“医保经费总额包干，节余奖励”框架下的罗湖医改模式

夏俊杰，卢祖洵，王家骥，孙煌辉，吴晓亮，孙喜琢

·卫生政策解读·

“医保经费总额包干，节余奖励”框架下的罗湖医改模式

夏俊杰1*，卢祖洵2，王家骥3，孙煌辉4，吴晓亮5，孙喜琢6

针对目前存在的人民群众“看病难、看病贵”和过度医疗等问题，深圳市罗湖区医改以“医保经费总额包干，节余奖励”为抓手，构建医院、社区健康服务一体化管理体系，强调以提升服务质量和推进居民的预防保健为重点，合理控制医药费用，全面促进居民健康，以期实现罗湖居民“少生病、少住院、少负担、多健康”的目标。

罗湖模式；总额包干；社区健康服务；预防保健

夏俊杰，卢祖洵，王家骥，等.“医保经费总额包干，节余奖励”框架下的罗湖医改模式[J].中国全科医学，2017，20(19)：2299-2302.[www.chinagp.net]

XIA J J,LU Z X,WANG J J,et al.Healthcare reform of Luohu District based on the system of "total fixed expense of health insurance,paying back the saving cost as a bonus"[J].Chinese General Practice，2017，20(19)：2299-2302.

深圳市是中国改革开放的先行城市，近十年来在医疗卫生体制改革方面也做了一些探索，特别是在医疗体系改革方面取得了一些突破和成绩，但目前基层首诊制度实施还不尽如人意，“看病难、看病贵”问题仍较严重。为切实解决“看病难、看病贵”问题、全方位保障居民的健康，罗湖医院集团在总结我国各地医院管理经验和教训的基础上，借鉴国际先进国家的医疗保障制度及发展经验，探索实施罗湖医改并取得了初步成效。本文总结了罗湖医改模式的实践背景、设计愿景及初步实践情况，以期为各地医改提供借鉴。

1 背景

随着我国社会主义市场经济体制的建立，医疗服务体系也发生了重大变化，过去全额保障的各级公立医疗机构逐步转为差额拨款单位。医院为求生存和发展，提高医务人员的工资待遇，过度医疗现象日益突出[1-2]，有些医院过度医疗达到50%以上[3]。虽然从上世纪末开始，我国各地逐渐建立起新型医疗保障制度，采取了政府、企事业单位及个人都出部分经费建立医保基金，或新型农村合作医疗制度，但各地的医疗保险基金普遍超支，导致患者自付较大额度医疗费用而致贫的现象较为普遍，人民群众对医疗行业的满意度较低，医患关系紧张。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)出台以来，全国各地出现了许多医疗体制改革试点，在加强医院管理、建立集团化医联体、试点医院总额预付或疾病诊断相关分组(DRGs)收费[4]、完善医药采购制度、大力发展基层社区卫生服务及提升全科医疗服务水平、推进家庭医生签约服务等方面做了大量的探索。有些取得一定的效果，但至今尚缺乏有效的模式和办法解决人民群众“看病难、看病贵”的问题。

深圳市是中国改革开放的先行城市，十多年来在医疗卫生体制改革方面也做了一些探索，特别是在医疗体系改革方面取得了一些突破和成绩，如实现了市属公立医院的管办分离，在香港大学深圳医院实行董事会领导下的院长负责制，并率先实行门诊预约诊疗和门诊费用包干付费，住院治疗实行按病种包干付费，在控制医疗费用、优化服务、改善医患关系等方面取得较为满意的效果。深圳市政府还在加强社区健康服务中心建设，特别是在全科医生培养方面狠下了功夫，使基层诊疗水平也在逐步提升。但是，由于患者在就医诊疗方面过分依赖大医院的条件和技术优势，基层首诊制度实施还不如意，因而大医院门诊人满为患的现象依然未能得到真正解决，加上医院的趋利性，超负荷接收门诊和住院患者的情况还非常普遍，“看病难、看病贵”的现象仍然严重。

2 罗湖医改模式的设计愿景

2.1 切实解决“看病难、看病贵”问题 世界上许多国家建立了良好的医疗保障制度，英联邦国家如英国、澳大利亚、新西兰，北欧国家如瑞典、芬兰、丹麦及大多数欧洲国家，亚洲的日本、韩国、新加坡及中国台湾、香港等，还有古巴、朝鲜等发展中国家。其实这些国家较好地解决了人民群众的医疗问题，并不是都有富裕的经济基础，而是建立了合理的医疗服务体系，实施较为合适的医疗保障制度，政府把解决全体国民的医疗和生命保障问题摆到了基本国策的位置上。

