白血病皮肤浸润1例

杨 硕 刘 敏 张玉宇 董丽华

(吉林大学第一医院放疗科，吉林 长春 130000)

·经验交流·

白血病皮肤浸润1例

杨 硕 刘 敏 张玉宇 董丽华

(吉林大学第一医院放疗科，吉林 长春 130000)

白血病皮肤浸润

1 病例资料

患者男性，62岁。因咽痛5 d、发热1 d于2013年12月13日就诊于我院，查血常规：白细胞计数(WBC) 2.09×109/L，中性粒细胞绝对值(NE)0.08×109/L，红细胞 (RBC) 2.82×1012/L，血红蛋白 (HGB) 91 g/L，血小板 (PLT) 75×109/L；行骨髓象：(1)骨髓有核细胞增生明显活跃；(2)粒细胞系：增生重度减低；(3)红细胞系增生减低(占1%)，形态方面有核红细胞无明显异常，成熟红细胞大小不等；(4)单核细胞：增生明显活跃，原单+幼单占90.5%，形态方面：胞体较大，不规则，浆灰蓝色，胞浆中颗粒细小，核质纤细网状，核仁1～3个且清晰；(5)淋巴细胞比例减低，形态正常；(6)全片未找到巨核细胞，血小板散在可见；(7)POX染色：计数100个病理细胞，未见阳性；(8)血片分类：白细胞少，计数50个有核细胞，淋巴细胞比例增高，原幼单7个，成熟红细胞大小不等，血小板易见。检验诊断：考虑急性髓系白血病(AML)-M5；行流式细胞检测：P9占74.26%，主要表达CD117、CD33、CD56、CD123、HLA-DR、CD15dim、CD13dim、CD64、CD4、CD11c、CD36。诊断为AML-M5型。自2013年12月18日起给予患者(地西他滨+CAG+DLI)方案化疗、间歇14 d，复查骨穿达CRi，间歇第28天复查骨穿：原、幼单0%，流式残存：异常髓系幼稚细胞占0.54%，染色体：46 XY，达CRc。后给予多巴胺(DA)1个疗程、HD-AraC 1个疗程方案治疗，均维持于CRc水平。确诊后5个月患者出现左手腕部一红色无痛小结节、直径约0.5 cm，左大腿外侧皮肤一红色无痛结节、直径约1 cm，复查骨穿涂片示：原、幼单0%。活检：经AML-M5治疗后，可缓解骨髓象。流式残存：未见明显异常髓系幼稚细胞。染色体：46 XY。WT1定量：0.024%。考虑患者皮肤结节不能除外疾病转移所致，但因患者骨髓象示缓解状态，故暂不行活检。继续给予患者HD-AraC化疗1个疗程，效果不良，左腿部结节渐增大，同时左腿膝盖及臀部等处出现多个紫红色结节，直径约5 mm。予腿部结节行活检，结果回报：肌肉组织内见恶性肿瘤浸润，髓系肉瘤Ki-67(+80%)，MPO(-)，CD117(+)，CD68(+)，lysozyme(+)，CD20(-)，CD3(-)，CD34(-)，CD43(+)，CD4(+)，CD56(+)，CD7(-)，CD15(+)，MPO(-)。补充诊断：伴髓外浸润(皮肤)。更改化疗方案，予以IA方案化疗1个疗程，周身结节基本消失。继续予以IA方案化疗1个疗程及HAA方案化疗1个疗程。效果不良，全身再次出现散在圆形红色结节，大小不等，较大者直径约1 cm，突出表面，压之不褪色。复查骨髓象：AML-M5缓解骨髓象。髓系残存：未见明显异常髓系幼稚细胞。患者暂不同意放疗，故继续予以IA方案1个疗程，化疗期间患者周身红色结节大部分缩小，但此次化疗期间患者WBC计数、PLT计数显著下降，中性粒细胞最低时无法计数、PLT计数最低达3×109/L，患者化疗间歇期间合并真菌性肺炎，难以再行后续化疗。此次化疗后2个月，患者再次出现全身散在红色皮疹，尤以右侧下肢胫前部及左侧膝关节外下方皮肤受侵病灶为著，皮疹直径约1 cm伴局部皮肤破溃。因患者难以耐受序贯化疗，故考虑先对以上两个较大的皮肤浸润病灶行局部放疗，如放疗效果良好，则考虑针对其余皮肤浸润病灶行局部放疗。放疗靶区及剂量：右侧下肢胫前部及左侧膝关节外下方皮肤受侵病灶行姑息性放疗，采用6 MeV电子线，剂量：40.0 Gy/2.0 Gy/20f。放疗：12 Gy/6f，给予放疗的2个皮肤浸润病灶较前可见变小扁平，以左侧膝关节外下方病灶为著，原破溃结节病灶现已干瘪结痂。放疗：18 Gy/9f，右侧下肢胫前部及左侧膝关节外下方皮肤受侵病灶较前进一步缩小，原有色红的结节状病灶现已缩小、干瘪结痂。射野外皮肤原有较小的浸润病灶现可见明显进展，对比明显。放疗期间患者出现PLT计数降低，最低达62×109/L。虽复查骨髓象未见明显进展，但患者及家属不同意继续放疗，故终止放疗。因患者周身皮肤浸润病灶较前进展明显，遂予以地西他滨方案化疗1个疗程。化疗效果不佳，患者一般状态持续下降，随后患者出现睾丸肿大结节，直径大小约7 cm伴有明显疼痛，患者病情持续恶化，于2015年3月逝世。

