血清降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素应用的指导价值

杜洁 张桂侠 隋永杰 朱火兰 王水利

·短篇论著·

血清降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素应用的指导价值

杜洁 张桂侠 隋永杰 朱火兰 王水利

急性加重期，肺疾病，慢性阻塞性； 降钙素原； 抗菌素

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive puimonary disease, COPD)是临床常见的呼吸系统慢性疾病，主要特征是气流受限，肺功能可在病情反复中缓慢恶化，对患者造成很大的痛苦，从而严重影响患者的生活质量及劳动能力，给个人及社会造成沉重的经济负担[1]。预计到2030年COPD将位居世界死亡病因的第3位，每年将有900万人死于该病[2]。COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)常由细菌感染诱发，临床医生大多依靠经验性抗感染治疗，在很大程度上造成了抗菌素的滥用，由此引发的细菌耐药与二重感染已引起临床广泛重视[3]。目前临床上诊断细菌感染的常见辅助检查有白细胞计数(white blood count, WBC)、中性粒细胞百分比(N%)及C反应蛋白(C reactive protein, CRP)等，但灵敏度和特异度欠佳。本研究通过系列测定AECOPD患者的血清降钙素原(procalcitonin, PCT)水平，探讨其在AECOPD细菌感染诊治中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2015年10月至2016年3月我院呼吸内科收治的100例AECOPD患者，以50例痰菌培养阳性的AECOPD患者为实验组，其中男34例、女16例，年龄(66.8±6.7)岁，吸烟者36例，吸烟率为72.0%(36/50)。另50例痰菌培养阴性的AECOPD患者为对照组，其中男32例、女18例，年龄(68.7±7.4)岁，吸烟者35例，吸烟率为68.0%(34/50)。两组患者一般情况对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、纳入标准

所有病例均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)》诊断标准[4]。排除标准：①住院前2周内曾使用抗菌素治疗；②存在呼吸系统之外的严重细菌感染；③合并有其他脏器严重疾病；④不能够配合随访。

三、研究方法

两组患者入院第1天均接受WBC、CRP及PCT检测。另外，实验组患者在治疗后第3天、治疗后第5天及治疗后第7天后再次接受WBC、CRP及PCT检测。WBC计数检测采用日本SYSMEX医用电子有限公司的仪器和试剂。CRP检测采用深圳国赛生物科技有限公司的仪器和试剂。PCT检测采用德国罗氏全自动分析仪。参考值范围：WBC计数正常参考值：4.0～10.0×109/L；CRP正常参考值：0～10.0 mg/L；血清PCT≥0.25 ng/ml作为阳性临界值，考虑使用抗菌素，PCT>0.5 ng/ml加强使用抗菌素，血清PCT<0.25 ng/ml停用。整个操作过程严格按仪器及试剂盒说明书要求进行。

四、统计学方法

结 果

一、实验组与对照组WBC计数、CRP及PCT水平比较

实验组WBC计数、CRP及PCT水平明显高于对照组，两个组间比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 实验组与对照组CRP、WBC计数及PCT水平比较

组 别例数CRP(mg/L)WBC计数(×109/L)PCT(ng/ml)实验组5011.28±3.5210.26±2.340.358±0.126对照组507.81±2.938.43±1.570.235±0.168 t值5.35754.59217.9167 P值P<0.01P<0.01P<0.01

二、实验组治疗前后WBC计数、CRP及PCT水平比较

实验组治疗后第3、5、7天检测WBC计数、CRP及PCT水平均持续下降，其中WBC计数与CRP水平在治疗后第5天与治疗前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；而PCT水平在治疗后第3、5、7天分别与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

讨 论

COPD是一种呼吸系统的慢性炎症性疾病，主要表现为持续存在的气流受限，具有患病率高、反复发生、急性加重、 病死率高等特点[5]。患者每年约发生0.5～3.5次的急性加重，这是患者死亡的重要原因[6]。相关研究证实，下呼吸道感染是COPD急性加重的重要诱因之一[7]。目前认为大部分AECOPD是由细菌、病毒或真菌等病原体的急性感染导致发病，其中约40%～60%的AECOPD由细菌感染引起[6]。AECOPD按Koutsokera等[8]的标准可分为Ⅰ～Ⅲ型，伴有呼吸困难、痰量增多及脓痰者为Ⅰ型，具有脓痰及另两个症状之一者为Ⅱ型，仅有呼吸困难或痰量增多为Ⅲ型。临床上，Ⅰ型和Ⅱ型AECOPD一般需要抗菌素治疗，而Ⅲ型一般不需抗菌素治疗。

表2 实验组治疗前后CRP、WBC计数及PCT水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05、abP<0.01；与治疗后3 d比较，cP<0.05；与治疗后5 d比较，dP<0.01

