适合中国国情的中老年骨质疏松症防治六原则

童迪夷，梁兴伦*，赵 雁

·述评·

适合中国国情的中老年骨质疏松症防治六原则

童迪夷1，梁兴伦1*，赵 雁2

骨质疏松症作为危害中老年人健康的常见病，其骨折及其他并发症严重影响患者的生活质量和预后，已经成为影响中老年人群健康的三大杀手之一。根据国内外研究结果并结合中国国情，本课题组提出，骨质疏松症的发现、诊断、治疗应该以人为中心，以家庭为单位，以社区为范围，向对象人群提供可及性、连续性服务。在对骨质疏松症患者长期治疗、随访过程中，概括出6个有关中老年骨质疏松症的防治原则：社区、早期、联合、全程、间歇、督导。本文对这6个原则进行了详细阐述。

骨质疏松；中年人；老年人；防治

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1.YangpuHospital,TongjiUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200090,China

2.SchoolofBiologicalScience,NanyangTechnologicalUniversity,Singapore637551

*Correspondingauthor:LIANGXing-lun,Chiefphysician;E-mail:liangxinglun.love@163.com

骨质疏松症(OP)的概念于1885年首次提出，随着医疗技术的进步，人们对其认识逐渐深化，OP的防治也取得了长足进展[1]。目前国内外通用的OP概念是1994年世界卫生组织(WHO)发布的：OP是一种因骨量低下、骨微结构损坏导致骨脆性增加、易骨折的全身性骨病[2]。其已经被WHO列为与糖尿病、阿尔茨海默病一起危害中老年人健康的三大杀手之一[2]。此外，由于吸烟、酗酒、性腺功能减退、滥用皮质激素等原因，男性OP患者日益增多，总体发病呈年轻化趋势[3]。

目前我国是全球OP患者最多的国家，40岁以上人群OP发病率为19.74%，约有1.12亿患者群[4]。预计到2020年，我国将有超过2亿人受到OP和骨量减少的影响[5]。全世界范围内，每3 s会发生1例骨质疏松性骨折[6]。国际骨质疏松基金会(IOF)的数据显示，有20%～24%的患者在发生髋部骨折1年内死亡，一半的患者生活不能自理[7]。OP及其并发症严重的影响患者的生活质量，给患者家庭和社会带来沉重负担,因此对其制定切实可行的防治原则非常必要。

结合国内外研究进展并根据中国国情，本课题组提出：OP的发现、诊断、治疗应该以人为中心(而不是以骨为中心)，以家庭为单位，以社区为范围，向对象人群提供可及性、连续性服务。在对OP患者长期治疗随访过程中，总结出6个防治中老年OP的原则：社区、早期、联合、全程、间歇、督导。

1 社区

OP的发现和诊断、干预及随访应该重点放在社区卫生服务中心、街道医院等基层医疗机构，而不是在大型综合医院。应当结合社区特点和当地生活方式、风俗习惯、饮食结构、药物供给等情况，制定合适的防治方案，特别是在经济相对落后的地区。

由于全科医生和患者及其家庭的特殊联系，以及便利的随访条件，使得其对OP患者的长期跟踪随访和督导治疗成为可能，提高了本病的防治效果[8]。通过家庭签约，全科医生可予以患者教育干预、行为干预、复合或联合干预。

对北京、成都和上海3地50岁以上的妇女调查结果显示，尽管患者数较多，且发病率呈增龄性增高，但大部分患者即使发生了椎体压缩性骨折，仍因无症状、或症状不严重而忽视了及时诊治，仅20%的骨折患者去综合医院诊治[9]。另外中国人口分布特点是93.7%的总人口聚居在占国土总面积约1/2的东南地区[10]，所以将基本医疗的重点，包括OP防治的重点放在社区卫生服务中心是提高对本病识别和干预水平的关键。政府可通过加强医护人员培训，配置必要的基础仪器设备〔如超声或双能X线骨密度仪(DXA)〕，提高社区卫生服务中心的服务能力。

2 早期

OP的年轻化趋势及严重后果使得对其早期诊断和治疗成为必要[10]。除少数OP患者发病急骤或伴明显症状外，多数OP患者无特异症状或症状很轻微，故患者认为无疾病或不严重[6]。所以提高患者对本病的识别能力非常重要。

我国2011年原发性骨质疏松症指南选用了两种初筛工具，一个是IOF推荐的1 min测试题，另一个是亚洲人的骨质疏松自我筛查工具(OSTA)，二者的共同特点就是简单易行，缺点是仅因为体质量降低而造成OP发病风险增加的患者占少数，灵敏度和特异度不高[11]。

