析患者来说，会增加中心静脉狭窄的发生、影响以后AVF的成熟，所以应该尽量避免应用CVC作为过渡通路。

4 影响老年透析患者AVF成熟的因素

AVF成熟需要满足3个“6”条件，即直径>6 mm；距离皮下<6 mm；流量大于600 ml/min。目前，20%～60%的AVF因无法成熟而不能用于血液透析治疗〔18〕。AVF的功能受多种因素影响，贯穿于对手术预判、术前血管评估、术中对于手术细节的掌控、术后随访监测等各个环节，需要综合评价和预测。为进一步提高AVF使用的成功率，多项研究围绕这一问题进行，目的是早期发现内瘘失功的危险因素并给予积极防治。Hod 等〔19〕在美国多中心的20 360例透析人群的研究中，预测了内瘘失功的模型：发现高龄、女性、黑人、糖尿病、心衰、就诊肾科专科时间较晚等是透前内瘘失功的高危因素。但此观点目前认识上也尚未达成一致，Olsha等〔20〕认为糖尿病不是内瘘失功的危险因素。Lok等〔21〕认为高龄并不是内瘘失功的危险因素，伴糖尿病和不伴糖尿病在建立内瘘失功方面无差别。同样有研究认为〔22〕大于75岁的透析患者内瘘成熟等同于年轻患者，经过细心地术前评估及熟练的手术操作技巧均可以避免高龄带来的内瘘失功风险〔23〕。Silva等〔24〕认为静脉直径>2.5 mm是内瘘成熟的保障。Dageforde等〔25〕报道：在158例透析患者研究中，内瘘吻合的静脉内径<2.7 mm在半年内内瘘失功发生率超过1/3，表明内瘘用静脉内径同样为内瘘失功的一个重要影响因素。对于每个老年个体而言，影响自体AVF成熟障碍的因素较多，对于危险因素的规避重于对于不良后果的挽救。

综上，自体AVF仍然是老年透析患者血管通路的第一选择，但应根据患者实际情况个体化选择，有时可不必遵循AVF，AVG和CVC的血管通路选择顺序。适时建立AVF作为血液透析前准备，尽量避免CVC作为AVF的成熟期过渡通路选择。目前来说，在老年透析患者中尚有待多中心大型随机对照研究对比AVF、AVG、CVC通畅率、并发症发病率和死亡率。

1Schmidt RJ.Informing our elders about dialysis：is an age-attuned approach warranted〔J〕?Clin J Am Soc Nephrol，2012；7(1)：185-91.

2US Renal Data System.USRDS 2013 annual data report：atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States，national institutes of health，national institute of diabetes and digestive and kidney diseases〔EB/OL〕.https://www.usrds.org/atlas B.aspx.

3National Kidney Foundation.KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for vascular access〔J〕.Am J Kidney Dis，2006;48(Suppl 1)：S176-243.

4Astor BC，Eustace JA，Powe NR，etal.Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients：the choices for healthy outcomes in caring for ESRD(CHOICE) study〔J〕.J Am Soc Nephrol，2005；16(5)：1449-55.

5Xue JL，Dahl D，James P，etal.The association of initial hemodialysis access type with mortality outcomes in elderly medicare ESRD patients〔J〕.Am J Kidney Dis，2003；5(42)：1013-9.

6Fluck R,Kumwenda M.Clinical practice guidelines vascular access for hemodialysis〔EB/OL〕.http://www.renal.org/guidelines.

7DeSilva RN,Patibandla BK,Vin Y,etal.Fistula first is not always the best strategy for the elderly〔J〕.J Am Soc Nephrol,2013;24(8):1297-304.

8Vachharajani TJ，Moist LM，Glickman MH，etal.Elderly patients with CKD--dilemmas in dialysis therapy and vascular access〔J〕.Nat Rev Nephrol，2014；10(2)：116-22.

9Bessias N，Paraskevas KI，Tziviskou E，etal.Vascular access in elderly patients with end-stage renal disease〔J〕.Int Urol Nephrol，2008；40(4)：1133-42.

10Patel ST，Hughes J，Mills JL.Failure of arteriovenous fistula maturation：an unintended consequence of exceeding Dialysis Outcome Quality Initiative guidelines for hemodialysis access〔J〕.J Vasc Surg，2003；38(3)：439-45.

11Lok CE，Allon M，Moist L，etal.Risk equation determining unsuccessful cannulation events and failure to maturation in arteriovenous fistulas (REDUCE FTM I)〔J〕.J Am Soc Nephrol，2006；17(11)：3204-12.

12Vachharajani TJ，Moossavi S，Jordan JR，etal.Reevaluating the fistula first initiative in octogenarians on hemodialysis〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2011；6(7)：1663-7.

13Hod T，Patibandla BK，Vin Y，etal.Arteriovenous fistula placement in the elderly：when is the optimal time〔J〕?J Am Soc Nephrol，2015；26(2)：448-56.

14Moist LM，Lok CE，Vachharajani TJ，etal.Optimal hemodialysis vascular access in the elderly patient〔J〕.Semin Dial，2012；25(6)：640-8.

15Al-Jaishi AA，Lok CE，Garg AX，etal.Vascular access creation before hemodialysis initiation and use：a population-based cohort study〔J〕.Clin J Am Soc Nephrol，2015；10(3)：418-27.

16Drew DA，Lok CE,Cohen JT,etal.Vascular access choice in incident hemodialysis patients：a decision analysis〔J〕.J Am Soc Nephrol，2015；26(1)：183-91.

17Canadian institute for health information.Canadian organreplacement register annual report.Treatment ofend stage organ failure in Canada，2000 to 2009〔EB/OL〕.https：//secure.cihi.ca/free_products/2011_CORR_Annual_Report_final_e.pdf.

18Dixon BS.Why don′t fistulas mature〔J〕?Kidney Int,2006;70(8)：1413-22.

19Hod T，Desilva RN，Patibandla BK，etal.Factors predicting failure of AV "fistula first" policy in the elderly〔J〕.Hemodial Int，2014；18(2)：507-15.

20Olsha O，Hijazi J，Goldin I，etal.Vascular access in hemodialysis patients older than 80 years〔J〕.J Vasc Surg，2015；61(1)：177-83.

21Lok CE，Oliver MJ，Su J，etal.Arteriovenous fistula outcomes in the era of the elderly dialysis population〔J〕.Kidney Int，2005；67(6)：2462-9.

22Borzumati M，Funaro L，Mancini E，etal.Survival and complications of arteriovenous fistula dialysis access in an elderly population〔J〕.J Vasc Access，2013；14(4)：330-4.

23Robbin ML，Chamberlain NE，Lockhart ME，etal.Hemodialysis arteriovenous fistula maturity：US evaluation〔J〕.Radiology，2002；225(1)：59-64.

24Silva MB Jr,Hobson RW,Papas PJ,etal.A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures：impact of preoperative noninvasive evaluation〔J〕.J Vasc Surg，1998；27(2)：302-7.

25Dageforde LA，Harms KA，Feurer ID，etal.Increased minimum vein diameter on preoperative mapping with duplex ultrasound is associated with arteriovenous fistula maturation and secondary patency〔J〕.J Vasc Surg，2015；61(1)：170-6.

河北省自然科学基金项目(No.H2012206157)

徐金升(1964-)，男，博士，主任医师，主要从事肾脏病研究。

崔立文(1975-)，男，博士，副主任医师，主要从事肾脏病研究。

R459.5

A

1005-9202(2017)20-5179-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.103

〔2016-06-29修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)