甘露消毒丹在肺心病治疗中的运用

李亚红，杨 桢

(1. 湖北省监利县中医院，湖北 433300； 2. 北京中医药大学中医学院，北京 100029)

【方药研究】

甘露消毒丹在肺心病治疗中的运用

李亚红1，杨 桢2△

(1. 湖北省监利县中医院，湖北 433300； 2. 北京中医药大学中医学院，北京 100029)

探讨甘露消毒丹在肺心病中的运用。从历代文献及现代研究相关药物的功效出发，运用中医处方法中以方测证的理论，对该方的结构进行分析，推断该方对肺心病可能的作用，再引用现代临床实例加以证明。从病机上提出肺心病水肿属于心水，辨证从肺心脾肾论治，重点在肺与心。

甘露消毒丹；肺心病；中医处方法；以方测证

有些方剂的原主治可能比较狭小或模糊不清，后世许多医家在实际应用中，常会改变或拓展方剂的使用范围。甘露消毒丹是治疗湿温的方剂，由于其原主治的症状过于庞杂，描述欠清晰，致使其临床运用有一定难度，现在有临床报告以及笔者将其用于肺心病的治疗取得一定效果，我们尝试运用中医处方法中的以方测证法对这种应用进行分析。

1 运用以方测证探究甘露消毒丹的治法

甘露消毒丹的药物大致可以分为三大类，一是黄芩、连翘、川贝母、薄荷、射干，二是藿香、石菖蒲、白蔻仁，三是滑石、茵陈、木通。本方从制方原理上看十分类似三仁汤，其作用大致可以概括为清上、宽中、利下。

1.1 清上

黄芩、连翘、川贝母、薄荷、射干均为寒性归肺经，有清肺热、化痰的共同作用，相须为用可以加强清热之功，对痰热壅肺的咳喘、咳痰、痰黏稠甚为对症。

黄芩单用即具有清肺的作用，如《丹溪心法》清金丸，具有泻肺火、降膈上热痰的作用。川贝母的主要作用就是清热化痰。《本草经疏》记载:“贝母在地则得土金之气，在天则禀清肃之令，故味辛平……入手太阴、少阴……色白象金而主肺，肺有热，因而生痰，或为热邪所干，喘嗽烦闷，必此主之。”连翘的主要作用是清热散结，也入肺清热，连翘散即是清肺热，《药鉴》说:“翘性凉而轻辛，故能散诸经之客热……同片芩，则入肺泻火。”薄荷清咽利喉，咽喉为肺之门户。《本经逢原》说:“薄荷辛凉上升，入肝、肺二经，辛能发散，专于消风散热，凉能清利，故治咳嗽失音。”射干也清热解毒化痰。《神农本草经》记载:“味苦，平。主治咳逆上气，喉痹咽痛。”以射干为主的降气化痰、平喘止咳的名方不少，且寒热皆用，如射干马兜铃汤、射干麻黄汤等。

1.2 宽中

宽中的涵义有二，一是理脾，二是宁心。藿香、白蔻仁均为温性，芳香化湿，宽胸理气，行枢机之利，醒脾和胃，以利中州化湿之源，制全方过于性寒，相反相成。石菖蒲宁心安神，用于心悸心慌、健忘失眠诸症。

1.3 利下

滑石、茵陈、木通皆为利水渗湿类药，通利小便之功无疑，故能利水消肿使湿从小便而解。

1.4 交叉作用

甘露消毒丹中的很多药物具有多重功效，上述治法分类并非绝对，常见有功效交叉，历代本草和现代研究中都有表述。

1.4.1 清肺热之品有利小便作用。如黄芩还有利水的作用，《神农本草经》:“味苦，平。主治诸热，黄疸，肠辟泄痢，逐水。”李时珍在《本草纲目》中关于黄芩有无利水作用曾设问自答:“少阳证……仲景又云:少阳证腹中痛者，去黄芩加芍药。心下悸，小便不利者，去黄芩加茯苓。”因为一般人认为黄芩没有利水作用，他回答“……饮水心下悸，小便不利，而脉不数者，是里无热证，则黄芩不可用也。若热厥腹痛，肺热而小便不利者，黄芩其可不用乎？”现代研究更证实这点，“黄芩有利尿作用，以黄芩甙作用最强”。