国际上通用的OP诊断是基于骨密度水平，骨密度的测量常用DXA检测，通常扫描髋部和椎体等。但是其受人群、检测部位、技术影响，或患者并存其他独立危险因素，如骨质增生、小关节退变或硬化、椎间盘狭窄、终板硬化等退行性病变影响，DXA诊断也有一定局限性[12]。尽管如此，骨密度T值≤-2.5 SD仍被作为OP的诊断标准[4]。以骨密度T值≤-2.5 SD为诊断标准的OP发病率回顾性研究发现，40岁以上人群OP发病率为19.74%，约有1.12亿患者群[4]。以T值≤-2.0 SD为OP诊断标准的研究发现，40岁以上人群OP发病率为24.62%，即约有1.4亿患者群[13]。由此可见，降低OP诊断标准可明显提高对OP发病人群的关注数量。

中国人骨质疏松症诊断标准专家共识( 第三稿·2014 版)提出，可以根据中国人群的实际情况采用中国老年学学会骨质疏松委员会(OCCGS)建议的骨密度T值≤-2.0 SD 或者骨量下降25% 作为OP的新诊断标准[13]，这显然利于早期发现、早期干预。

胰蛋白胨、乙酸钠、牛肉浸膏：国药集团化学试剂有限公司；引物、PCR Master Mix、细菌基因组提取试剂盒：天根生化科技有限公司；革兰氏染色液：南京建成科技有限公司；其他试剂：均为分析纯。

OP的最大危害在于易引发各种骨折，患者常因轻微活动或创伤等发生骨折[14]。由于骨折患者活动受限和长时间卧床，导致各种并发症进而致残或死亡[14]。因此骨质疏松性骨折的早期干预极为重要。营养缺乏在骨质疏松性骨折的病理生理机制中起重要作用。钙是骨骼的重要营养素，各年龄段钙需求量不同，无论是钙的摄入不足还是肠道吸收因素，均会使老年人骨量降低，但是蛋白质和维生素D的补充特别容易被忽视。中国人的体力活动缺乏、吸烟、酗酒、过量摄入碳酸饮料均与OP的发生有关[15]。OP的早期干预首先要避免引起OP的各种危险因素。目前关于OP的三级预防方案如下[16]：一级预防即防发病：培养良好的生活习惯，如坚持体育锻炼，多接受日光浴，不吸烟，不饮酒，少喝咖啡、浓茶及碳酸饮料，少吃糖及食盐，适量的食用动物蛋白，尽可能保存体内钙质，将骨密度峰值提高到最大值是预防生命后期OP的最佳措施；对有家族遗传病史的OP高危人群，重点随访，早期防治。二级预防即防事件：人到中年，尤其绝经后妇女，骨丢失量加速进行，此时期应每年进行一次骨密度检查，对骨量快速减少的人群，应及早采取防治对策；近年来多数欧美学者主张在妇女绝经后3年内即开始采用长期雌激素替代治疗，同时坚持长期预防性补钙，以安全、有效地预防OP[17]。三级预防即防后果：对已经确诊的OP患者应积极进行抑制骨吸收(如雌激素、降钙素和钙)、促进骨形成(如活性维生素D)的药物治疗，还应加强防摔、防跌等措施。对中老年骨折患者应积极手术，实行坚强内固定，早期活动，给予体疗、理疗心理、营养、补钙、遏制骨丢失，提高免疫功能及整体素质等综合治疗[14]。

3 联合

目前治疗OP的药物品种繁多，约有10种，每种药物只在某个环节发挥作用，患者的个体差异导致其骨转化与吸收率有所不同，需要不同类型的药物干预[18]。临床上现有的药物可使OP患者骨折的危险性减少一半或者更多,然而,这些治疗还不能使患者痊愈,或完全杜绝骨折[18]。为取得最大疗效,人们采用联合治疗的方法防治OP。联合治疗有广义和狭义之分,广义的包括药物干预和非药物干预的联合治疗,狭义的为单纯防治OP药物间的联合治疗[18]。

防治OP的药物可以分为骨吸收抑制剂(R)、骨形成促进剂(F)和其他类型药物(O),最后一类型药物可能兼具促进骨形成和抑制骨吸收的双重作用。因此联合治疗可能包括以下几种联合类型,即R+R、R+F、R+O及F+O。对联合治疗的评价必须从药物疗效、依从性、不良发应和费用等多方面考虑。理想的联合治疗应该是两种或者更多的药物一起使用能够产生尽可能多的叠加作用和协同作用,达到最大的疗效,即“1+1>2”。

众多的单纯补钙临床试验表明，钙剂不能作为单独或者联合治疗OP的药物，只能作为基本辅助药物[19]。钙剂无法减少绝经早期(绝经5年之内)妇女的骨丢失，只在绝经晚期妇女(绝经6年以上)中产生更大效果，补钙不能代替其他抗OP的药物，在此基础上需要联合2种或多种药物，是中老年OP防治的首选方式[20]。