深圳市罗湖医院集团通过了解国际国内有关医疗卫生体系设置和医疗保障制度，特别是英国、澳大利亚、北欧国家及美国的一些做法，设计了罗湖区医疗卫生体系和服务模式的全新改革试点方案，这个试点方案经过多轮专家论证认为，可以有效解决目前我国医疗卫生体系存在的诸多问题，从理论与实践上彻底解决居民“看病难、看病贵”的热点问题。这个方案的主要特点是以“医保经费总额包干，节余奖励”为抓手，引导医疗机构制止过度医疗，合理控制医保费用增长[5]，强调并主张以提升医疗服务质量和落实常见病的分级诊疗为重点，全面控制医疗费用的浪费。

2.2 从保障患者的医疗到全方位保障居民的健康 罗湖医改设计的更高理念是建立起集医疗预防保健一体化的新型医疗与健康服务体系，通过实施以居民健康为导向的卫生政策及措施，全面推进预防为主、防治结合，倡导以最卫生经济的手段和技术开展医疗、康复、预防保健等业务及相关管理，让居民“少生病、少住院、少花费、多健康”。

而正是由于实行了对签约居民“医保经费总额包干、节余奖励”的医保付费新机制，引导了医院集团运作模式的颠覆性改变，即从过去以不断扩张增长医疗业务量为主的创收模式转变为以不断提高医疗技术水平和服务质量及大力开展基层社区健康服务并举的医疗卫生模式，特别是通过基层全科诊疗、慢性病干预、传染病防治、妇幼保健以及居民健康管理等各种健康促进措施的实施，更能起到节约大量医疗费用的作用[6]，由此，罗湖居民的健康也更有保障，健康罗湖的目标也将得以实现。

2.3 罗湖医改的理想目标 纵观世界各国的医疗保障制度，近半数的国家实行的是国家免费医疗，其中许多国家是经济发达国家，但也不乏发展中国家。另一些国家是建立医疗保险制度，通过筹集医疗保险经费来解决国民医疗费用，医疗保险经费可由国民个人、雇主或政府分担购买。患者就诊或住院时，医疗费用由其所投保的医保公司支付。对于一些较贫困的群体，一些如教会等慈善医疗机构也向他们提供免费医疗救治。也有少数贫穷落后的国家还没有建立国家医疗保障制度，国民就医自己付费，或由慈善机构开办医院，免费向患者提供医疗服务。

深圳市罗湖区是中国改革开放的发源地，在这一轮医疗卫生体制改革中，罗湖医院集团在总结中国各地医院管理经验和教训的基础上，借鉴国际先进国家的医疗保障制度及发展经验，力求探索一条能较好地满足人民群众的医疗与健康需求，而政府又能够支撑，同时符合卫生经济学原则、可持续发展的居民医疗与健康保障的新路子。

罗湖医院集团与政府达成以下医改共识：一是政府适当提高对罗湖医疗卫生体系的投入，保证医务人员的基础工资，减少医院必须从患者医疗过程中多赚取医疗费的创收意识，让居民不再感觉“看病贵”。二是创新医保费用支付方式，向市政府医保部门提出“医保经费总额包干、节余奖励”的方式，促进罗湖医院集团采取各种措施控制医药费用浪费。具体做法是罗湖医院集团与深圳市社会保障局签订医保经费“总额包干、节余留用”协议，明确凡与罗湖医院集团签订了家庭医生服务协议书的罗湖居民，其医保经费的总额度由市社会保障局一次性打包预付给罗湖医院集团，年终结算时如有节余，将全部列为罗湖医院集团的收入，可用于业务支出、人员培训支出及职工奖励性绩效工资发放等。三是全面提升罗湖医院集团各医院的专科水平和服务质量，让罗湖患病居民在本区医院集团所属医院能够获得较好的医疗照顾，尽量让罗湖的患者医疗不出罗湖。四是加大政府投入，着力打造强大的社区健康服务体系，全面升级改造罗湖医院集团举办的社区健康服务中心，并在加强在岗的社区卫生服务人员，特别是全科医生培训的同时，面向全国高薪招聘一大批全科医师骨干人才，不断充实社区卫生服务队伍，让居民大部分的常见病可以在社区健康服务中心医治好。五是建立适应居民需要的基层公共卫生与健康管理体系，广泛有效地开展传染病控制、慢性病管理与干预、康复、妇幼保健、健康教育等工作，全面推进健康素养和各项健康指标的提升。六是建立适合于落实上述体系的现代信息化系统，保障各项医疗卫生服务高效率运转。