2 讨 论

白血病为一种造血组织内恶性肿瘤，特征为体内各组织和器官白细胞浸润，临床上可表现为不同程度的贫血、出血、发热及肝、脾、淋巴结的肿大。FAB根据形态学及肿瘤的分化程度将急性白血病分为急性淋巴细胞性白血病(包括L1～L3三大亚型)和急性髓系白血病(包括M0～M7八大亚型)〔1〕。在急性髓系白血病中，M4及M5最高皮肤浸润概率可达30%〔2〕。MDS或骨髓增生性疾病中，也能够发生皮肤浸润，在这种情况下皮肤浸润是其向急性白血病转变的一个象征〔3〕，可提示预后不佳。白血病的皮肤浸润通常是指白血病细胞对皮肤组织的特异性的浸润，通常与系统性白血病同时发生或是发生于系统性白血病之后，从确诊到发生皮肤浸润通常为0～13个月〔4〕，但也有少数情况下其发生在系统性白血病之前，称之为非白血病性皮肤白血病，这类患者通常会发展为急性髓系白血病。对于大部分患者而言，白血病皮肤浸润的临床表现多种多样，可以表现为皮肤斑疹、丘疹、斑块、结节以及溃疡等。病变局灶性或散在分布于皮肤的任一位置〔5〕。很多炎症、肿瘤及传染病均可产生与皮肤白血病类似的皮损，因此组织学病理、免疫组化等检查十分重要。在组织学检查中，通常可见真皮、皮下组织、血管和皮肤附件中弥漫的白血病细胞浸润〔6〕。

白血病皮肤浸润最常见的病灶部位通常为下肢，随后是上肢、背部、躯干及脸部，皮肤浸润好发于既往或是正在发生感染的部位〔7〕。有学者认为皮肤白血病最多发生于四肢与躯干，而类型不同其好发部位也不同。急性粒细胞性白血病与急性单核细胞性白血病的病变多发生于四肢；急性淋巴细胞性白血病则多发生于躯干。大部分病变为多发性，有11例为孤立性病灶，大部分的孤立性病灶为急性淋巴细胞性白血病，其次为急性髓细胞性白血病〔8〕。AML-M5型皮肤病变主要散部于四肢的红色斑丘疹样病变，病变较大的时候可出现局部破溃。AML发生皮肤浸润的概率高于ALL。AML中M4及M5型皮肤浸润的发生率可高达10%～50%，M0，M1，M2及M3发生皮肤浸润的概率也可达10%，CML中约有2%的患者伴有皮肤浸润〔8〕。

