脑卒中危险因素研究进展

郭丽花 胡如英 龚巍巍 俞 敏

(浙江省疾病预防控制中心，浙江 杭州 310051)

脑卒中危险因素研究进展

郭丽花 胡如英 龚巍巍 俞 敏

(浙江省疾病预防控制中心，浙江 杭州 310051)

脑卒中；吸烟；血脂异常；肥胖；高血压

2014年中国脑卒中大会公布的数据〔1〕显示，近20多年来，我国脑卒中患病率每年以8.7%速度增加，其中缺血性脑卒中约占78%。研究〔2〕指出，在全球范围内，我国脑卒中的发病率非常严重。与美国相比，我国脑卒中患者更显年轻化，平均住院年龄差距高达10岁。2011～2012年的脑卒中高危人群筛查和干预项目的数据显示，我国40岁以上人群脑卒中前6位危险因素是：吸烟、血脂异常、高血压、明显超重或肥胖、糖尿病(DM)及房颤或瓣膜性心脏病，各地开展的流行病学调查的结果基本一致〔3，4〕。本文就近年来脑卒中的危险因素做一综述。

1 吸 烟

吸烟会增加脑卒中的风险。北京海淀区≥40岁居民现况调查结果显示吸烟者患脑卒中的风险是没有吸烟者的1.86倍〔3〕；香港的队列研究发现吸烟与出血性脑卒中的死亡率强相关，特别是蛛网膜下腔出血〔5〕。吸烟不但增加脑卒中的发病风险，也影响脑卒中患者的预后。研究〔6〕表明，脑卒中患者出院后复吸的死亡率是戒烟患者的3倍，且病人复吸的时间越早，1年内死亡的概率越大。该研究还指出，在急性缺血性脑卒中发作后，戒烟可能比其他任何医疗手段能更有效地降低病人进一步恶化的风险。此外，烟草在环境中的暴露也可能危害不吸烟者的健康。一项在日本人群随访15年的前瞻性队列研究发现，自身不吸烟的女性，家庭环境有烟草暴露者发生脑卒中的风险是无烟草暴露者的1.24倍〔7〕。因此，鼓励戒烟，提供戒烟干预措施，是脑卒中一级预防和二级预防的重要手段。

2 血脂异常

血管内皮功能障碍与多种心脑血管疾病发生发展密切相关〔8〕，而血脂异常与内皮功能障碍关系密切。一项印度的病例对照研究发现，与正常个体相比，脑卒中患者血浆总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDC-C)、甘油三酯(TG)显著增加，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平有所降低〔9〕。刘静等〔10〕发现，LDC-C每升高1 mmol/L可使男性缺血性脑卒中增加31%。颅内动脉狭窄作为脑卒中的一个病因，TC升高与无症状性颅内动脉狭窄有关，TC浓度越高，比值比越大，这在男性人群中两者关联更强〔11〕。加强血脂管理是脑卒中防治的重要手段。

3 高血压

高血压是脑卒中最重要的危险因素，不论何种类型的高血压，在任何年龄、性别都是脑卒中的独立危险因素。流行病学资料分析结果显示，美国脑卒中的死亡率在过去百年里持续下降，最主要的原因就是对高血压的控制〔12〕。其中，收缩压与脑卒中的关系更为密切。2011年美国脑卒中协会(ASA)/美国心脏协会(AHA)脑卒中预防指南建议对有脑卒中史的患者，收缩压应控制在120 mmHg以下〔13〕。有研究认为，对于非心源性缺血性脑卒中患者，收缩压水平在<120 mmHg、140～149 mmHg和≥150 mmHg与脑卒中的复发有关〔14〕。此外，Rodriguez等〔15〕一项观察性研究发现，与收缩压控制在120～139 mmHg的高血压患者相比，收缩压水平控制在120 mmHg以下者缺血性脑卒中的发生率并未降低。研究建议，对于年龄在60岁以上且无DM或慢性肾病的人群而言的，收缩压治疗目标值为<150 mmHg〔16〕。曼哈顿北部研究的一项结果发现，在校正了年龄、性别、种族/族裔和使用降压药物后，收缩压在140～149 mmHg的患者脑卒中风险比<140 mmHg的患者高70%〔17〕。因此，对于不同人群的高血压管理目标，还需进一步研究。