根据上述思路，罗湖区医改分三步走：第一步(2016.1—2017.12)，在建立罗湖医院集团并成立六个资源共享中心和六个管理中心的基础上，按罗湖医院集团与居民签订家庭医生服务的人数(参加了深圳市医疗保险的人员)，由深圳市社会保障局与罗湖医院集团签订“医保费用总额包干、节余留用”协议书。第一步试点仅将现行医疗保险经费的住院费用部分(目前深圳医保经费是由社保共济账户和个人账户组成，个人账户经费用于门诊付费和住院时个人需付比例的付费)纳入总额包干。第二步(2018.1—2018.12)，拟从2018年1月起将试行取消居民个人医保账户，将全额医保基金全部纳入共济基金，可实行居民患病就医时不再自付医药费用，只缴适当诊金，从而彻底根除“看病贵”的问题。第三步(2019.1—2020.12)，通过总结前期以社会保险付费的改革试验的数据资料和存在的问题，可推算出试行“医保经费总额付费、节余奖励”政策控制过度医疗和节约医药费用的效果，据此可推算出目前深圳居民医保费用筹资政策的合理性，为修订社保医疗经费筹资政策提供依据；同时，也能就医疗体系中医务人员工资待遇总额的科学构成提出合理化建议，包括是否要适当提高政府对公立医疗机构工作人员工资的补贴等。此外，社区公共卫生工作对节约医疗费用的作用也能予以推算，从而引导政府和医院集团更加重视不断加强各项社区公共卫生工作，加快推进健康城市、健康中国的进程。人民群众不再因病致贫、而且在全生命周期中可得到有效和良好的健康照顾就是罗湖医改的理想目标。

3 罗湖医改的初步实践

深圳市罗湖区医疗卫生体制改革是在区委区政府的高度重视下和市卫生计生委、市人力资源与社会保障局的大力支持下启动的，经过一年多的方案设计与专家反复论证，于2015年6月形成了《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》。2015年8月成立罗湖医院集团，将罗湖区所辖公立医疗机构，包括罗湖区人民医院、罗湖区中医院、罗湖区妇幼保健院、罗湖区康复医院、罗湖区医养融合老年病医院和23家社区健康服务中心组建成一个法人机构。罗湖医院集团实行理事会领导下的集团院长负责制，理事会理事长由区领导担任。罗湖医改创新了社会医疗保险付费机制的改革，实行“医保经费总额包干、节余奖励”。这一付费机制改革引导了罗湖医院集团的医疗卫生工作以居民健康为导向，朝着重医疗服务质量、重预防保健的方向发展，取得了初步的成绩。

3.1 整合资源实现医院集团一体化，提高了工作效率 整合全区公立医疗机构资源，建立了六个资源共享中心和六个管理中心，合并同类项，从而精简了工作人员，规范了服务程序，同时通过大力引进高素质专科医疗人才，补齐集团专科医疗短板，建立了学习型组织，保证罗湖居民患病后基本上能在罗湖医院集团所属医疗机构获得适宜的诊疗，初步实现了提质增效。

3.2 创新医保支付方式改革，全面控制过度医疗 由于实行了“医保经费总额包干、节余奖励”的结算办法，罗湖医院集团医务人员强化控制医疗费用意识，不断提升技术水平和服务质量，一方面尽可能通过自身能力准确判断疾病情况，减少不必要的检查和大处方，避免过度医疗浪费医药费用；另一方面通过医务人员自己良好的服务质量和服务态度吸引患者在本集团机构内就诊和诊疗，从而避免签约居民患病后直接到其他大医院诊治而被过度医疗而浪费医疗费用。