皮肤浸润的发生多提示患者预后不佳，提示有髓外其他系统病变的发生，治疗方案也需要调整〔2〕。但有研究却发现发生皮肤浸润的患者与未发生皮肤浸润的患者相比，两者的生存期无统计学差异。应该注意的是，发生皮肤浸润的患者其治疗后缓解期更短，可能与样本量低有关。皮肤浸润的发生可能与髓外组织内白血病细胞负荷增多有关，发生皮肤浸润的AML患者，中枢系统浸润的发病率也更高〔9〕。未伴有皮肤浸润的AML患者2年存活率大致为30%，而伴有皮肤浸润的患者则只有6%〔6〕。有研究也得出了大致相同的结果〔8〕。白血病为全身系统性疾病，皮肤浸润多提示发生全面进展的可能。骨髓移植是白血病的最佳治疗方案，但受制于多种因素的制约，化疗仍为目前的主要措施〔10〕。然而对于已经伴发皮肤浸润的患者，常规化疗方案可能难以取得良好的效果。Rubin等〔11〕认为皮肤中的白血病细胞存在某种机制可以躲避全身化疗的杀伤，因此对于皮肤浸润病灶中白血病细胞的控制十分重要。德国学者指出，主要以化疗为主，对于小的、实体的浸润病灶曾行外科切除，对于较大的病灶也采取了局部电子线照射，对于广泛的皮肤浸润患者则采取了全身电子线照射，但治疗效果均不理想〔10〕。但也有学者对发生皮肤浸润的白血病及淋巴瘤患者(共计25例)进行了全皮肤电子线放疗(TSEBT)，取得了较为满意的结果，中位剂量为29 Gy(11～35Gy)、中位单次分割剂量为1 Gy(1～1.5Gy)，其中有9例局部应用电子线补量，在对患者进行了长达10个月的随访后，有92%的患者取得了缓解(局部皮肤瘙痒及皮肤病灶的减退)，52%的患者得到了完全缓解，40%的患者得到了部分缓解〔10〕。也有文献报道，对于儿童皮肤白血病患者而言，全身电子线放疗或为一种有效的姑息性治疗方案。但由于病例数较少，尚需进一步的研究来证明其对婴幼儿患者总体生存率的影响，且由于对于婴幼儿患者而言，TSEBT所致的不良反应尚不明确，是否进行放疗也需要临床医生详细思考后确定〔7〕。分子靶向治疗或可为良好的治疗选择。Lee等〔12〕指出对于存在FLT3-ITD突变的急性髓系白血病并伴发皮肤浸润的患者在经索拉菲尼治疗后，取得了良好的效果。对于仅有皮肤浸润病灶而髓内缓解的患者而言，全身电子线放疗或为一种根治性治疗方案；而对于髓内病变进展伴发皮肤浸润的患者而言，全身电子线放疗因其可以快速减轻局部症状故为一种有效的姑息性治疗方案。对于化疗使髓内及皮肤均得到完全缓解的患者而言，则不必要放疗。

1 Koizumi H，Kumakiri M，Ishizuka M，etal.Leukemia cutis in acute myelomonocytic leukemia：infiltration to minor traumas and scars〔J〕.J Dermatol，1991；18(5)：281-5..

2 Jaffe ES，Harris NL,Stein H，etal.World Health Organization Classification of Tumours：Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues〔J〕.Ann Oncol，2002；13(3)：490-1.

3 Longacre TA，Smoller BR.Leukemia cutis:analysis of 50 biopsy-proven cases with an emphasis on occurrence in myelodysplastic syndromes〔J〕.Am J Clin Pathol，1993；100(3)：276-84.

4 Cronin DM，George TI，Sundram UN.An updated approach to the diagnosis of myeloid leukemia cutis.〔J〕.Am J Clin Pathol，2009；132(1)：101-10.

5 Watson KM，Mufti G，Salisbury JR，etal.Spectrum of clinical presentation，treatment and prognosis in a series of eight patients with leukaemia cutis〔J〕.Clin Exp Dermatol，2006；31(2)：218-21.

6 Markowski TR，Martin DB，Kao GF，etal.Leukemia cutis：a presenting sign in acute promyelocytic leukemia.〔J〕.Arch Dermatol，2007；143(9)：1220-1.

7 Lee JI，Park HJ，Oh ST,etal.A case of leukemia cutis at the site of a prior catheter insertion.〔J〕.Ann Dermatol，2009；21(2)：193-6.

8 Kang YS，Sung KH，Jeong PH，etal.Clinical characteristics of 75 patients with leukemia cutis.〔J〕.J Korean Med Sci，2013；28(4)：614-9.

9 Zweegman S，Vermeer MH，Bekkink MW，etal.Leukaemia cutis：clinical features and treatment strategies.〔J〕.Haematologica，2002；87(87):ECR13.

10 Skórska M.Total skin electron beam (TSEB) therapy in pediatric patients：A review of the literature〔J〕.Rep Pract Oncol Radiother，2013；19(2)：109-13.

11 Rubin CM，Arthur DC，Gregory M，etal.Leukemia cutis treated with total skin irradiation〔J〕.Cancer，1985；55(11)：2649-52.

12 Lee SH，Paietta E，Racevskis J，etal.Complete resolution of leukemia cutis with sorafenib in an acute myeloid leukemia patient with FLT3-ITD mutation〔J〕.Am J Hematol，2009；84(10)：701-2.

〔2016-09-29修回〕

(编辑 滕欣航)

吉林省科技厅项目(20150101141JC)；吉林省中医药管理局(2014-Q54)

董丽华(1964-)，女，主任医师，主要从事恶性肿瘤的放射治疗研究。

杨 硕(1991-)，男，硕士，主要从事恶性肿瘤的放射治疗研究。

R733.71

A

1005-9202(2017)02-0478-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.02.100