胡荫奇治疗风湿性多肌痛经验❋

赵 敏，杨元斐

(1. 中国中医科学院望京医院，北京 100102； 2. 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，北京 100122)

【临证验案】

胡荫奇治疗风湿性多肌痛经验❋

赵 敏1，杨元斐2△

(1. 中国中医科学院望京医院，北京 100102； 2. 北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，北京 100122)

风湿性多肌痛属于中医“肌痹”范畴，国家名老中医胡荫奇教授认为其基本病机为脾肾亏虚为本、湿热内蕴为标，并认为血瘀贯穿肌痹整个发病过程。治疗上活动期清热除湿，多选健脾化湿之剂以达培土固本之效，缓解期补益脾肾、益气养血，使生化有源、分肉得养，并将活血通络贯穿治疗始终，且选用活血养血之品通补并用、化瘀扶正；同时善于辨证施治与辨病用药相结合，遣方用药擅长运用经现代药理研究具有类激素作用的中药药对治疗，疗效显著。

风湿性多肌痛；名医经验；中医药；胡荫奇

风湿性多肌痛(polymyalgia Rheumatica, PMR)，是以近端肌群、颈肌疼痛僵硬为主要特征并伴有血沉显著增快、发热等非特异性全身症状的临床综合征。本病多发生于50岁以上人群，发病率有逐年增高趋势，如不积极控制病情，迁延至后期，可产生肌肉废用性萎缩，严重影响生活质量。胡荫奇教授乃全国名老中医，从事中医风湿病临床工作40余载，学验俱丰。现将胡荫奇教授治疗风湿性多肌痛经验总结如下：

1 病因病机

1.1 脾肾两虚为本

《素问·长刺节论》载：“病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹”，此述与PMR病位、临床表现一致，故可属肌痹范畴。《严氏济生方·五痹论治》曰：“肌痹之为病，应于脾。”《杂病源流犀烛》言：“湿喜归脾，流于关节，四肢疼痛而烦。”脾主运化水湿，脾土受困，运化失权，则湿热内生；复感外邪，内外相引，湿热流注于肌肉关节而见疼痛。肾为“封藏之本，精之处也”，病久及肾，“精气夺则虚”，外邪乘虚而入，邪气滞留关节、肌肉，不通则痛，此即“皆因体虚……而成痹也”(《严氏济生方5五痹论治》)，肾虚又开阖失司、津液代谢不利，则腰膝酸软、尿少浮肿。故胡荫奇认为脾肾两虚是肌痹发生的内在条件，是致病的根本原因，治疗当以健脾益肾为本。

1.2 湿热内蕴为标

肌痹急性期常肌肉痛不可触，恶寒高热，关节肿痛，胡荫奇认为此时多为湿热之邪或风寒湿邪乘虚外侵，日久化生湿热凝涩筋而致。《诸病源候论》中论述了湿热可致肌痹的病机:“人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行，则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。”邪客肌肤，郁久化热，湿热凝滞肌肉而发病，此时治宜清热除湿，若湿热蕴久不祛亦将加重病情，病变迭出。

2 临证心得

2.1 疾病活动期——清热除湿亦顾护脾胃

肌肉、关节痛不可触或肿痛伴肌肉无力，恶寒高热，身重疲倦乏力，口中黏腻不爽，舌红苔黄腻，脉滑细数。此时多因体虚外邪入里化热，邪正胶着发病，治宜健脾利湿、活血通络，方用四妙散合知柏四物汤。胡荫奇遵“盖土强可胜湿，而气足自无顽麻也”(《李中梓.医宗必读》)之论，清除湿热不忘顾护脾胃，方用苍术、白术清热祛湿，其中“苍术健脾安胃，诸湿肿非此不能除”善于治外湿，白术“去诸经中湿而理脾胃”善于治内湿，两术并用既清热利湿又培土固本；再用薏苡仁、萆薢、黄柏、秦艽使湿热清、脾胃健、运化得、气旺而邪祛，地黄、知母、当归、赤芍、白芍滋阴活血，以免清热之品克伐伤阴；忍冬藤、穿山龙、僵蚕、川牛膝通络止痛，诸药合用达利湿健脾、化瘀止痛之效。若乏力明显者重用薏苡仁(45 g)，《本草述》盛赞此药为“益中气之要药”，使补而不滞，清而不寒，免伤脾胃。

