探析糖尿病肾病与脾的密切关系❋

张征宇，张兆和

(1.浙江省丽水市中医院，浙江 丽水 323000;2.浙江省青田县中医院，浙江 青田 323900)

【理论探讨】

探析糖尿病肾病与脾的密切关系❋

张征宇1，张兆和2

(1.浙江省丽水市中医院，浙江 丽水 323000;2.浙江省青田县中医院，浙江 青田 323900)

糖尿病肾病的主要表现为蛋白尿、高血压、水肿、肾功能不全等。中医学把本病归属于消渴而继发的“肾劳”“水肿”“关格”“尿浊”等范畴，病变虽位于脾、肺、肾三脏，但脾与糖尿病肾病的发病关系尤为密切。脾失健运为其关键病机，脾虚乃本病之根本并贯穿疾病始末，病理基础由脾及肾。对于糖尿病肾病的治疗，不可拘泥于单纯地从肾论治，而应辨证辨病论治，并注重病变早期，重用健脾之药，确保气血生化有源，补其后天之本以助先天，惟有脾气健运方能滋生万物，固下脱之阴精，化涸竭之津液，以逆转和延缓病程发展。

糖尿病肾病；脾脏；密切关系

糖尿病肾病是临床常见的糖尿病慢性并发症，主要表现为蛋白尿、高血压、水肿、肾功能不全等。该病的起病较为隐匿并呈进行性加重，近年来发病率有上升趋势。中医学尚无糖尿病肾病之病名，按照其临床表现，将其归属于“消渴”“水肿”“关格”等范畴[1]。病为本虚标实之症，病变脏腑主要为脾、肺、肾等。传统观念认为肾为关键，故常以“从肾论治”。经过长期的临床实践及研究发现，虽病变位于脾肺肾三脏，但其本在脾。根据脾为后天之本、气血生化之源等中医理论，故而认为脾乃本病之根本，与疾病发生发展有着密不可分的关系。

1 糖尿病肾病的中医溯源

《素问5阴阳别论》有云:“二阳结谓之消”，所谓“二阳”即阳明也,为足阳明胃和手阳明大肠的合称。“消”,消渴也。“结”是指燥热郁结，意为邪气郁结于阳明,使胃肠俱热耗伤津液,以致消渴病意在提出脾胃郁结与糖尿病的发生发展的内在联系。传统认为其病主要在脾肾，涉及到五脏六腑，为本虚标实之证。本虚为脾肾气虚、气阴两虚以及五脏阴阳气血俱虚，而标实为水湿、痰浊、血瘀、浊毒及湿热等，故常以肾虚立论。宋5《圣济总录》认为，消渴病久可导致肾气受损，而肾主水，机体肾气虚衰则可致气化失常及开阖不利，从而发为水肿。此外《太平圣惠方》也认为，三消病起肾虚或食肥美等。清5《石室秘录》也有记载，认为消渴病应以治肾为主。而在长期的实践过程中发现，单以从肾论治往往未能取得理想效果，中医古籍中所提及的“关格”“水肿”“尿浊”等均为该病中晚期的主要表现，而病至此多为错过最佳治疗时机，因此重新审视本病的病机尤为重要。

