帕瑞昔布钠对单孔胸腔镜肺叶切除术患者超前镇痛效果及应激反应的观察

李迅驰 胡瑞兰 王振华

·短篇论著·

帕瑞昔布钠； 应激反应； 单孔胸腔镜； 肺叶切除术； 视觉模拟量表

帕瑞昔布钠对单孔胸腔镜肺叶切除术患者超前镇痛效果及应激反应的观察

李迅驰1胡瑞兰2王振华3

单孔胸腔镜手术(single-incision thoracoscopic surgery, SITS)具有切口小、无需切断胸背部肌肉、对机体影响小等诸多优点。但胸外科手术创伤会引起肺组织内ILK蛋白分子及mRNA的表达增强，引起白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等炎性物质的合成及释放增加，激发炎症反应。超前镇痛，就是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施降低中枢及外周神经敏感性以消除或减轻术中术后疼痛，减轻机体不良反应的方法[1]。帕瑞昔布钠作为一种新型的选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂，可通过减少前列腺素的生成，抑制IL-6及TNF-α等促炎细胞因子的释放， 减轻中度或重度的急性疼痛，从而减少阿片类镇痛药的用量[2]。本研究通过对单孔胸腔镜肺叶切除术患者应用舒芬太尼联合帕瑞昔布钠，探讨帕瑞昔布钠超前镇痛的理论依据，并观察其在单孔胸腔镜肺叶切除术后的超前镇痛效果及对炎症反应的影响。

对象与方法

一、研究对象

选择我院胸外科2015年7月至2016年2月的肺癌手术患者82例，均符合单孔胸腔镜手术标准并行手术治疗。入选标准：既往无高血压、冠心病；无严重肝肾功能损坏，无异常出血史及凝血功能障碍，无溃疡病史，术前24 h未使用NSAIDs或麻醉类镇痛药。筛除标准：<18岁患者>80岁，合并高血压，冠心病；术前有药物依赖史；有思维障碍者。此研究获得患者及其家属知情且同意，并经医院伦理委员会批准。

将82例患者以诊治时间进行编号，按照随机数字表，按1︰1分配到观察组(超前镇痛组)和对照组(常规镇痛组)各41例。观察组患者41例，34～72岁，其中男24例，女17例，鳞癌26例，腺癌15例。对照组41例，35～75岁，其中男26例，女15例，鳞癌25例，腺癌16例。两组患者的性别、年龄、病变程度、手术时间等相比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般情况对照表

二、研究方法

82例患者均采用双腔气管(Covidien Ireland Limited公司)插管,根据身高、体重选择气管插管，男性为37～39号，女性为35～37号。取第5肋间长约3～5 cm切口，沿前锯肌肌纤维的走行方向分离前锯肌，置入皮肤保护套，经该切口置入胸腔镜，完成解剖性肺叶/肺段切除及系统性纵隔淋巴结清扫，内镜下使用切割缝合器切断肺组织、血管、支气管，此操作完全在胸腔镜下进行。术毕两组患者均采用静脉全自动电脑自控镇痛泵(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA；江苏张家港龙医医疗器械有限公司)枸橼酸舒芬太尼2 μg/kg，加0.9%氯化钠100 ml，镇痛泵单次给药剂量1 ml，15 min揿压1次，使用时间72 h。为了预防术后的恶心呕吐，所有患者在术前均给予静脉注射托烷司琼2 mg。观察组除使用以上PCIA外，另采用帕瑞昔布钠术前于病房内40 mg溶于0.9%氯化钠2 ml中静脉注射，手术当日晚9点及术后3 d内每日早晨7点及晚上9点分别给予20 mg。

观察指标： ①视觉疼痛模拟评分：在手术结束时连接PCIA泵并给予负荷量，记录术后4、12、24、48 h的视觉模拟评分(visual analog scale, VAS), 0～10分:0为无痛，10为剧痛；<4分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，VAS>4时，给予哌替啶12.5 mg补救；②记录术后12、24 h时间点镇泵按压次数、有效按压次数、舒芬太尼的用量；③分别记录麻醉前(T0)、术后2 h(T1)术后12 h(T2)、术后24 h(T3)血浆皮质醇(ACTH)、血管紧张素Ⅱ、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平[3]。

三、 统计学方法

结 果

一、各时间点VAS评分比较

观察组术后4、12、24及48hVAS评分均低于对照组(P<0.05)；但24h时间点VAS评分无显著差异(P>0.05)，见表2。

二、各时间点内镇泵按压次数、有效按压次数、舒芬太尼用量比较

观察组患者术后12、24h各个时间点内按压次数、有效次数和舒芬太尼用量均比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。

三、 两组ACTH、血管紧张素Ⅱ、IL-6及TNF-α的浓度比较

观察组T1、T2、T3时间段的ACTH、血管紧张素Ⅱ、IL-6及TNF-α与T0比较无差异(P>0.05)， 观察组T1、T2时间段各项指标与T0比较差有差异(P<0.05)，术后观察组与对照组T1、T2、T3相比各指标明显降低 (P<0.05)，见表3。