连翘也有利水作用。《药性论》认为连翘“主通利五淋，小便不通，除心家客热”。历代本草都认为其有利尿之功。《得配本草》还说连翘“配木通，泻心火”。现代研究也证实连翘有利尿作用。

1.4.2 利小便之品有清肺、平喘等功效 滑石入肺和膀胱经，《本草纲目》曰:“滑石利窍，不独小便也。上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢津气，上输于肺，下通膀胱。肺主皮毛，为水之上源。膀胱司津液，气化则出矣。故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。发表是荡上中之热，利水道是荡中下之热，发表是燥上中之湿，利水道是燥中下之湿。热散则三焦宁而表里和，湿去则阑门通而阴阳利。”现代研究表明，茵陈蒿中的香豆精类成分有平喘作用。

1.4.3 宽中之品也可通上利下 藿香、石菖蒲、白蔻仁看似与清肺热、利小便无关，其实不然。关于藿香，《本草新编》曰:“味辛、甘，气微温，可升可降，阳也，无毒。入肺、脾二经。定霍乱有神，止呕吐尤效，开胃消食，去臭气，利水肿。”现代研究表明，藿香中的黄酮类物质对呼吸病原体有明显抑制作用。关于白豆蔻，《本草求真》曰:“专入肺、脾、胃，兼入大肠。另有一种清爽妙气，上入肺经气分，而为肺家散气要药。”关于石菖蒲，《神农本草经》:“主治风寒湿痹，咳逆上气，开心孔。”《本经逢原》:“手少阴、厥阴之药，心气不足者宜之……治咳逆上气者，痰湿壅滞之喘咳，故宜搜涤。”现代研究也表明，石菖蒲具有平喘、镇咳作用。甘露消毒丹之所以能用于多种急性热病，与药物用途的广泛性是分不开的[1]。

1.5 适应证候

甘露消毒丹全方清肺热化痰、行气和中、祛湿利水，适用于肺热痰盛、胸脘痞闷、小便短少、肢体肿胀之证。此证与肺心病急性发作时的指征基本符合。

2 从湿热论治肺心病急性期诸症

2.1 慢性肺心病的一般特点

本文所述慢性肺心病是现代医学所指的由慢性支气管炎发展到肺气肿再引起的肺心病。这个发病过程迁延日久，肺心病已是发病过程的中后期，急慢性交替、反复发作是其重要特点。在气候变化、外感等因素的影响下，慢性肺心病会反复急性发作。在肺心病的急性期，病人表现出肺部感染(呼吸衰竭)和心力衰竭两大问题，主要表现为咳嗽咳痰、气喘气短、心慌心悸、双下肢不同程度的水肿。现代医学为这类疾病给出的治疗方案是抗感染、强心、利尿、纠正呼吸衰竭和电解质紊乱等。

2.2 病机

肺心病涉及脏腑众多，不同时期中医的诊断是不同的，可以诊断为喘证、水肿、心悸等，还有多种证型。本文讨论湿热证型的相关问题，尤其是水与心肺的关系。

2．2．1 水肿属心水 按一般的认识，水与肺脾肾关系密切，归于肺者属风水，一身悉肿治之以发汗；归于肾者利水；脾为生湿之源，宜正本清源。笔者认为较之于脾，本病与心的关系更密切也更重要。

咳与痰出于肺不必多论。肺朝百脉，肺气通于心，心主血脉，肺病久则伤心，可发为心悸心慌，下肢的水肿可以认为是心水所致[2]。心水之名首见于《金匮要略》：“心水者,其人身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”“水停心下,甚者则悸,微者短气”。《华佗中藏经》有“心有水气,则身肿不得卧,烦躁”，说明心水的主要临床表现为身肿少气,不能平卧,烦躁不宁,心悸气短。从心水的临床表现来看,与现代医学的充血性心力衰竭相似。本证之心水虽然病位在心,但病因在肺,心五行属火而恶水,心火不足不能化水气，故水乘火位导致心水诸症。五苓散治疗“短气而咳”，此处的短气、咳嗽是心衰的重要症状，五苓散可以利水治疗心衰。

2.2.2 湿热易见 本病具有湿热易见的特点。本质上肺久病伤心，在于气机阻滞有寒热两性，亦有虚实之分。在慢性期或急性发作早期也有感寒的情形，寒热经常相互转化，但肺热在本病的急性发作期极为常见且占主导地位。

