结核引起抗利尿激素异常分泌综合征一例报道及诊断思路

崔士芳，吴乃君，金秀平，魏雨田，徐 莹

·病例研究·

结核引起抗利尿激素异常分泌综合征一例报道及诊断思路

崔士芳，吴乃君*，金秀平，魏雨田，徐 莹

结核患者肺组织可分泌过多的抗利尿激素(ADH)，并引起抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)的发生。本文总结了华北理工大学附属医院1例结核引起SIADH患者的诊断思路，患者为全身多发性结核，并伴有严重的低钠血症，结合患者的各项检查结果排除其他疾病，最终诊断为SIADH，提示临床对结核患者应及时完善影像学及相关实验室检查，以明确是否引起SIADH，避免漏诊或误诊。

ADH分泌不当综合征；结核；低钠血症

崔士芳,吴乃君,金秀平,等.结核引起抗利尿激素异常分泌综合征一例报道及诊断思路[J].中国全科医学，2017，20(12)：1520-1522.[www.chinagp.net]

CUI S F,WU N J,JIN X P,et al.Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion due to tuberculosis:a case report and the thought about diagnosis[J].Chinese General Practice，2017，20(12)：1520-1522.

抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)是因多种疾病致使体内抗利尿激素(ADH)分泌异常增多，从而引发水潴留、尿钠排泄增加及稀释性低钠血症等综合征[1]。SCHWARTZ等[2]在1957年首次报道了支气管肺癌患者合并SIADH的情况，目前发现在结核患者中也存在SIADH[3]，且极易被误诊。现对华北理工大学附属医院1例结核引起SIADH患者的病例分析如下。

1 病例简介

患者女，59岁，主因“腰痛、周身乏力4个月，加重伴间断胸闷、气短1个月”于2016-04-15入本院。患者于入院前4个月出现周身乏力、腰椎关节疼痛症状，未正规诊治。1个月前患者周身乏力、腰椎疼痛症状加重，活动后显著，同时伴有间断胸闷、气短，3周前就诊于当地医院，诊断腰椎结核，给予异烟肼(150 mg/次，1次/d，口服)、盐酸乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d，口服)、吡嗪酰胺(1.5 g/次，1次/d，口服)、利福平(0.45 g/次，1次/d，口服)联合链霉素(1 g/次，1次/d，肌肉注射)抗结核治疗，监测血钠121.0 mmol/L左右(参考范围137.0～147.0 mmol/L)，最低血钠117.0 mmol/L，给予氯化钠胶囊6 g/d补钠治疗，患者乏力症状未改善，血钠未恢复至参考范围，遂转入本院治疗。患者近期饮食、睡眠尚可，无怕冷、恶心、呕吐、腹泻等症状。2型糖尿病病史3年。

入院查体：体温35.5 ℃，脉搏73次/min，呼吸17次/min，血压149/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；意识清楚，言语流利；颜面部无水肿，皮肤及黏膜未见色素沉着；心肺腹(-)；腰2、3椎体压痛，叩击痛(+)，活动稍受限；四肢肌力及肌张力均正常，双侧足背动脉搏动可，双侧病理征均(-)。

