从方后加减看吴鞠通用药规律

王 畅，董晓薇，徐建云

(南京中医药大学，南京 210023)

【方药研究】

从方后加减看吴鞠通用药规律

王 畅，董晓薇，徐建云△

(南京中医药大学，南京 210023)

清代医家吴鞠通所著《温病条辨》创立了温病学三焦辨治纲领，丰富了温病的治法方药，在温病学发展史上占有举足轻重的地位。《温病条辨》中所载方剂之后的相关加减变化能够充分反映出吴鞠通的用药规律。他灵活运用辛凉清解、甘寒生津、咸寒滋润、苦寒泻火、甘润化痰、辛温发表、苦辛通降、甘淡利湿8种方法对方剂进行有效化裁，展现出吴氏深厚的中医理论功底以及高超的临床诊疗水平，加减变化之后的方剂更加贴合临床实际诊疗需要，疗效也更加显著。故认真归纳总结吴鞠通的用药规律，对我们当今提高临床疗效具有重要意义。

《温病条辨》；方后加减；用药规律；吴鞠通

清代医家吴鞠通是温病学派的杰出代表，其所著《温病条辨》以三焦辨证为纲，病名为目，文辞简要，条分缕析。该书创立了温病学三焦辨治纲领，丰富了温病的治法方药，在温病学发展史上占有举足轻重的地位。

吴鞠通创制了桑菊饮、银翘散、清营汤等一系列临床治疗的有效方剂，同时在相关方剂后还附有临证加减变化，其言辞恳切、具体实用，是吴鞠通用药特点全面而准确的体现。现以《温病条辨》中方后加减变化为研究对象，试图其将相关方剂之后的加减变化根据所增减药物的性味功效归纳为八类，以期进一步揭示其的用药规律。

1 辛凉清解类

辛凉清解类代表药物有银花、连翘、薄荷等。温邪自口鼻而入，肺卫首当其冲，症见发热、咳嗽、口渴、咽痛等。此时邪在卫分尚未深入，当用辛凉宣透之法，清解在表之热邪。如新加香薷饮方后有云：“若黄连甘草，纯然里药，暑病初起，且不必用，恐引邪深入，故易以连翘、银花，取其辛凉达肺经之表，纯从外走，不必走中也。[1]34”又如五汁饮方后加减：“欲清表热，则加竹叶、连翘”[1]46。

辛能宣散，凉能泻热，辛凉之品具有透邪外达、清散表热之功，故可用于温病初起、邪在卫表、肺失宣肃之证。吴鞠通认为“治上焦如羽，非轻不举”，温病初起，邪在肺卫，当“纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有轻以去实之能”[1]19。故选用辛凉清解之品轻清宣透，恢复肺的宣降功能。本类加减体现出吴鞠通用药逻辑清晰、层次分明、指征明确。

2 甘寒生津类

甘寒生津类代表药物有花粉、麦冬、生地等。“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”[1]14。温邪最易化燥伤阴，初起可见咽干、干咳少痰、胃脘嘈杂、饥不欲食等肺胃阴伤之症，故当以甘寒之品补养肺胃之阴液，代表方为五汁饮、沙参麦冬汤。从方后加减亦可窥知其甘寒生津的用药特点，如银翘散方后有“渴甚者，加花粉”“热渐入里，加细生地、麦冬保津液”[1]17，清燥救肺汤方后有“血枯加生地黄”[1]49。

甘能润燥，寒能清热，甘寒之品能够迅速缓解肺胃阴伤之证，且养阴与清热兼顾，又无滋腻碍邪之弊。吴鞠通对甘寒之品推崇备至：“制阳土燥金之偏胜，配孤阳之独亢，非甘寒柔润而何！[1]45”在选用甘寒生津药物时，他非常重视鲜品的使用，如“太阴温病，口渴甚者，雪梨浆沃之；吐白沫黏滞不快者，五汁饮沃之。[1]22”汁类药物或水果具有饱满多汁、疗效快、性较缓和、药材新鲜、容易吸收、不易滋腻碍胃、保护胃气、服用方便、润燥之性较强等诸多优点[2]。本类加减体现了吴鞠通用药时刻注意顾护肺胃阴液的特点。