2.2 疾病缓解期——补益脾肾

四肢肌肉疼痛，面色不华，精神不振，腰膝酸软，四肢软弱无力，午后潮热，舌胖质红或偏淡，苔薄白或薄腻，脉细滑或细数。久病耗气伤阴累及脾肾，治宜健脾益肾、补气养血，以参芪地黄汤加减，其中黄芪剂量宜大(45～60 g)，方可温分肉、达外邪，最好用生黄芪；山药、茯苓健脾化湿，助脾肾运化、气血有源；地黄、山萸肉、杜仲补益肝肾，使肝肾得强、筋骨得养，其中地黄既可滋阴清热又可制约辛燥，胡荫奇认为用于午后潮热、口中黏腻不爽者最为合拍；穿山龙、牛膝、僵蚕通脉络、止痹痛；若浮肿加猪苓、泽泻、大腹皮；低热加青蒿。

2.3 以通为用，寓补于通

久病则瘀滞，气虚则血停，又本病后期常用补益之品，补益药多偏静，配伍活血之剂促进血运，寓补于通，补而不滞，故胡荫奇将活血通络贯穿肌痹治疗始终。临证中多用当归、丹参、鸡血藤、益母草、牛膝等既化瘀通络又养血扶正之品，少用莪术、三棱、大黄等破血逐瘀之物以免耗气劫血，亦体现其治疗本病注重固本培源之苦心。

3 善用药对，取现代药理研究之长

因PMR对小剂量激素敏感[1]，胡荫奇取现代药理之长，病证结合，常用有类激素作用的中药治疗，形成独具特色的固定药对。如穿山龙与萆薢相须为用治疗湿热痹阻兼痰瘀之证疗效尤佳，其中穿山龙总皂苷[2]在体内有类甾体激素样作用，可抑制炎症递质白介素1β的分泌。知母与穿山龙配伍治疗肌肉关节疼痛显著伴有发热者效果显著，已证实知母[3]可减轻糖皮质激素的不良反应，提高激素耐受性及依从性，对需撤减激素者可减少其反应。

4 典型病案

赵某，女，61岁，主诉四肢近端肌肉疼痛、下肢无力5年余，加重1个月。PMR病史5年余，曾用激素治疗，1个月前自行停药后症状加重。症见四肢近端肌肉疼痛、双膝关节肿痛，下肢无力伴浮肿。纳差、尿少、便干日行1次，舌暗红、苔黄腻、脉弦滑。血沉(ESR)95 mm/h，C-反应蛋白(CRP)46.77 mg/L。中医诊断肌痹、湿热内蕴证，治宜清热利湿、健脾益肾，佐以通络止痛。处方：苍术、知母、萆薢、枳实、益母草、川芎、延胡索各15 g，白术、黄柏、秦艽、僵蚕各12 g，川牛膝、薏苡仁、当归、忍冬藤、穿山龙、玄参各30 g，车前子、木瓜各10 g，14剂水煎服，每日1剂。二诊：四肢近端肌肉疼痛较前改善，仍感下肢无力，周身肌肉发僵，下肢浮肿，纳眠可，二便调，舌暗红，苔黄少津，脉弦。ESR86 mm/h，CRP43.69 mg/L。前方加泽泻、大腹皮各12 g，生黄芪45 g，继服14剂，水煎服每日1剂。三诊：四肢近端肌肉疼痛明显改善，下肢乏力、浮肿缓解，午后潮热，口中黏腻不爽，纳眠可，小便调，大便稀，每日2～3行。舌暗红边有齿痕，苔黄腻，脉弦细。前方加党参 15 g、地黄30 g、猪苓20 g、黄芪增至60 g，21剂水煎服，每日1剂。四诊：四肢近端肌肉疼痛、乏力不显，双下肢不肿，纳眠可，二便调。舌质淡暗边有齿痕，苔黄腻，脉弦。ESR 40 mm/h，CRP 17.25 mg/L。上方配制水丸，服用3个月。复诊：患者近2个月无肌肉疼痛、乏力症状，ESR 20 mm/h，CRP 5.25 mg/L。

