甲减患者辛伐他汀联合非诺贝特药物相关肌病一例

张梦，刘硕霖，吴娜琼，高莹，郭远林，李建军

病例报告

甲减患者辛伐他汀联合非诺贝特药物相关肌病一例

张梦，刘硕霖，吴娜琼，高莹，郭远林，李建军

1 临床资料

患者男性，66岁。因“肌痛13天，肌酸激酶（CK）及转氨酶升高1天”来我院就诊。既往甲状腺术后继发甲状腺功能减低病史4年，规律左甲状腺素钠治疗、甲状腺功能正常1年，高血压、高脂血症病史10年，规律非诺贝特0.2 g bid降脂治疗10年，无肌肉不适症状及转氨酶升高。无剧烈运动及外伤史。2017-03-01我院造影确诊冠心病并行介入治疗，规律口服拜阿司匹林灵 100 mg qd、硫酸氢氯吡格雷75 mg qd、富马酸比索洛尔2.5 mg qd、盐酸地尔硫卓15 mg tid、曲美他嗪片20 mg tid、杏灵分散片0.3 g、硝酸异山梨酯15 mg tid、匹伐他汀钙4 mg qn，CK及转氨酶水平正常，2017-03-16停用匹伐他汀钙、改为辛伐他汀20 mg qn联合非诺贝特0.1g bid口服降脂治疗。2017-04-08出现双下肢乏力伴肌肉酸痛，四肢皮温、感觉、运动正常，无畏寒发热、腹痛腹泻、茶色尿、少尿等。2017-04-19我院复查CK 8280 IU/L、丙氨酸氨基转移酶 76 IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶151 U/L、总胆红素20.9 μmol/L、甘油三酯（TG）2.04 mmol/L、总胆固醇3.61 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.91 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.97 mmol/L，甲状腺功能正常，诊断为“他汀联合贝特类药物相关肌病、药物性肝损伤可能性大”于2017-04-20收入院。入院予停用他汀及非诺贝特、水化、碱化尿液及保肝治疗，2017-04-26 CK降至291 IU/L，肌肉症状消失，转氨酶及胆红素恢复正常，予加用匹伐他汀钙4 mg qn，嘱患者2017-05-10门诊复查血生化检查，指导降脂治疗方案的调整。

2 讨论

合理、有效及安全使用他汀类药物对冠心病患者的转归有重要意义。然而，他汀类药物不良反应并不少见。2015年欧洲动脉粥硬化协会发布的他汀相关肌损伤的专家共识显示7%～29%他汀用药者曾有相关肌肉症状。可能病因包括：（1）高强度他汀治疗。PRIMO研究指出高强度他汀治疗相关肌病发生率5.1%～18.2%，辛伐他汀80 mg/d肌病发生率最高（18.2%），出现肌肉症状的中位时间是1个月。（2）他汀联合贝特类药物治疗。贝特类药物能抑制他汀葡萄糖醛酸化作用，使他汀类药物的活性酸型浓度增加，加重他汀相关肌病危险。（3）经CYP3A4同工酶代谢的药物如环孢菌素、大环内酯类抗生素、抗病毒药物等或食物如西柚汁，与他汀合用时增加肌病风险。（4）甲减是他汀和/或贝特类药物相关肌病发生的危险因素，报道显示用药期间可出现肌损伤、横纹肌溶解、急性肾衰竭。

经验与教训：第一，补充甲状腺激素治疗甲减病情控制平稳、甲状腺功能正常的患者仍存在肌损伤风险。第二，他汀及贝特类药物联合降脂治疗指征需明确。ASCVD极高危人群在他汀药物治疗后TG或HDL-C水平仍未达标时，有他汀联合贝特类药物降脂治疗指征，而本患者在他汀治疗期间TG仅轻度升高，无联合用药指征，应停用非诺贝特。同时，本患者为ASCVD极高危人群，有强化他汀用药指证，中等强度匹伐他汀治疗期间无不适症状，非诺贝特联合辛伐他汀25天诱发肌病，停药后病情明显好转，考虑非诺贝联合辛伐他汀相关肌病，因此，建议在监测CK同时继续匹伐他汀4 mg/d治疗。第三，有甲减病史的冠心病患者，当存在轻度TG升高时，不宜应用贝特类药物；无甲减病史的冠心病患者，若存在中重度TG升高，应谨慎联用他汀及贝特类药物降脂治疗。第四，有甲减病史的冠心病患者应用他汀联合贝特类药物治疗期间，出现肌病时，立即停用他汀及贝特类药物、对症治疗后，肌病损伤是可逆性的。

2017-05-05）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 血脂异常与心血管疾病诊治中心

张梦 住院医师 硕士 主要从事血脂异常与动脉粥样硬化研究 Email： mengzhang0071@163.com 通讯作者:李建军 Email:13901010368@163.com

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1000-3614（2017）09-0849-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.004