早期准确的风险预测、积极有效的治疗措施、延缓呼吸系统的病情进展及预防再次急性加重的发生，这是当前AECOPD治疗的主要目标，但是目前尚无可用于AECOPD的准确诊断及有效评估的临床标志物[9]。对AECOPD的感染病原学类型及抗菌素使用方式仍存在争议，临床医生使用和停药的指征主要根据患者的临床症状、WBC计数和CRP等进行判定，而COPD以老年患者居多，免疫反应低下及糖皮质激素的治疗更是干扰了这些指标的准确性。

PCT是理想的细菌感染血清标志物，它不受激素或免疫抑制剂的影响，在感染发生后3～6 h即可检测到PCT水平升高。即使是甲状腺全部切除的患者，也会出现PCT水平明显升高的现象，因此PCT具有早期诊断价值。另外，PCT不受非感染因素的影响，在病毒感染、癌症发热、慢性非特异性炎症及自身免疫性等疾病时PCT水平呈现不升高或轻微升高，只在全身系统性感染时才会明显升高，这就决定了PCT的高度特异性[10]。血清PCT浓度与感染的严重程度呈正相关，在抗菌素治疗成功的细菌感染患者中，血清PCT水平呈对数下降，因此动态检测PCT水平可以有效指导抗菌素的使用，缩短抗菌的疗程[11-12]。Brightling[13]的研究显示，应用PCT指导COPD抗菌素治疗，可缩短住院时间(PCT指导组平均2.5 d，临床治疗组平均5.1 d)。

本研究结果显示实验组治疗前WBC计数、血清PCT和CRP水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；实验组治疗后PCT水平在第3天即出现显著下降，与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)，而WBC计数及CRP水平则在治疗后第5天才有显著下降，提示PCT在评价抗菌药物治疗效果时更为敏感，与康彬等的研究结果相一致[14]。提示连续监测血清PCT水平变化对AECOPD患者应用抗菌素具有指导意义。

综上所述，依据血清PCT水平决定抗菌素的使用策略有利于降低AECOPD患者抗菌素使用率，可有效减少细菌耐药，值得临床推广。

1 Kim YI. Chronic bstructive pulmonary disease: respiratory review of 2013[J]. Tuberc Respir Dis(Seoul), 2014, 76(2): 53- 58.

2 Brusasco V, Martinez F. Chronic obstructive pulmonary disease[J]. Compr Physiol, 2014, 4(1): 1- 31.

3 李蔚, 陈果, 曹晓红. 监测血清降钙素原水平以优化慢性阻塞性肺疾病的抗感染治疗策略[J/CD]. 中华实验和临床感染病杂志: 电子版, 2013, 7(1)：78-81.

4 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识 (2014 年修订版)[J]. 国际呼吸杂志, 2014, 34(1): 1-11.

5 Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis, management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2007, 176(6): 532-555.

6 Wang H, Gu X, Weng Y, et al. Quantitative analysis of pathogens in the lower respiratory tract of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. BMC Pulm Med, 2015, 15(1): 94.

7 Sze MA, Hogg JC, Sin DD. Bacterial microbiome of lungs in COPD[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2014, 9: 229-238.

8 Koutsokera A, Stolz D, Loukides S, et al. Systemic biomarkers in exacerbations of COPD: the evolving clinical challenge[J]. Chest, 2012, 141(2): 396-405.

9 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(草案)[J/CD]. 中华哮喘杂志: 电子版, 2013, 7(1): 1-13.

10 Long W, Li JL, Huang GZ, et al. Procalcitonin guidance for reduction of antibiotic use in patients hospitalized with severe acute exacerbations of asthma: a randomized controlled study with 12-month follow-up[J]. Crit Care, 2014, 18(5): 1-9.

11 高占成. 降钙素原对诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重的应用价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 313-314.

12 Kolditz M, Ewig S, Höffken G. Management-based risk prediction incommunity-acquired pneumonia by scores and biomarkers[J]. Eur Respir J, 2013, 41 (4): 974-984.

13 Brightling CE. Biomarkers that predict and guide therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Ann Am Thorac Soc, 2013, 10( Suppl): S214-S219.

14 康彬, 孙静. 血清降钙素原对AECOPD抗生素应用的指导价值[J]. 临床肺科杂志, 2014, 19(3): 426-428.

(本文编辑：黄红稷)

杜洁，隋永杰，朱火兰，等. 血清降钙素原对慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌素应用的指导价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 645-646.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.015

陕西省科技惠民专项基金(2013K14-02-09)

710068 西安，陕西省人民医院心血管内科

朱火兰，Email: 16584695 @qq.com

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