3.3 做强社区健康服务工作，基层首诊率大大提升 目前罗湖医院集团医院，特别是其所属社区健康服务中心门诊量较改革前有明显上升，而直接到市级医院就诊的门诊患者比例呈明显下降趋势。两年来，罗湖医院集团在加强本集团现有社区健康服务队伍培训的同时，面向全国招聘大量高素质的全科医生，同时引导本集团86名专科医生参加了为期一年的全科医师转岗培训，进而到社区健康服务中心工作。此外，集团还安排所属医院每天派出为数不少的专科医生到社区健康服务中心坐诊看病。罗湖区社区首诊率提升了60%以上，有效减少了过度医疗[7]。

3.4 大力加强基层公共卫生建设，创新社区预防保健工作 一年多来，罗湖医院集团邀请市、区疾病预防控制中心、慢性病防治机构的专业人员多次深入各社区健康服务中心，调研公共卫生方面存在的问题并商讨对策，在加强社区公共卫生医师培训的同时，还与罗湖区疾病预防控制中心和罗湖区慢性病防治院达成协议，29名疾控和慢性病防治专家到罗湖医院集团所属社区健康服务中心驻点工作，指导并参与社区公共卫生工作，从而使全区的社区预防保健和慢性病干预工作逐渐落到实处，有些工作已取得明显效果。如为老年人家庭安装扶手防跌倒工程、老年人肺炎和流感疫苗免费接种工作、手足口病社区防控、高血压和糖尿病防控与管理等都出现良好势头。未来几年，罗湖医院集团将更加重视加大预防保健与健康促进工作的投入，真正实现让居民“少生病、少住院、少负担、多健康”的目标。

4 小结

罗湖医改模式符合当前新时期的卫生与健康工作方针[8]，也符合世界银行集团、世界卫生组织与中国财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部等五部门在《深化中国医药卫生体制改革研究报告》中倡导的“以人为本的一体化服务(PCIC)” 新型服务提供模式，围绕居民及其家庭的健康需要，提供强有力的基层卫生服务体系，促进中国尽快实现卫生服务提供体系改革的愿景目标，使投入的资金产生更大的价值。罗湖医改模式是解决当前人民群众“看病难、看病贵”问题和未来实现人民健康水平不断提升的有力措施；是推动社区健康服务中心疾病预防、慢性病防控、妇幼保健、健康促进等公共卫生服务工作的有力推手。罗湖医改模式有利于引导家庭医生签约和社区首诊制度的全面实现。罗湖医改模式中，医保经费取消个人医保账户，实行全额共济，将可以更大空间引导居民社区首诊及医疗机构杜绝医药费浪费，应尽早启动。罗湖医改模式是将政府、医疗卫生机构和人民群众的共同愿望融为一体，通过解决人民群众“看病难”和“看病贵”问题，可以有效地解决当前的医患关系紧张局面，达到三方都能满意的结果。

作者贡献：夏俊杰负责全文的撰写；夏俊杰、卢祖洵、王家骥、孙煌辉、孙喜琢均参与了罗湖医改方案的设计论证；卢祖洵、王家骥对论文进行修改；孙喜琢和孙煌辉为方案实施的主要负责人，并为论文提供了数据和资料；吴晓亮参与了论文部分内容的撰写。

本文无利益冲突。

[1]李爽，张树江.新医改背景下过度医疗的原因及其对策分析[J].中国卫生产业，2017，15(9):196-198.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.196. LI S,ZHANG S J.Associated factors for overtreatment in the era of new medical reform and the suggested countermeasures[J].China Health Industry,2017,15(9):196-198.DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.09.196.

[2]司明舒，李士雪.菏泽市公立医院五种慢性疾病医疗费用的支付方式调查[J].中国卫生经济，2017,36(2):58-60.DOI：10.7664/CHE20170216. SI M S,LI S X.Investigation on the payment methods of 5 kinds of chronic diseases in public hospitals of Heze[J].Chinese Health Economics,2017,36(2):58-60.DOI：10.7664/CHE20170216.

[3]张晨晨，夏雨.过度医疗成因分析及遏制对策[J].公共经济与政策研究，2016，12(1):134-143. ZHANG C C,XIA Y.Causes of overtreatment and solutions[J].Public Economics and Policy Studies，2016，12(1):134-143.