讨 论

单孔胸腔镜下的肺手术比常规的手术来说虽然减小了切口范围，减少了组织损伤，但手术后依然存在不同程度的疼痛。胸部手术疼痛的主要原因是:①损伤和继发的炎症反应引起中枢和外周疼痛敏感化；②术后放置的胸腔闭式引流管的刺激；③肺组织内ILK蛋白分子及mRNA的表达均增强，引起炎性物质的合成及释放增加；④胸膜和肋骨骨膜组织等对疼痛介质的高反应性。如何有效减轻胸腔镜肺叶切除术后的疼痛是医护人员需要解决的主要问题[4-5]。既往传统的单一药物或途径的镇痛，镇痛效果差强人意且不良反应较多。帕瑞昔布钠通过抑制COX-2阻断花生四烯酸合成前列腺素，减少损伤组织周围的炎症因子，可有效地降低减少外周和中枢疼痛敏感化，从而产生更好的镇痛效果，特别适用于微创腔镜手术[6-7]。

阿片类药物是通过与阿片受体结合产生镇痛作用，虽然阿片类药物是治疗疼痛的主要药物，但在应用时可引起痛觉过敏(opioidinducedhyperalgesia,OIH)[8-9]。而帕瑞昔布钠NSAIDs类药物则是竞争性抑制环氧化酶(cyclooxygenase,COX)活性产生镇痛效果，不是通过简单的镇痛效应，而是通过减少COX-2/PGE2来阻断OIH的发生而发挥作用[10]，两者的镇痛机制是不同的。本研究在舒芬太尼PCIA镇痛基础上使用帕瑞昔布钠，结果显示观察组术后4、12、48h各时间节点VAS疼痛评分均低于对照组(P<0.01)，舒芬太尼用量也低于对照组。在24h时限点VAS评分无显著差异(P>0.05)，其原因可能是帕瑞昔布钠静脉滴注单次剂量镇痛疗效持续时间8～12h，24h时该药物的血药浓度下降，低于有效浓度，不足以产生满意的镇痛效果所致。由于减少了舒芬太尼的使用剂量，其阿片类药的副作用也明显降低，本观察组41例患者未发现有明显血压下降及呼吸抑制现象，尿潴留、恶心、呕吐等不良反应也有明显减低。在使用帕瑞昔布钠的患者中自述皮肤搔痒2例，且有1例出现皮肤红斑，这可能和帕瑞昔布钠的水解产物一伐地昔布中的氨苯磺胺基团造成的药物性反应有关[11]，经10%葡萄糖酸钙静脉滴注后症状消退。

手术创伤触发了机体交感神经系统，使肾上腺皮质激素释放增加，血液中儿茶酚胺、血管紧张素、醛固酮水平升高，也启动了炎性反应及细胞因子的释放[12]。IL-6是一种促炎细胞因子，在胸外科手术后肺组织内ILK蛋白分子及mRNA的表达均显著增强，与肺组织的损伤呈正相关。手术创伤应激可直接或间接地引起TNF-α的合成及释放增加，激发炎症反应。帕瑞昔布钠的超前镇痛效应是通过减少前列腺素的生成，从而抑制IL-6及TNF-α等促炎细胞因子的释放，因而降低术后促炎细胞因子水平。本研究虽然试验组较对照组术后促炎细胞因子降低，但术后的促炎细胞因子显著高于手术前水平，在应用帕瑞昔布钠后，观察组促炎细胞因子的水平又显著低于对照组，这说明帕瑞昔布钠可以降低术后促炎细胞因子但并不能完全抑制促炎细胞因子的释放。

既往COX-2抑制剂仅有口服剂型，帕瑞昔布钠作为一种注射剂满足了围手术期急性重症患者非胃肠道途径给药的需要， 提高了病房镇痛药的灵活性和安全性， 术前早期超前

表2 两组患者各时间点VAS评分比较

注：与对照组比较，aP<0.05；bP<0.05

表3 两组ACTH、血管紧张素Ⅱ、IL-6及TNF-α的浓度比较

注: 与对照组比较aP<0.05；与组内T0比较bP<0.05

镇痛也可以完善加强术后镇痛。总之，帕瑞昔布钠用于单孔胸腔镜手术超前镇痛可以减少患者血清炎性因子的释放，减轻手术创伤所致过度应激反应，镇痛效果优于单纯芬太尼PCIA，并可减少术后阿片类药物的使用量，也降低了阿片类药物的不良反应。

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3 李井柱, 王明山, 时飞, 等. 帕瑞昔布钠不同给药时机对全胸腔镜肺叶切除术后炎性细胞因子的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2013, 29(4): 407-409.

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(本文编辑：黄红稷)

李迅驰，王振华，胡瑞兰. 帕瑞昔布钠对单孔胸腔镜肺叶切除术患者超前镇痛效果及应激反应的观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 647-649.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.016

100042 北京，中国人民解放军海军总医院放疗科1、 干部保健科2、胸外科3

王振华，Email: 258897112@qq.com

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2016-04-05)