急诊经皮冠状动脉介入治疗肝素抵抗致急性支架内血栓形成一例

金汉，牛红霞，华伟

病例报告

急诊经皮冠状动脉介入治疗肝素抵抗致急性支架内血栓形成一例

金汉，牛红霞，华伟

1 临床资料

患者男性，51岁，因“劳力性胸痛一个月，加重9 h”入院。急诊冠状动脉（冠脉）造影术提示三支病变，左前降支（LAD）近端60%狭窄，中段100%狭窄，回旋支（LCX）中段60%狭窄，右冠脉（RCA）中段100%狭窄，可见血栓形成。于RCA置入支架一枚，罪犯血管处理后因血流动力学改善不佳，再于LAD置入支架一枚。患者术中给予1 mg/kg肝素静脉应用，持续糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（欣维宁）8 ml/h静脉泵入，血压心率稳固，转入阜外医院冠心病监护病房(CCU)进一步治疗。术后10 min患者再次发作胸痛、大汗。心电图示：II、III、AVF、V1-6ST段抬高0.1～0.2 mV。即刻再次行冠脉造影提示：LAD支架近端100%狭窄伴急性血栓形成（图1A），RCA支架近端100%狭窄伴急性血栓形成（图1B），以抽吸导管分别至LAD、RCA病变处行血栓抽吸，并分别以球囊于支架内扩张，血流恢复TIMI血流三级（图1C、1D），术中测量活化凝血时间（ACT）值为243 s，术中再次给予肝素每1 mg/kg静脉应用。术后继续予以欣维宁8 ml/h持续静脉泵入，主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环，转入CCU继续治疗，术后2 h测活化部分凝血活酶时间（APTT）为40 s。

图2 患者冠状动脉造影和经皮冠状动脉腔内成形术

患者于CCU治疗期间病情平稳，心电图多次复查呈自然演变过程，术后30 d及90 d随访时未发生缺血及出血事件。

2 讨论

一直以来，急性支架内血栓形成作为冠心病介入治疗中的严重并发症，其病死率高达20%～25%。根据血栓形成的时间，将支架内血栓分为早期支架内血栓（30天以内形成的血栓，其中支架置入术后24 h为急性支架内血栓，余为亚急性支架内血栓）、晚期支架内血栓（支架置入术后30天至1年）和极晚期支架内血栓（支架置入术后1年以上）。急性支架内血栓形成与多种因素有关：（1）患者本身因素：糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、吸烟等；（2）冠脉病变因素：弥漫性病变、再狭窄病变、桥血管病变、严重钙化病变、闭塞病变、左心功能不全导致的冠脉血流不畅；（3）手术技术及器材因素：支架直径不合适、支架未完全扩张及贴壁不良、支架重叠、CRUSH技术、支架结构变形、血栓及壁内血肿、介入术中致机械性血管损伤；（4）药物因素：阿司匹林或氯吡格雷抵抗、过早停用抗血小板药物、术中抗凝药物未给足量等。本例患者出现支架内急性血栓形成，笔者认为可能的原因：既往高血压、糖尿病病史、吸烟史多年；术中提示三支病变、前降支病变较长；急诊上台，术者及助手在操作中准备可能不足，处理病变血管（RCA）的同时处理了LAD病变，可能存在术中肝素剂量不足、支架贴壁不良等情况。此外患者第一次手术时出现血压下降，考虑与迷走神经兴奋引起的血压下降、心率减慢有关。第二次手术时患者术中测ACT仅为243 s，亦有可能与肝素抵抗有关。分析出现肝素抵抗的原因如下：患者既往存在的高血压、糖尿病及高脂血症情况都易引起体内氧化应激，造成血管内皮功能损害及血管平滑肌活化。此外，炎症因子的激活导致的血小板活化可能释放出抗肝素因子（PF4），使得肝素不能发挥其防止血液凝固、血栓形成的作用。

冠脉介入手术应该时刻谨慎，术前应保证抗血小板聚集的充分，术中及术后保持抗凝治疗的足量覆盖时间。同时，选择合适的支架、确保充分膨胀及贴壁良好，必要时行血管内超声或光学相干断层显像指导手术操作。介入术后必须严密监测患者病情变化，一旦出现较长时间且难以缓解的胸痛症状，需立即行心电图检查及心肌标志物检验。如考虑出现支架内血栓形成，及时有效的处理，尤其是尽早血运重建恢复冠脉内血流，对改善预后起着至关重要的作用。

2016-09-25）

（编辑:曹洪红）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院 心律失常诊治中心

金汉 主治医师 博士 主要从事心内科起搏电生理研究 Email：jinhan_0115@126.com 通讯作者：华伟 Email：drhua@vip.sina.com

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1000-3614（2017）09-0930-01

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.024