一项针对绝经后OP患者的研究表明，阿仑膦酸钠与雌激素联合应用时骨密度值较两者单独应用时高[21]。另一项研究发现，联合服用活性维生素D和钙剂，可有效改善老年人骨代谢异常，提高老年人的骨密度，防止OP及其并发症的发生[22]。同时服用钙剂、骨化三醇及阿仑膦酸钠对骨密度有更好的升高作用，且不良反应小[23]。若经济允许，可选择唑来膦酸联合钙剂、骨化三醇使用[24]。另外药物配合高压氧在缓解OP患者疼痛及提高生存质量方面比单纯药物更好[25]。

中药也有积极的防治OP作用[26]，西药与中药的联合对于创建中国特色的OP防治之路应该有益。由中国中医研究院谢雁鸣主导的研究团队通过总结大量基于循证医学的研究发布了《原发性骨质疏松症中医临床实践指南(摘录)》[2]，逐步形成了针对本病的中医治疗方案，目的是促进专业医生规范进行以中医为主要内容的OP诊断、预防和治疗，提高中药防治OP的临床疗效和减少不规范使用中药情况的发生。

《原发性骨质疏松症中医临床实践指南(摘录)》将OP的中医证候划分为肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、血瘀气滞证，并指出，绝经后妇女OP常以肝肾阴虚证为主；老年女性OP常以肾阳虚证为主；该指南的发布使中国的OP中医防治有章可循。另外还有少数中成药胶囊进入《中国骨质疏松性骨折诊疗指南(骨质疏松性骨折诊断及治疗原则)》[27]，标志着中成药在骨质疏松性骨折用药的地位得到充分肯定。

另外，结合中国特色的运动治疗方案已被广泛应用，如气功、太极拳、五禽戏、太极柔力球、八段锦等多种健身操、广场舞等[28]。这些也是联合治疗中不可或缺的内容，值得深入研究并推广。

有学者总结了近年来中西医联合、运动联合西药以及运动联合中药治疗绝经后妇女OP的概况，发现3种联合疗法均能取得较好的疗效,且联合疗法的疗效均优于单一疗法；并且发现，中西医联合疗法及运动联合西药疗法均难以完全克服西药的不良反应,而运动联合中药治疗绝经后妇女OP不仅有较好的疗效,而且具有安全性高、价格低、可长期坚持等优势[29]。研究还认为以运动锻炼来巩固、加强中药治疗绝经后妇女OP的疗效会成为研究的热点[29]。

4 全程

OP的发病年龄从女性49岁开始逐渐达高峰，男性在60岁左右逐渐升高，而目前中国人口的平均寿命约为82岁，意味着OP治疗要持续20～40年，对于那些占人口比率越来越高的长寿老人(90岁以上)，治疗时间更长，也更加困难[5]。有研究显示，过早停药、不规律用药或者片面用药将达不到OP患者预防骨折和提高生活质量的作用[30]。研究显示药物治疗只能降低40%～70%的骨折风险，而且通常需要使用较长时间才能达到该效果，因此OP治疗需全程坚持，随意停药、换药均会影响治疗效果[31]。

基于对骨重建周期的认识,有学者提出序贯治疗的概念，即采用不同药物或干预措施，依次和周期使用，更好地实现对OP的干预[18]。考虑到完整的骨重建周期包括静止期、活化期、骨吸收期、骨形成期和矿化期5个过程，因此针对各期骨的特点，采取ADFR序贯治疗，即激活(activate,A)、抑制(depression,D)、停药(free,F)和重复(repeat,R)。首先使用甲状旁腺激素(PTH)、磷酸盐、四碘甲状腺原氨酸(T4)、生长激素(GH)或1,25-二羟基维生素D3治疗3～4 d作为骨重建的激活期(A),之后使用骨转换抑制剂如双膦酸盐类药物治疗14 d作为抑制期(D),然后仅补充钙剂不使用其他骨骼活性的药物约70 d作为停药期(F),最后重复上述过程(R),如此反复完成ADFR。

在药物治疗期间，若患者发生新发骨折，应首先评估药物依从性，继发性骨丢失因素及其他药物或疾病的影响，排除其他因素后才考虑调整治疗方案[31]。同时，需每年复查一次骨密度，首选腰椎正位(L1～4)，其次为全髋关节、股骨颈。骨密度升高、不变或轻微下降均认为有效或可能有效，当腰椎骨密度下降≥5%，股骨颈骨密度下降≥4%，才认为治疗差或无效[32]。合适的临床监测和评估确定药物疗效能很好地增加医生和患者信心，是患者坚持全程治疗的重要手段。