入院后完善相关检查。血液电解质：钠122.0 mmol/L，钾3.71 mmol/L(参考范围3.50～5.30 mmol/L)，氯94.4 mmol/L(参考范围99.0～110.0 mmol/L)，其余正常。随机尿电解质：钠148.9 mmol/L，钾16.75 mmol/L，氯153.5 mmol/L，磷5.26 mmol/L，钙2.82 mmol/L。24 h尿电解质：钠635.0 mmol/d(参考范围130.0～260.0 mmol/d)，钾50.0 mmol/d(参考范围25.0～100.0 mmol/d)，氯646.0 mmol/d(参考范围170.0～250.0 mmol/d)，钙9.8 mmol/d(参考范围2.5～7.5 mmol/d)，磷16.6 mmol/d(参考范围22.6～48.0 mmol/d)。血浆纤维蛋白原5.15 g/L(参考范围2.00～4.00 g/L)。肝功能：总蛋白75.1 g/L(参考范围65.0～85.0 g/L)，丙氨酸氨基转移酶8 U/L(参考范围0～45 U/L)，总胆红素8.9 μmol/L(参考范围1.7～20.0 μmol/L)，天冬氨酸氨基转移酶11 U/L(参考范围0～45 U/L)。肾功能：肌酐63 μmol/L(参考范围45～84 μmol/L)，尿素氮1.73 mmol/L(参考范围1.70～8.30 mmol/L)。空腹血糖7.24 mmol/L(参考范围3.91～6.41 mmol/L)。血脂：总胆固醇5.29 mmol/L(参考范围2.77～5.72 mmol/L)，三酰甘油1.52 mmol/L(参考范围0.70～1.70 mmol/L)。血常规正常。血浆渗透压256.66 mmol/L(参考范围280.00～310.00 mmol/L)。尿常规：隐血(+)，葡萄糖(±)，白细胞(++)，比重1.010(参考范围1.015～1.025)，红细胞计数53 680 000个/L(参考范围0～5 000 000个/L)，细菌102 800 000个/L(参考范围0～75 000 000个/L)，碳酸盐结晶0个/L(参考范围0～6 000 000个/L)，病理管型0个/L(参考范围0～2 000 000个/L)。尿渗透压400 mmol/L。甲状腺激素测定：总碘甲状腺原氨酸(T3)1.88 nmol/L(参考范围1.30～3.10 pmol/L)，总甲状腺素(T4)114.3 nmol/L(参考范围59.0～154.0 nmol/L)，游离T33.47 pmol/L(参考范围2.80～7.10 pmol/L)，游离T417.26 pmol/L(参考范围12.00～22.00 pmol/L)，甲状腺球蛋白抗体(A-TG)19 270 U/L(参考范围0～115 000 U/L)，促甲状腺激素(TSH)2 320 μU/L(参考范围270～4 200 μU/L)，抗甲状腺过氧化酶抗体(A-TPO)5 140 U/L(参考范围0～34 000 U/L)。皮质醇测定：8：00血皮质醇189.1 μg/L(参考范围62.0～194.0 μg/L)，促肾上腺皮质激素(ACTH)9.55 pmol/L(参考范围1.60～13.90 pmol/L)；16：00血皮质醇118.2 μg/L(参考范围23.0～123.0 μg/L)，ACTH 5.40 pmol/L(参考范围1.60～13.90 pmol/L)；24：00血皮质醇55.2 μg/L(参考范围0～50.0 μg/L)，ACTH 3.71 pmol/L(参考范围1.60～13.90 pmol/L)。肿瘤系列正常。尿浓缩集菌抗酸检测：抗酸染色阳性。糖化血红蛋白(HbA1c)：6.0%(参考范围3.8%～5.8%)。血尿肾功能检测：尿清蛋白89 520 μg/L(参考范围620～11 700 μg/L)，血β2微球蛋白4 850 μg/L(参考范围<3 040 μg/L)，尿β2微球蛋白5 120 μg/L(参考范围8～675 μg/L)，血IgG 31 990 μg/L(参考范围9 000～14 800 μg/L)，尿IgG 66 260 μg/L(参考范围40～5 910 μg/L)，血糖蛋白205 100 ng/L(参考范围107 000～379 600 ng/L)。尿清蛋白排泄率(UAER)35 μg/min(参考范围<10 μg/min)。心电图正常。甲状腺超声正常。肾上腺彩超：肾上腺未见明显异常。颅脑CT：颅脑平扫未见异常。双肾输尿管膀胱超声+膀胱残余尿测定：右肾体积缩小，左肾轻度积水；膀胱壁增厚、不光滑，残余尿量约63 ml。胸部CT：右肺中上叶炎性病变；右肺中叶及左肺多个结节灶，考虑结核钙化斑；主动脉壁钙化；迷走右锁骨下动脉。上腹CT：脾大，胰腺密度低下，肝脏及胆囊平扫正常。下腹CT：双侧肾盂及双侧输尿管轻度扩张、积水，请结合临床；腰1及腰2椎体骨质破坏及两侧腰大肌增粗、密度不均，不除外腰椎结核；膀胱充盈欠佳，膀胱壁弥漫性增厚，请结合临床。

诊断：(1)SIADH；(2)全身多发性结核：肺结核、腰椎结核、泌尿系结核；(3)低钠血症；(4)右肺中上叶肺炎；(5)2型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期；(6)双侧肾盂、输尿管积水，尿潴留；(7)尿路感染。

治疗：入院后给予氯化钠胶囊(3 g/2 h，口服)、0.9%氯化钠溶液100 ml+10%氯化钠溶液40 ml(3次/d，静脉滴注，10滴/min)补钠治疗，同时限定水的摄入量(1 000 ml/d)，次日复查血钠升至125.1 mmol/L。继续异烟肼(150 mg/次，1次/d)、盐酸乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(1.5 g/次，1次/d)、利福平(0.45 g/次，1次/d)口服联合链霉素(1 g/次，1次/d)肌肉注射抗结核治疗。格列美脲片(1 mg/次，2次/d)口服降糖治疗。左氧氟沙星氯化钠注射液100 ml/d静脉滴注抗炎治疗。2016-04-26复查血液电解质：钠135.8 mmol/L，其余正常，转入唐山市第四医院(结核病医院)进行专科抗结核治疗。

2 讨论

中国已成为结核的高发大国，结核严重影响了患者的生活质量，甚至导致其死亡。越来越多的研究发现，结核可引起SIADH，受SIADH的影响，患者可出现低钠血症[3]。轻度低钠血症时，患者可无任何症状，当血钠下降至110.0 mmol/L以下时，患者病死率可高达50%以上[4]，而明确结核是否引起SIADH十分重要。