[4]郎婧婧，周海龙，于雪梅，等.总额预付改革对住院患者费用控制效果研究[J].中国卫生经济，2017,36(2):20-22.DOI：10.7664/CHE20170205. LANG J J,ZHOU H L,YU X M,et al.Research on the effects of global budget reform on the cost control of hospitalization patients[J].Chinese Health Economics,2017,36(2):20-22.DOI：10.7664/CHE20170205.

[5]王茜，孙亮，王未，等.总额预付制下医保控费策略与思考[J].现代医院管理,2016，14(2):75-78.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.026. WANG Q,SUN L,WANG W,et al.Methods and thoughts for controlling the cost of individual health insurance during the implementation of the system of prospectively paying the annual total fixed health insurance cost [J].Modern Hospital Management,2016，14(2):75-78.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2016.02.026.

[6]孙喜琢，宫芳芳.构建以居民健康为核心的卫生服务体系[J].现代医院管理，2016，14(6):2-4.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.001. SUN X Z,GONG F F.Construction of resident-oriented health service system[J].Modern Hospital Management,2016，14(6):2-4.DOI：10.3969/j.issn.1672-4232.2016.06.001.

[7]曾益新.怎样遏制过度医疗？[J].求是，2014,27(5):85-87. ZENG Y X.How to curb overtreatment? [J].Qiushi,2014,27(5):85-87.

[8]习近平：把人民健康放在优先发展战略地位[EB/OL].(2016-08-20)[2017-06-13].http://news.xinhuanet.com/2016-08/20/c_1119425802.htm. XI Jin-ping:people′s health must be placed on our development agenda as a strategic priority[EB/OL].(2016-08-20) [2017-06-13].http://news.xinhuanet.com/2016-08/20/c_1119425802.htm.

(本文编辑：闫行敏)

Healthcare Reform of Luohu District Based on the System of "Total Fixed Expense of Health Insurance,Paying Back the Saving Cost As a Bonus"

XIAJun-jie1*,LUZu-xun2,WANGJia-ji3,SUNHuang-hui4，WUXiao-liang5，SUNXi-zhuo6

1.ShenzhenCenterforDiseaseControlandPrevention,Shenzhen518055,China2.TongjiMedicalCollegeofHUST，Wuhan430030，China3.SchoolofPublicHealth，GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou511436，China4.ShenzhenMunicipalHumanResourcesandSocialSecurityBureau，Shenzhen518040，China5.LuohuDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention，Shenzhen518055，China6.ShenzhenLuohuHospitalGroup，Shenzhen518000，China*Correspondingauthor:XIAJun-jie;E-mail:13602679063@139.com

To find a solution for the problems such as "difficulty and high cost to access medical services" and overtreatment,the healthcare reform of Luohu District in Shenzhen City is developed by means of setting up an integrated system for the management of the services delivered by hospitals and community health service centers based on the system of "total fixed expense of health insurance,paying back the saving cost as a bonus".This reform focuses on enhancing the quality of health services and promoting the development of residents′ preventive healthcare,keeping the medical cost under reasonable control and improving the health status of community residents comprehensively,by which the goal of "less illness,less hospitalization,less disease burden and more health" for the residents in Luohu District can be realized finally.

Luohu model；Total fixed expense of health insurance；Community health services；Preventive healthcare

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.19.001

2017-06-13)

【编者按】 深圳市罗湖区医疗卫生体制改革于2015年6月形成了《深圳市罗湖区公立医院综合改革实施方案》；2015年8月成立罗湖医院集团，将罗湖区所辖公立医疗机构组建成一个法人机构，实行理事会领导下的集团院长负责制。与全国各地医改试点模式不同的是，罗湖医改创新了社会医疗保险付费机制的改革，实行“医保经费总额包干、节余奖励”。在今年的“两会”上，罗湖医改模式被认为是“健康中国”建设中一个非常好的范例，值得推广。本刊特邀参与罗湖医改方案设计论证的专家撰写本文，详细介绍了罗湖医改模式的设计愿景和初步实践，以期为我国其他地区医改提供借鉴和启发。

1.518055广东省深圳市疾病预防控制中心

2.430030 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院

3.511436广东省广州市，广州医科大学公共卫生学院

4.518040 广东省深圳市人力资源与社会保障局

5.518055 广东省深圳市罗湖区疾病预防控制中心

6.518000 广东省深圳市罗湖医院集团

*通信作者：夏俊杰；E-mail：13602679063@139.com