2 脾虚乃糖尿病肾病的主要病机

现代中医学家多有认为[2]，病变位于脾肺肾三脏，但病本在脾，脾失健运为关键病机，病理基础也是由脾及肾，认为脾脏与糖尿病肾病的发病有着密切关系。对于本病的治疗应从脾脏调理入手，即建立从脾论治的观念。中医古籍也为糖尿病肾病的从脾论治提供了大量的理论基础。如在《灵枢·本脏》中指出，脾脆者善病消瘅，认为脾脏虚弱是消瘅发生的重要原因。在《医学心悟》中也认为，治渴初期应降心养肺并滋养脾肾，而心肾均通脾脏，认为养脾则可生津液，提示脾脏对于消渴病的发生发展具有重要意义。脾为后天之本，为气血生化之源，乃饮食消化、精微吸收及转输之关键。而肾主先天，先天所需之精得以后天濡养，方可发挥其生理功能。近年来，诸多医家的研究也证实了这一观点，着重强调脾虚致病学说。如方金等认为本病病位在脾肾，是在消渴病阴虚为本、燥热为标的基础上演变而来[3]。脾气亏虚则可致升运失职以及阴津下流，导致气血上难以奉养心肝而生燥热，而下无法滋润肝肾而成阴虚。阴虚燥热共存则可伤及脾阴，因而难以化生津液。因此在治疗时，应强调补脾气重在健脾，惟有脾气健运方可滋生万物，固下脱之阴精，化涸竭之津液。有报道采用益气养阴、健脾固肾法治疗早期糖尿病肾病疗效确切，能够明显改善临床症状，如尿微量白蛋白，保护肾功能，调节血糖、血脂水平，有效阻止病程进展[3]。笔者也常用健脾益肾活血方治疗糖尿病肾病[4]，重用黄芪益气利水及党参、白术、茯苓、山药等健脾益气，配以山茱萸、菟丝子、川牛膝等滋补肾之阴阳，佐以大黄、积雪草逐瘀通络，泻浊排毒，共奏健脾、益肾、逐瘀、降浊之功效，使脾肾功能得到有效恢复，经临床对照研究有效率达78.78%。

近年来，随着中西医学的交汇发展，学者逐渐认识到，中医所说“脾脏”实乃对机体系统功能的整体概括，其中也包含现代医学中的“胰腺”功能。现代医学认为，糖尿病肾病的发生与胰脏功能失调关系最为密切。而中医所谓的“脾”，《医学衷中参西录5滋膵饮》有云:“至谓其证起于中焦，是诚有理，因中焦膵病，而累及于脾也。[5]”胰脏在中医书籍中名为散膏，扁鹊《难经》所载脾有散膏半斤也，其膵尾衔接于脾门,由此可见中医学认为胰腺为脾之附属器官，是“脾”的一部分，即为脾之副脏[6]。胰腺可分泌多种消化酶，如胰蛋白酶等。饮食经胃初步消化成为“食糜”以后，其中的营养物质均需胰腺所分泌的消化酶进行消化作用后方能被人体吸收，这与中医的脾主化生精微功能相似。胰腺分泌的胰高血糖素、胰岛素、胰多肽素等激素调节体内葡萄糖、氨基酸等营养物质吸收、利用以及运化代谢，这与中医脾主运化升清理论一致。故认为脾的功能失调是糖尿病肾病的主要病机，糖尿病肾病患者发生胰岛素绝对或者相对不足乃脾运失司的结果，进而表现出一系列的糖尿病及糖尿病肾病症状，如高血糖、水肿、蛋白尿等。

3 脾虚贯穿于糖尿病肾病始末

现代中医学家认为[4]，脾虚乃糖尿病肾病之本，属于脾病传肾。因脾乃后天之本，为气血生化之源，具有升清以及散精等作用。正如《素问》所云，饮入于胃，精气游溢，可上输于脾，而脾气散精则上归于肺，下输膀胱，从而通调水道、四布水精，最终实现五经并行。而饮食不节、运动减少、年龄老化、体态肥胖以及糖尿病患者长期用药等，均可导致脾胃受损。脾虚则可导致运化、升清以及散精等功能衰退，致使精微物质不能输布脏腑和濡养四肢，长期蓄积则可导致精微随小便漏泄于体外，即为现代医学所说的蛋白尿，饮食不节、脾失健运也是血糖升高之主要原因。根据脏腑的五行生克关系，推测脾病可衍变累及肾，认为见脾之病可知脾传肾。清5《三指禅》在提及“下消”之症的病机时亦指出，脾气下可陷肾中，见土克水而则可生气泄。脾失健运致使水谷精微蓄积于三焦而无从发泄，则将乘肾伤肾，由此可见该病实乃脾脏病久而及肾。而随着病情发展，肾损加重则可致精微持续下注，进而产生临床蛋白尿。如病情仍未得以控制，则将导致水湿泛滥以及浊毒内闭，进而产生“水肿”“溺毒”“关格”等，上述症状均为糖尿病肾病的中后期表现[7]。由此可见，病程时间愈长则脾虚程度愈重。综上可知，脾虚贯穿糖尿病肾病之始末，脾虚为糖尿病肾病的使动环节。鉴于此，在糖尿病肾病的诊治过程中，也应当治病求本，尤以顾护脾气为先。