另一个值得注意的问题是本病湿热胶着在肺，但在肺之外心水泛滥，其热不显，或有湿无热，这样湿热就可以不在同一脏腑，与病位单一典型的湿热胶着、难解难分之证有所不同。但其病程之绵长难愈、反复发作与湿邪为病的特征相符。关于全身之热不显的问题，笔者以为现代抗生素的使用使这类疾病的全身毒血症、败血症大大减少，所以全身之热少见。

由此来看，本病本在肺之湿热，标在心之水泛。这种病症复杂难愈，病势缠绵，正应合了湿温的特点，本病涉及的病变脏腑较多，为三焦辨证提供了基础。

2.3 治法

据此本型的治疗之法可以确立。当肺热与水肿并存(即湿与热并存)，肺热在上、水肿在下时，故治疗之法应该清上利下。本证不是湿热互结于单一脏腑，病位涉及肺、心、肾多脏，所以用药涉及主水之肺、脾、肾与所伤之心。痰热壅于肺，当清肺化痰；心气伤于后，可益心气，利水以宁心；水泛滥于下，当开肾窍以利水；脾为生湿之源，可芳香化浊以祛湿。

本治法与所谓开鬼门、洁净府之法不同。以方测证，从方来看本证不是肺气不降，核心是肺有湿热。本方未用枳壳、陈皮、桔梗等利肺气之品就是明证。

2.4 选方

选方的过程是以证试方、以方测证的反过程。在方剂中，单治肺热痰咳的方子有不少，利水之剂也多，二者兼备者不多。甘露消毒丹虽晚在清代出现，但先贤们在制方之理上是作了铺垫的。在《伤寒杂病论》诸方中，肺水同治之剂不乏其方，如麻黄连翘赤小豆汤、越婢汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤等均有清肺(温肺)、平喘、利水的作用。甘露消毒丹在制方原理上与它们是一脉相承的，不同之处在于用药有异，不过多数药物在《伤寒杂病论》中出现过。该方弃用热病不宜的麻黄是一个重要的发展，将麻黄平喘利水的功用分解到其他药物去完成。《金匮要略》用当归贝母苦参丸治疗“妊娠，小便难，饮食如故”。对甘露消毒丹也有影响。江瓘治叔父痰嗽气喘案，以四苓散加陈皮半夏竹茹治疗，可视为本方的相类[3]。

从湿热论治更符合本病的特点。温病理论发展后，湿温从三焦辨证，代表方是三仁汤、甘露消毒丹，其功用以清热利湿为主，宣上、宽中、利下各有偏重，甘露消毒丹将重点放在清上焦之热和利下焦之水，即清肺之湿热，止咳化痰，消下肢水肿，与本病的病机甚为合拍。因此，选用该方或按此思路组方是可行的。

3 例证

3.1 甘露消毒丹的原主治

甘露消毒丹原方始载于《续名医类案》，为叶天士所创[4]，其时黄疸天行，宗前人之法从湿热治之。《温热经纬》运用该方治湿温，王孟英推崇此方为湿温之首方。此后，由于《温热经纬》的影响，医家皆从湿温而论，以此方治疗湿温证。湿温之证甚为费解，初学者不易把握，即使大家也常把其与某些传染病联系起来。如六版《方剂学》教材在现代运用中，将其与肠伤寒、黄疸型传染性肝炎、钩端螺旋体病等相关联。不管是叶天士还是王孟英，对甘露消毒丹主治的描述中都没有提到肺系病症，但从以方测证的角度来看，肺系的症状是完全可能出现的。

3.2 甘露消毒丹主治的变迁

后世有医家做了有益的尝试，扩大了本方的应用。历史上第一次提到本方可以治疗咳嗽的是《治疟机要》：“疟邪舍于肺膜，咳嗽频，乃寒从背起，入秋即发，此疟病之最浅者。若舌淡苔白，或厚腻干黄，胸脘满闷者，湿热尚在气分，宜甘露消毒丹主之，以白蔻、藿香、石菖蒲之芳香宣通肺膜。”