4 超重与肥胖

多项研究表明，肥胖是脑卒中的危险因素。王静等〔18〕Meta分析结果显示，超重或肥胖者患脑卒中的风险是体重正常者的1.81倍。此外，流行病学资料显示，中年人群超重与肥胖对脑卒中的影响比老年人更明显〔19〕。研究发现，中年男性肥胖者发生脑卒中的风险是体重正常者的3.91倍〔20〕。目前，在多种慢性疾病患者中出现“肥胖悖论”这一现象，即肥胖未必缩短患者的预期存活时间。Doehner等〔21〕研究发现，超重或肥胖的急性脑卒中患者预后较体重正常者良好，尚不清楚多余的脂肪如何对脑卒中产生保护作用。然而，Dehlendorff等〔22〕认为脑卒中后肥胖者的生存率并无优势，先前报道的“肥胖悖论”可能是由于选择偏倚导致。同时，一项针对9 000余例美国患者的回顾性队列研究表明，与接受其他手术的病态肥胖患者相比，接受减肥手术治疗的患者术后心肌梗死和脑卒中发病率显著降低，生存率明显提高〔23〕。因此，仍然应该建议肥胖脑卒中患者持续减肥以达到正常体重。

5 DM

DM是一种已知的脑卒中独立危险因素，DM患者发生脑卒中的相对风险较非DM患者增加2～3倍。此外，DM与脑卒中复发及死亡率增加有关。Khoury等〔24〕研究发现，在所有年龄段，特别是<65岁的患者，不论其种族，伴有DM的患者脑卒中风险显著增加。DM患者的脑卒中风险存在性别差异。Zhao等〔25〕调查发现女性2型DM患者中，糖化血红蛋白(HbA1c)水平与脑卒中风险呈等级相关，对于血糖控制欠佳的年龄>55岁的女性DM患者的脑卒中风险影响更大。Meta分析显示，在女性DM患者中，DM相关脑卒中相对风险为2.28，而在男性DM患者中为1.83，女性与男性DM患者相比，DM相关脑卒中相对风险比值为1.27，为女性DM患者相关脑卒中风险显著高于男性DM患者提供了强有力的证据〔26〕。Yu等〔27〕发现，在慢性肾病的患者中，低血糖反复发作的患者与血糖正常的患者相比，脑卒中发病风险显著增加。因此，不仅要关注糖尿病患者的血糖控制，也需关注低血糖对脑卒中的影响。

6 心房颤动

房颤患者是发生脑卒中的高危人群，从病因上讲，40%～50%的缺血性脑卒中由动脉粥样硬化引起，大概20%脑卒中来自心源性原因，其中50%～60%由房颤所致〔28〕。研究发现，在老年房颤患者中，女性比男性患脑卒中的风险更大〔29〕。此外，有研究发现，睡眠障碍患者，伴房颤者患脑卒中的风险是没有房颤者的5.34倍〔30〕。对于存在附壁血栓的房颤患者，溶栓可使血管再通，但也容易破坏其附壁血栓，使栓子再次发生脱落。来自美国的循证医学证据〔31〕表明，缺血性脑卒中亚组分析结果显示，不论是何种病因所致缺血性脑卒中，患者均可从溶栓治疗中获益。另外，一系列病例报告〔32，33〕亦显示，对于心源性栓塞有附壁血栓的患者，进行溶栓治疗后并未出现全身性栓塞事件。因此，目前的主流观点是，能否进行溶栓治疗主要取决于患者发病至就诊的时间而并非栓子的性质，治疗越早溶栓效果越好、出血风险越小。全球最大型心房颤动预后临床试验达比加群酯长期抗凝治疗的随机评价(RE-LY)研究〔34〕显示，对于亚洲房颤患者，华法林溶栓的限制更多(处于治疗范围内的时间更短、抗凝不足、出血性脑卒中的发生率高)，而新型口服抗凝药达比加群酯可为亚洲房颤患者的疾病管理带来的明显收益。值得注意的是，缺血性脑卒中是房颤的后果，除抗凝溶栓外，对房颤本身的治疗亦非常重要。其中，导管消融术和外科手术等对心脏瓣膜的处理也是预防房颤相关脑卒中的良策。