3 咸寒息风类

咸寒息风类代表药物有元参、犀角、羚羊角等。热入营分，邪热久羁，邪陷心包，心神被扰，可见身热夜甚、口干不甚渴饮、心烦不寐等。《素问·至真要大论》有云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦”，当用咸寒之品养阴清热，代表方有清营汤、化斑汤。在加减方面，桑菊饮方后有“舌绛暮热，甚燥，邪初入营，加玄参二钱、犀角一钱”[1]19，“热初入营，肝风内动，手足瘛疭，可于清营汤中加钩藤、丹皮、羚羊角”[1]38。

咸能入血，寒能清热，咸寒之品能清透营血分之热邪，滋养肾水之不足，防止热盛动风。吴鞠通认为“元参味苦咸微寒，壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言。[1]67”犀角“取其咸寒，救肾水，以济心火，托斑外出，而又败毒辟瘟也”。本类加减体现出吴鞠通用药重视养阴息风的特点。

4 苦寒泻火类

苦寒泻火类代表药物有黄芩、黄连、栀子、知母等。温邪在表可用甘寒清解，而病邪深入、热势较重之时，则需用苦寒之品直折火势。吴鞠通认为：“黄连泻心火，栀子泻心火与三焦之火，黄芩泻胆、肺之火。[1]28”在加减方面，桑菊饮后有“肺热甚加黄芩”[1]19，五汁饮方后有“欲泻阳明独胜之热，而保肺之化源，则加知母”[1]46。

苦能泻火，寒能清热，苦寒之品能有效清泻在里之火热。但与此同时，吴鞠通对苦寒药物的使用还是十分谨慎的。他认为邪在表者，不能用里药以免引邪深入。许多方剂加减均能体现这一思想，如银翘散方论中有“病初起，且去入里之黄芩，勿犯中焦”[1]19。普济消毒饮去升麻柴胡黄芩黄连方：“去黄芩、黄连者，芩、连里药也。病初起未至中焦，不得先用里药，故犯中焦也”[1]30。此外，过用苦寒反而容易化燥伤阴，当与甘寒养阴之法合用。如银翘散方后“再不解，或小便短者，加知母、黄芩；栀子之苦寒，与麦地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜”。本类加减体现出吴鞠通甘苦合化、清热与养阴并重的用药特点。

5 甘润化痰类

甘润化痰类代表药物有竹沥、梨汁、栝楼等。温邪犯肺，耗气伤津，灼津成痰则痰黏难咯、胸闷如窒，法当清热化痰。如清宫汤方后“热痰盛加竹沥、梨汁各五匙；咯痰不清，加栝楼皮一钱五分”[1]26，清燥救肺汤方后“痰多加贝母、栝楼”[1]49。

甘能生津，润能治燥，甘润之品能清热润燥、宽胸化痰。栝楼功善宽胸理气、润化燥痰，竹沥性寒滑利亦可疗痰热咳喘。本类加减体现出吴鞠通用药重视消除病理产物的特点。

6 辛温发表类

辛温发表类代表药物有荆芥、豆豉、桂枝、羌活、白芷等。吴鞠通用药力主寒凉，但也充分肯定了辛温药的发表作用。《温病条辨·上焦》中第一方即桂枝汤，且桂枝用至六钱为芍药的2倍。并擅长在辛凉解表剂中少佐辛温之品，如银翘散中配伍荆芥、淡豆豉。少量配伍辛温解表药既可开泄皮毛、透邪外出，增强解表作用，又能防止寒凉之品过于凉遏。这便形成了明清以降辛凉解表剂的配伍特点，是解表方剂组方遣药成熟的显著标志[3]。在方剂加减方面，杏苏散加减法有云：“无汗，脉弦甚或紧，加羌活，微透汗。[1]53”白虎加桂枝汤中，“单以桂枝一味，领邪外出，作向导之官，得热因热用之妙”[1]45。

