肺叶切除术后急性肺动脉栓塞一例

李高

肺叶切除术后急性肺动脉栓塞一例

李高

肺动脉栓塞； 支气管肺癌； 溶栓治疗

临床资料

患者女，63岁，老年女性，因无明显诱因出现背部疼痛，偶有头晕，无咳嗽、气促、呼吸困难。7 d前于当地医院就诊，CT发现右肺下叶包块，未给予特殊处理，为进一步治疗，到我院门诊就诊，胸部CT: ①右肺下叶前基底段结节；②双肺间质改变；③左肺上叶下舌段少许炎性改变及纤维化灶。心电图：①窦性心律;②电轴不偏。胸腔穿刺病检：右肺腺癌。2016年4月22日收入我科，入院查体：体温36.5 ℃，心率98次/min，呼吸20次/min，血压151/98 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。入院后辅助检查：血气分析：PaCO243 mmHg，PaO263 mmHg；糖化血红蛋白6.1%，平均血糖8 mmol/L。完善相关检查后，诊断为:①右肺下叶腺癌; ②Ⅱ型糖尿病;③原发性高血压。

控制好血糖及血压后于2016-04-29在全麻下行右侧胸膜腔粘连烙断+右下肺切除术。术后送入我科ICU，指尖氧饱和度95%，血气：PaCO237 mmHg，PaO291 mmHg，心率104次/min，呼吸18次/min，血压130/92 mmHg，术后第1天上午9∶00查房发现指尖氧饱和度90%，患者一般精神情况尚可，未诉胸痛、心累、气促症状，查体：左肺呼吸音清，右下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。

术后第1天下午16∶20患者出现气促、呼吸困难，指尖氧饱和度87%，心率126次/min，血压145/99 mmHg复查血气：PaCO235 mmHg，PaO239 mmHg，立即转入胸外ICU行气管插管，考虑肺动脉栓塞可能，辅助检查：心房钠尿肽(BNP) 29.1 pg/ml， 超敏心肌肌钙蛋白-I(hs TnI)0.03 ng/ml，肌酸激酶-MB(CK-MB)0.8 ng/ml，肌红蛋白(MYO)99.8 ng/ml，纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物含量(P-FDP)28.5 Ug/ml， 血浆D-二聚体(D-D)12 Ug/ml。床旁心电图示：窦性心动过速。床旁心脏彩超：①三尖瓣轻度反流；②室间隔稍左移；③轻度肺动脉高压。床旁下肢静脉彩超：右侧胫后静脉其中一支血栓。床旁胸片示：右中下肺叶分布点片状实变影，右侧胸腔少量积液(图1)。立即给予纤溶酶100 U、尿激酶20万U静滴溶栓治疗，低分子肝素钙5 000 U皮下注射，吗啡10 mg镇静，头孢哌酮舒巴坦、盐酸左氧氟沙星抗感染，持续使用尿激酶40万U泵入及前列地尔10 μg泵入，每隔4 h复查DIC，监测INR变化，期间适时复查血糖、血气，心电监护可见指尖氧饱和度由87缓慢上升。术后第3天查房见指尖氧饱和度恢复至97%，心率92次/min，血压123/89 mmHg血气：PaCO231 mmHg，PaO2110 mmHg，术后第4天复查生化、血气、凝血等指标恢复后，转回普通病房，行CTPA检查:右肺动脉主干及分支可见充盈缺损，伴管腔狭窄(图2)，右肺栓塞可能，并于术后两周病情好转后出院。

图1 右中下肺分布点片状实变影及右侧胸腔少量积液；图2 右肺动脉主干及分支可见充盈缺损，伴管腔狭窄

讨 论

肺动脉栓塞(简称肺栓塞)是由于内外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的一种致死性疾病。典型临床表现为胸痛、咯血、呼吸困难三联征。但肺栓塞起病急，症状多不典型，其误诊率和漏诊率很高，可达60%～80%[1]。

本例患者虽然最终确诊，其诊疗过程值得深思和总结: ①过分相信医院血气检查：入院血气：PCO243 mmHg，PO263 mmHg，氧分压较低，可能是血气抽出时未能及时送检，造成血气结果不准确，使得术后检测到指尖氧饱和度90%时，未能引起足够重视，延误治疗时机；②患者的病史和临床表现重视不够：患者已有肿瘤病史、高血压、糖尿病等病史[2]，增加术后肺动脉栓塞的可能;③重视辅助检查：心房钠尿肽、超敏心肌肌钙蛋白-I(hs TnI)、肌酸激酶-MB(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)、纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物含量(P-FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer)[3]，床旁心电图、心脏彩超、下肢静脉彩超、胸片，都可以间接诊断，在无充足时间行急诊肺动脉造影时，更为重要; ④CTPA检查：肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，CTPA目前已成为肺栓塞确诊最主要的手段，CTPA诊断肺栓塞的特异性和敏感性都在90%以上，其阴性预测值达95%”[4-6]。

对于临床医生而言，需要提高对肺栓塞的认识，对于有高风险肺栓塞可能性患者，出现静吸氧饱和度低，应及时复查血气，早期检测D-二聚体，综合分析，减少漏诊及误诊率。针对术后预防急性肺栓塞发生主要包括以下几点：①对于高危手术患者 (恶性肿瘤、高龄、糖尿病、长期卧床、肥胖等)术后可应用抗凝药物如低分子肝素钠，对抗血液高凝状态;②鼓励患者术后尽早下床活动,或者床上活动双下肢,穿长筒弹力袜；③对已经确诊新出现的下肢深静脉血栓形成者 ,尽早溶栓治疗,以有效预防致命性肺栓塞的发生。

1 Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, et al. Management of massive and submassive pulmonary embolism,ihofemoral deep vein thrombosis,and chronic thromboembolic pulmonary hypeaension:a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2011, 123(16): 1788-1830.

2 Rosendaal FR. Risk factors for venous thrombotic disease[J]. Thromb Haemost, 1999, 82(2): 610-619.

3 Stein PD, Hull RD, Patel KC, et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review[J]. Ann Intern Med, 2004, 140(8): 589-602.

4 Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Muhidetector computed toroography for acute pulmonary embolism[J]. N Engl J Med, 2006, 354(22): 2317-2127.

5 Faruqi S, Kishore N, Bodington R, et al. The diagnostic yield of CTPA: pulmonary embolism, alternative diagnoses and incidental findings[J]. Acute Med, 2016, 15(3): 130-133.

6 Walen S, de Boer E, Edens MA, et al. Mandatory adherence to diagnostic protocol increases the yield of CTPA for pulmonary embolism[J]. Insights Imaging, 2016, 7(5): 727-734.

(本文编辑：王亚南)

李高. 肺叶切除术后急性肺动脉栓塞一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 678-679.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.029

637000 南充，川北医学院附属医院

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2016-07-25)