7 饮 酒

目前，多数学者认为饮酒与脑卒中的关系为“J形”曲线，即大量饮酒是脑卒中发生的危险因素，适量饮酒具有保护心血管的作用。一项Meta分析〔35〕验证了此观点，该研究发现与不饮酒者相比，每天酒精量在60 g以上者，总脑卒中比值比为1.64，缺血性脑卒中为1.69，出血性脑卒中为2.18；每天消费12～24 g者缺血性脑卒中比值比为0.72；每天酒精量低于12 g者，总脑卒中比值比为0.83，缺血性脑卒中为0.80。该研究结果提示，饮酒量与总脑卒中和缺血性脑卒中之间的关系并非线性，与出血性脑卒中则呈线性关系。在我国人群开展的队列研究和Meta分析结果与之一致〔36〕。一项研究〔37〕挑战“传统”认识，认为“低中度饮酒心血管保护”可能是因为不饮酒人群的基础健康较差，还可能是与低中度饮酒有关的生活方式或社会混杂因素作用的结果。该研究采用孟德尔随机化方法消除观察性研究的主要限制，选取乙醇脱氢酶(ADH)1B的非同义单核苷酸多态性位点(rs1229984)这一指标，发现rs1229984突变与非饮酒相关，而这种饮酒量的降低使携带者心血管风险率降低，说明减少饮酒量对于心血管健康是有意义的，并且适用于“低中度饮酒”人群。此外，研究〔38〕认为，以前研究关注的原始数据是来自四十多年前进行的调查，那时人们要比现在更苗条，认为上一代的研究结果极有可能不适用于现代的“胖人群”，有必要重新审视经典的弗雷明汉心脏研究数据。

8 高同型半胱氨酸(Hcy)血症

我国人群特有的亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T的高遗传突变率和饮食习惯等造成的低叶酸摄入之间的共同作用，导致我国人群血浆Hcy水平显著高于国外人群。为此，我国学者提出“H型高血压”的概念，对于我国高血压人群脑卒中的预防来说可能具有重大的意义。此外，一篇Meta分析结果显示，虽然补充叶酸预防脑卒中的大型临床试验并未得到阳性结果，但是，这些研究往往都是在不太缺乏叶酸的欧美国家进行的，这并不能否定在真正需要补充叶酸的亚洲地区，补充叶酸可以显著降低脑卒中发生率〔39〕。中国脑卒中一级预防研究结果(CSPPT)〔40〕显示，中国患者在降压治疗同时补充叶酸，可显著降低首次脑卒中发作的风险。这一研究恰好填补了亚洲地区的空白，其研究结果更确切地回答了补充叶酸预防脑卒中的重要科学问题。

综上，影响脑卒中的因素众多，对已确定的可干预的危险因素应该加强控制，以减少脑卒中的发病率。同时具备多个脑卒中危险因素的个体，发生脑卒中的风险更大，更需要重点关注和着重干预。

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〔2016-08-11修回〕

(编辑 苑云杰/王一涵)

浙江省医药卫生一般研究计划(No.2012KYA046)

俞 敏(1965-)，男，主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事慢性病流行病学研究。

郭丽花(1989-)，女，硕士，医师，主要从事慢性病流行病学研究。

R183

A

1005-9202(2017)17-4413-04；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.17.119