联动改革建设“守门人”制度

■文／陈仰东

联动改革建设“守门人”制度

■文／陈仰东

陈仰东

曾任大连市社会保险经办机构负责人、大连市社会保险学会会长，现任大连理工大学兼职教授、东北财经大学客座教授、人社部社会保障研究所客座研究员、清华大学公共管理学院特聘资深研究员。

“守门人”是一种制度。在西方国家如英国等，就医首诊先到社区全科医生那里，如果需要转诊治疗的，再由全科医生介绍。全科医生亦称为家庭医生。

“守门人”制度是健康管理的需要。因为疾病的发生、诊断、治疗、康复是个性化、专业化、持续化的过程，预防和治疗都离不开医生的跟踪指导。从医疗保障角度看，“守门人”制度是确立分级诊疗的基本制度，是医疗管理运行的核心机制，因而为世界各国所普遍选择。实践证明，缺少“守门人”制度的个人自由只能是乱投医，是造成看病贵、看病难的主要原因之一，如不及时补上这一制度短板，便不可能实现由以治为主的疾病管理向以防为主的健康管理的转型。

有了“守门人”的管理才是完整意义上的医保管理。不应把医疗保险管理仅仅归结为设置报销目录、选择支付标准和方式，还应该包括就医服务。而就医服务也不只是定几个点供患者自己去选择，或发张卡为患者结算方便。完整意义上的医疗保险管理首先应该为参保人提供健康教育，使得病的人越少越好。同时对患者进行个性化就医指导，并及时提供恰当的医疗服务，即使自己没有专业能力，通过转诊也能帮助患者选择最有效的、即性价比最好的治疗方式，并跟踪服务，让患者尽快恢复健康。回顾我国医改历程不得不承认，“守门人”制度的缺失是个失误。没有了“守门人”，患者只能盲目选择医疗机构和医生，结果必然是三甲医院人满为患，专家名医一号难求，既占用了宝贵的稀缺资源，使真正急需的患者失去救治机会，又浪费大量医疗费用，加重患者负担。

对于“守门人”制度的重要性没有不同意见，分歧主要在有没有条件建。有人认为没有条件，全科医生数量太少，素质不高，缺少百姓信任的好医生。这种观点看似很有道理，其实是一种机械唯物论。首先，条件是相对的，比过去，条件正在变得越来越好。其次，各地条件并不平衡，发达地区大城市条件较好，应该大力推行吧，事实上也并没有普遍建立。再次，好医生不是等出来的，即使几年后有了数量充足的全科医生，仍然需要在运行中磨合。过去常说“没有条件创造条件上”是有道理的，怎么创造？就是实践。最后衡量全科医生水平的尺度与专科医生应该不同。认为全科医生水平不高，不能治病，其实是一种误判。治疑难杂症是对专科医生的要求，而全科医生的本领主要体现在治疗常见病、管理慢性病、疾病预防和沟通上。

应当坦言，建立“守门人”制度不能仅靠医保管理部门。为此，笔者建议采用“联动改革、推引并用、逐步扩大”的策略。

“联动改革”，就是把“守门人”制度作为三医联动改革的结合点，围绕目标，统筹规划，明确分工，政策推动，整合资源，部门协同，社会参与，舆论配合。“推引并用”，就是行政推动与利益吸引并用，只有行政推动难以持续，只讲利益吸引难以破局。在这方面其实大有文章可做，比如，加大基层资源整合，规定首诊进社区，制定慢病治疗手册并开展培训，对全科医生职称评定、晋升、评奖等给予倾斜，薪酬改革可在全科医生中试行，积极探索按人头付费的支付方式改革，研究完成协议规定后的节余资金归全科医生支配，让做出贡献的全科医生能够获得更高报酬等。医生贡献大小不能仅看动了多少台手术，而应看对健康的贡献。“逐步扩大”，就是先试点迈开步，循序渐进，从慢病管理入手，逐步扩大服务范围，逐步减少转诊量，不断总结经验，通过良好的服务吸引更多人与全科医生签约，最终实现“守门人”制度全覆盖。■