4 结语

本文从糖尿病肾病的中医溯源、病机重审、中西医脾胰关系论证以及脏腑五行辨证等方面论述糖尿病肾病的病因病机，并分析了脾脏在糖尿病肾病发生发展中的重要作用，认为脏腑内虚为糖尿病肾病的主要机制，其中脾虚乃其根本，并贯穿疾病始末，为疾病使动环节。对于糖尿病肾病的治疗，不可拘泥于单纯的从肾入手，而应辨证辨病论治，注重病变早期，重用健脾之药，确保气血生化有源，固养后天之本，以后天养先天，从中西医结合的角度控制蛋白尿、水肿等，改善疾病临床症状，以延缓病程发展，这为糖尿病肾病的治疗拓展了思路，具有一定的探讨价值。

[1] 张洪勤，脾肾双补法治疗糖尿病肾病38例临床观察[J].中医药导报,2012,18(2):38-40.

[2] 谢桂权，雷天香,钟云良，等.糖尿病肾病患者中医证候及证型特点研究[J].广州中医药大学学报,2008,25(4):362-365.

[3] 方金，焦志宏，张国妍，等.益气养阴、固肾健脾法治疗早期糖尿病肾病临床研究[J].中国中医基础医学杂志，2017，5(23)：659-661.

[4] 张兆和，林祖辉，张征宇.健脾益肾降浊法治疗糖尿病肾病的临床疗效观察[J].中国全科医学,2014,2(17):703-705

[5] 王相东.脾肾同治理论在糖尿病肾病治疗中的应用[J].河北中医,2012,34(3):441-442.

[6] 徐清华,张启明，张毅.中医解剖知识确认的藏府结构和功能[J].中国中医基础医学杂志,2014,11(20):1468-1469.

[7] 司廷林.从“脾不散精”谈糖尿病肾病的治疗[J].中国中医药现代远程教育,2014，12(24)：9-10.

AnalysisoftheCloseRelationshipBetweenDiabeticNephropathyandSpleen

ZHANG Zheng-yu1, ZHANG Zhao-he2

(1.LishuiHospitalofTraditionalChineseMedicineofZhejiangProvince,ZhejiangLishui323000,China;2.QingtianHospitalofTraditionalChineseMedicineofZhejiangProvince,ZhejiangQingtian323900,China)

The main manifestations of diabetic nephropathy are proteinuria, hypertension, edema, and renal dysfunction. The disease belongs to the category of “kidney trouble”, “edema”, “Guan Qi“and “urine turbidity” which are secondary to diabetes in TCM. Although the lesion is located in the spleen, lung and kidney three organs, the relationship between the spleen and diabetic nephropathy is especially close. Spleen deficiency in transformation are the key pathogenesis. Spleen deficiency is the root of the disease and runs through the whole course of the disease. The pathological basis is the spleen and kidney. For the treatment of diabetic nephropathy, not only from the kidney on the simple treatment, and syndrome differentiation, disease differentiation, and focus on the early lesions, reuse of spleen medicine, ensure blood biochemical active, make it the day after tomorrow to help birth, only temper health movement, can breed all things, removal of the solid Yin, body fluid of dry, to reverse and slow the progression of the disease.

Diabetic nephropathy; Spleen; Close relationship

2017年度浙江省中医药科学研究基金项目(A类)(2017ZA145)-“消渴痹足浴方”联合西洛他唑治疗糖尿病周围神经病变临床疗效观察及对IL-6、TNF-α水平影响

张征宇(1984-)，男，浙江青田人，主治医师，医学硕士，从事中西医结合内分泌疾病的临床与研究。

R587.1

A

1006-3250(2017)11-1539-02

2017-04-02