辛能行能散，温能宣通卫阳，辛温之品可以透散郁遏在肌表的风寒之邪。然而温病用药毕竟不可过于辛温，当用则用，当禁则禁。如银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方用于热病发疹的治疗，方中“去豆豉，畏其温也”[1]25。又当“禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”[1]24。吴鞠通通过这组加减充分诠释了辨证论治思想的深刻内涵。

7 苦辛通降类

苦辛通降类代表药物有杏仁、厚朴、苍术等。湿为阴邪，易阻滞气机、缠绵难愈，故湿邪为病当用苦辛之品宣畅气机，行气化湿。吴鞠通针对湿温初起创制三仁汤，方中杏仁宣畅上焦，厚朴行气化湿以疗脘痞腹胀。在方剂加减方面，五汁饮方后“欲宣肺气，则加杏仁”[1]46，杏苏散方后“兼泄泻腹满者，加苍术、厚朴”[1]53，又有“身重者，湿也，白虎加苍术汤主之”[1]35。

苦能降能泄，辛能行能散，苦辛之品能够转输全身气机。肺为水之上源，脾主中焦运化，肺脾气机的调畅有利于湿邪的化解。吴鞠通认为：“厚朴，皮也，虽走中焦，究竟肺主皮毛，以皮从皮，不为治上犯中。[1]34”厚朴行气燥湿，宣通中焦气机以利肺气，故对湿阻上焦之证亦有裨益。本类加减体现出吴鞠通用药善于调畅气机的特点。

8 甘淡渗湿类

甘淡渗湿类代表药物有茯苓、滑石、薏仁等。湿之与水，异名而同类，均属于温病的病理产物，治以淡渗利湿之法，促使水湿排出体外。《温病条辨·中焦》有茯苓皮汤“淡渗分消浊湿”[1]93。在加减方面，清络饮加杏仁薏仁滑石汤中“薏仁、滑石，利在里之湿，冀邪退气宁而血可止也”[1]37。五汁饮中“欲行三焦，开邪出路，则加滑石”[1]46。

甘能和能缓，淡能渗能利，甘淡之品能使湿邪从小便而解。但与此同时，吴鞠通还列出淡渗之品的禁忌：“温病小便不利者，淡渗不可与之，忌五苓、八正辈。[1]77”因为温邪耗伤阴液，过用渗利之品更易加重阴液损伤。本类加减体现出吴鞠通用药擅长因势利导。

9 结语

《温病条辨》中相关方剂之后的加减变化，能充分反映出吴鞠通的用药规律。其灵活运用辛凉清解、甘寒生津、咸寒滋润、苦寒泻火、甘润化痰、辛温发表、苦辛通降、甘淡利湿的8种方法，对方剂进行有效化裁，展现出深厚的中医理论功底以及高超的临床诊疗水平，加减变化之后的方剂更加贴合临床诊疗需要，疗效也更为显著。认真总结《温病条辨》方后加减所体现的用药规律，对我们今天提高临床疗效具有很重要的指导意义。

[1] 吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005：34.

[2] 朱平，张学霞.温病治疗中鲜药使用简析[J].中医杂志，2013,54(22):1896-1899

[3] 李飞.方剂的配伍方法[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：49

R289.1

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1006-3250(2017)11-1628-02

王 畅(1992-)，男，江苏南京人，医学硕士，从事中医医史文献、民国医史研究。

△通讯作者：徐建云，教授，硕士研究生导师，从事民国医史研究，Tel：13913850237，E-mail: xujianyun0323@126.com。

2017-04-15