陆修坤以此方为主，试用于肺系感染属湿热痰浊郁结、肺气不宣所致咳喘68例，收效满意。他认为湿热所致咳喘应以清化上焦湿热为主，用药必须以甘露消毒丹之“轻灵”为原则[5]。李俄成也认为，用甘露消毒丹利湿化浊、清热解毒，酌加平喘之品使热邪得清、湿浊得化、肺气得宣，喘症可愈[6]。

上述应用中，多数医者仍拘泥于湿热郁肺一说，以和温热论相扣，轻视了利水药的重要意义。以方测证推断该方有利水之功，正应了肺心病右心衰导致的大循环瘀血、水肿。该方祛湿之意义不止在肺。

3.3 名家经验

刘渡舟在临床对一些咳嗽缠绵、长期不愈的病人，抓住“湿咳”临床特点，应用甘露消毒丹加减治疗，往往取得很好的疗效[7]。认为湿温咳喘，表现为痰多而黏稠、痰白或黄、胸中发满、脘胀纳呆、身体酸困、咽喉不利、小便色黄、大便黏腻不爽、脉濡、苔白腻等。曾试用很多方子效果不显，选用甘露消毒丹有良好的效果，且摸索出加减法:通草代木通，加紫菀、杏仁、薏苡仁。实际上，这是甘露消毒丹和三仁汤的合方。三仁汤的主药杏仁、白蔻仁、苡仁用于此方中，利三焦之湿热而斡旋上下之气机，对于喘重者也可以加麻黄[8]。露军章受刘渡舟启发，治疗咳嗽以湿热立论，选用甘露消毒丹加减取得了很好的疗效[9]。

3.4 个人体会

笔者临床之初宥于见识，按图索骥，对外寒内饮之证用小青龙汤类每可收效，它证用定喘汤、苏子降气汤等方，正如刘渡舟所说的“百无一效”，陷入困惑。在查阅资料的时候，发现甘露消毒丹中使用清肺与利水之品，似乎应合肺心病之湿热壅肺证。但甘露消毒丹所主病症与肺热关联不大，加上对湿热证认识不清，病人多无典型的湿热发热征象，不免犹豫。经过以方测证的分析之后，认为本方适用，正应现代治疗之肯綮，遂用于临床收到良好效果。至于发热不显或者阙如的问题，可能与当代抗生素的广泛使用有关，不必拘泥。经过病房病例的观察，急性发作的病人不经过化学药物的治疗，直接使用本方加减，也可以取得满意疗效。此类病人周期性发病，预后一般较好，配合吸氧和精心的家庭护理，门诊治疗也是可行的。

以方测证，是从方剂的组成出发，暂时不考虑制方者本人的意图，故能够扩大视野，发展方剂的应用，对教学和临床都是有益的。通过上述分析，对于湿热在肺、心衰肢肿的肺心病，甘露消毒丹或可一试。

[1] 陈潮祖,中医治法与方剂[J].北京:人民卫生出版社，2003：171.

[2] 孙元莹,郭茂松,金基成.著名老中医张琪治疗肺心病临证举隅[J].中国乡村医生杂志,2000,12:4.

[3] 江瓘.名医类案[J].北京:人民卫生出版社.1957：93.

[4] 彭怀仁.中医方剂大辞典精选本[J].北京：人民卫生出版社.1999：434.

[5] 陆修坤.甘露消毒丹治疗湿热咳喘68例[J].江苏中医,1995,16(11):7.

[6] 李俄成.甘露消毒丹临证举隅[J].中西医结合实用临床急救,1997,4(1):42.

[7] 刘燕华.刘渡舟教授运用甘露消毒舟治疗湿咳病案3则[J].北京中医药大学学报，1995,18(3):53.

[8] 陈明.刘渡舟伤寒临证指要[J]. 北京:学苑出版社，2000：60.

[9] 露军章，李海霞.甘露消毒丹治疗湿热咳嗽临床观察[J].军医进修学院学报，2001,22(1):28.

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1006-3250(2017)11-1630-03

北京市“3+3”李庆业名老中医工作站(2009-JC-31)；北京中医药科技发展资金项目(JJ2015-56)；国家自然科学基金项目(81573847)。

李亚红，女，湖北监利人，副主任医师，从事中医内科的临床与研究。

△通讯作者：杨 桢，男，教授；研究方向：中医处方法、热敏理论与辛味中药的药效,Tel：010-64286992,E-mail：for3000yz@aliyun.com。

2017-05-08