按语：本患者肌痹发病日久，病势缠绵，脾肾两虚，因骤停激素而急性起病，以致湿热互结，治疗以“急则治其标”清热利湿、通络止痛，先以四妙散合知柏四物汤为基础清除表邪，加当归、忍冬藤、益母草养血活血；川芎、枳实、砂仁调一身之气，气行以助血行，更以延胡索引药直达病所；复以车前子利湿消肿、木瓜解下肢疼痛。二诊加泽泻、大腹皮重用生黄芪益气消肿。三诊时外邪已大解，当治其本，加党参、地黄、猪苓，黄芪增至60 g，补益脾肾、利湿消肿。四诊不适感已减，效不更方。全方更以穿山龙、秦艽、僵蚕、萆薢等胡荫奇常用药对配伍，既祛风湿、止痹痛，又借其免疫调节、类激素之现代药理作用而获佳效。

[1] SCHMIDT J,WARRINGTON KJ.Polymyalgia rheumtica and giant cell arteritis in older patients:diagnosis and pharmacological management[J].Drug and Aging,2011,28(8):651-666.

[2] KO BS，WON LEE HW,KIM DS，et al. Supplementing with opuntia ficus-indica mill and dioscorea nipponica makino extracts synergistically attenuates menopausal symptoms in estrogen-deficient rats[J].Journal of Ethnopharmacolo-gy,2014,155(1):267.

[3] 任玉娇,张伟从.补肾益气论防治糖皮质激素的不良反应[J].中医杂志,2016,57(15):1345-1347.巢元方.诸病源候论[M].北京：北京科学技术出版社,2016：7.

HUYin-qi’sExperienceinTreatingPolymyalgiaRheumatica

ZHAO Min1, YANG Yuan-fei2

(1.WangJingHospitalofChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100102,China; 2.BeiJingChaoyangIntegrativeMedicineEmergencyMedicalCenter,Beijing100122,China)

Polymyalgia Rheumatica (PMR) belongs to the category of muscle bi-disease in traditional Chinese medicine. State famous TCM doctor professor HU Yin-qi thinks that the basic pathogenesis of PMR is kidney-spleen deficiency and damp-heat accumulation, as well as blood-stasis would be involved in the whole forming stage. The treatment should be based on heat-cleaning and dampness-eliminating method with the herb of nourishing spleen and resolving dampness in acute phase, and invigorating spleen-kidney, Qi, blood in remission, moreover method for blood-activating and stasis-dissolving should be used during the course of therapy. Besides, Prof. HU is good at combination with disease differentiation and herbs. He is skilled in using couplet herbal medicine which have the same efficacy as hormone by modern pharmacological studies that may achieve a better curative effect.

polymyalgia Rheumatica; experience of famous doctor; HU Yin-qi; traditional Chinese medicine

中国中医科学院“名医名家传承”项目(CM2014GD1011)-胡荫奇学术思想与临床经验传承研究

赵 敏(1980-)，女，内蒙古人，主治医师，医学硕士，从事中医风湿病学的临床与研究。

△通讯作者：杨元斐(1981-)，男，内蒙古人，主治医师，医学硕士，从事中西医结合骨病的临床与研究,Tel：15810313108，E-mail：33587243@qq.com。

R593.26

A

1006-3250(2017)11-1642-02

2017-03-11