本例患者血钠122.0 mmol/L，低于参考范围的下限，诊断为低钠血症。首先，明确低钠血症是真性低钠血症还是假性低钠血症。本例患者血脂及总蛋白均处于参考范围，空腹血糖7.24 mmol/L，稍高于参考范围上限，其血脂、血糖及总蛋白等固体成分对血钠的测定影响极小，可排除假性低钠血症[5]。其次，明确低钠血症的原因。低钠血症可根据尿钠浓度分为两种情况，尿钠<30.0 mmol/L为肾外失钠，常见于严重呕吐、腹泻、肝硬化、心功能不全等；尿钠>30.0 mmol/L为肾性失钠，常见于渗透性利尿、利尿剂过度应用、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、急/慢性肾功能不全、失盐性肾炎、脑性耗盐综合征、SIADH等[6-7]。本例患者既往无严重呕吐、腹泻病史，且随机尿钠为148.9 mmol/L，可排除肾外失钠，考虑为肾性失钠。患者血浆渗透压为256.66 mmol/L，低于参考范围下限，考虑为低渗性低钠血症，其血糖稍高于参考范围上限，未应用甘露醇等药物，可排除渗透性利尿引起的低钠血症。既往无利尿剂及类似药物的服药史，可排除由利尿剂过度应用导致的低钠血症。患者昼夜皮质醇水平及节律正常，其肾上腺超声及肾上腺CT检查均正常，可排除肾上腺皮质功能减退引起的低钠血症。患者甲状腺超声及甲状腺激素均正常，可排除甲状腺功能减退引起的低钠血症。患者肌酐、尿素氮、尿液pH值处于参考范围，无碳酸盐结晶及病理管型，可排除急/慢性肾功能不全及失盐性肾炎引起的低钠血症。患者近期无颅脑手术史、创伤史，颅脑CT平扫无异常，无皮肤、口唇黏膜干燥及低血压等低血容量表现，静脉补液时低钠血症加重，可排除脑性耗盐综合征，严格限水时血钠逐渐上升，最终诊断为SIADH[8]。最后，明确SIADH的病因。SIADH多继发于药物、应激、肿瘤、颅脑疾病及肺部疾病等[9]。本例患者既往无精神疾病，近期未服用长春新碱、吗啡等药物，无手术、创伤等应激状态，肿瘤系列测定正常，胸部CT及上/下腹部CT无肿瘤占位影像，颅脑CT正常，可排除精神疾病、药物、应激、肿瘤及颅脑疾病引起的SIADH。患者于当地医院明确诊断结核，其胸部CT及腰椎CT均有结核影像，尿液浓缩集菌抗酸染色阳性，考虑SIADH由全身散播性结核引起，机制可能是结核杆菌使其感染的组织分泌ADH，引起内源性ADH增加[10-11]。

文献报道，结核炎症及糖尿病均可累及下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，造成肾上腺皮质激素缺乏，最终导致低钠血症[12-13]。本例患者虽暂不考虑肾上腺皮质功能减退，但需定期监测血皮质醇及24 h尿游离皮质醇，以观察后续有无肾上腺皮质功能减退的发生。

综上所述，结核患者因ADH的自主性分泌增多可引起SIADH的发生，临床对结核患者应及时完善影像学及相关实验室检查，以明确是否引起SIADH，避免漏诊或误诊。

作者贡献：崔士芳、吴乃君进行资料收集整理、撰写论文并对文章负责；金秀平、魏雨田、徐莹进行论文校对、评估及质量控制。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Due to Tuberculosis:a Case Report and the Thought about Diagnosis

CUIShi-fang,WUNai-jun*,JINXiu-ping,WEIYu-tian,XUYing

DepartmentofEndocrinology,NorthChinaUniversityofScienceandTechnologyAffiliatedHospital,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:WUNai-jun,Chiefphysician;E-mail:naijunwu@sina.com

The lung tissue infected with tuberculosis can secrete excessive antidiuretic hormone(ADH),and cause the occurrence of syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH).The status of diagnosis of one case with SIADH due to tuberculosis admitted to North China University of Science and Technology Affiliated Hospital was summarized in the paper.The patient with systemic multiple tuberculosis accompanied by severe hyponatremia was finally diagnosed with SIADH after excluding from other diseases based on the multiple examination results.It is suggested that the tuberculosis patients should undergo the related imaging and laboratory tests timely in order to find whether they have the SIADH,by which missed diagnosis or misdiagnosis of SIADH can be avoided.

Inappropriate ADH syndrome;Tuberculosis;Hyponatremia

R 584 R 52

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.022

2016-10-12；

2017-02-28)

063000 河北省唐山市，华北理工大学附属医院内分泌科

*通信作者：吴乃君，主任医师；E-mail：naijunwu@sina.com