5 间歇

如前述，OP是一种需要长期治疗、全程干预的疾病，如何科学合理地使用药物治疗，达到经济有效且依从性好的目的？实行药物间歇治疗被认为是较好的解决方法[11]。

有研究显示，尽管双膦酸盐类药物是最常用的治疗OP的药物，但长期使用会增加其并发症如颌骨坏死、食管癌和常见于股骨的非典型骨折等的发生风险[33]。考虑到阿仑膦酸钠能强力吸附于骨表面，特别是骨重建活跃的部位，抑制破骨细胞的骨吸收过程，在骨表面的t1/2可达10年，因此具有一定的残留效应[34]。口服阿仑膦酸钠10 mg/d，10年后停药，在后续的数月到数年时间内，从骨释放的阿仑膦酸钠相当于患者口服2.5 mg/d，患者的椎体、髋关节、腕关节及全骨的骨密度能得到显著提升，骨折风险大幅度降低[34]。为此专家设计了间歇治疗方案。

两项随机、双盲、延续的临床试验对阿仑膦酸钠和唑来膦酸钠进行延伸研究，分析了这两种药长期使用的风险及获益[11]，专家小组建议5年口服或3年注射双膦酸盐类药物后需重新评估患者骨折风险。若髋部骨密度T值≤-2.5 SD或有髋部骨折风险，可继续治疗或更换治疗方案，反之则考虑药物假期，2～3年再重新评估。但对于高风险(年龄大、髋部T值低或骨折风险评分高)、既往骨质疏松性骨折或治疗期间骨折需考虑继续治疗10年(口服)或6年(注射)。在高风险患者中，延长双膦酸盐类药物治疗时间降低骨折风险的获益高于增加并发症的风险。

英国2013版骨质疏松症治疗指南指出，由于阿仑膦酸钠具有广谱的抗骨折疗效且成本低廉，因而通常作为一线治疗药物；男女均适用的治疗药物为特立帕肽和唑来膦酸[35]。唑来膦酸治疗3年后，其对骨密度的益处可以持续到停药后至少3年[7]。因此间歇3年的治疗方案被建议使用。这是目前具有证据支持的间歇治疗方案。国内有学者观察羟乙膦酸二钠间断使用防治绝经后妇女OP的临床疗效，治疗组4个部位体质指数均增加(P<0.05),综合总有效率为91.7%，说明羟乙膦酸二钠间断使用对于防治绝经后妇女OP有明显疗效[36]。对110例绝经后妇女OP骨痛患者进行随机分组研究显示,治疗前及治疗1年后,治疗组疼痛缓解快且有效,两组疗效比较差异有显著性；两组治疗后骨量相差显著(P<0.01)。有研究认为降钙素+阿仑膦酸钠+尼尔雌醇+钙剂联合短期使用能迅速改善OP患者骨痛症状，停药后仍可在一段时间维持患者骨量稳定,提示间断用药治疗OP有效[37]。也有学者观察雌激素加间断孕激素防止绝经后妇女OP的疗效，结果显示间歇治疗仍有一定的效果[38]。

以上间歇治疗方案多集中于对双膦酸盐类药物的观察并取得了积极的效果，除此之外，对于其他类型的药物，如特立帕肽、降钙素，甚至中药在OP方面的应用有无间歇治疗方案或者药物假期？需要进一步的循证医学支持，值得临床探讨经济有效、依从性好的药物治疗方案。

6 督导

OP治疗是一个长期的过程，联合社会各方面力量对患者进行督导是提高治疗效果、改善患者依从性的重要手段。一项来自于天津的调查结果显示，作为有着良好医疗环境的某市OP患者的药物依从性非常低，患者在研究开始后12个月内的药物持有率(MPR)均值只有(0.15±0.19)，远低于加拿大(2003年，0.66)、比利时(2005年，0.65)、美国(2008年，0.58)等国家水平[39-42]。根据国外相关研究，当MPR<0.50时，患者的骨折风险与未服用药物时相当，即药物治疗得不到应有的临床效果；而患者的MPR在≥0.80时，其骨折风险和住院概率明显降低[33]。所以对于OP患者的督导治疗是确保疗效的关键，尤其对于文化程度低、经济状况差、年龄高、自理能力差的患者。复旦大学附属华东医院骨质疏松研究中心朱汉民强调：OP治疗需要长期至少1年以上才能降低骨折风险，但是很多患者不能遵医嘱按时口服治疗药物，致使骨折风险增加[43]。美国新墨西哥州骨质疏松症中心主任E.Michael Lewiecki博士指出，美国OP患者的长期治疗依从性仅为50%[43]。患者治疗依从性差将导致治疗效果不佳，增加骨折风险，并由此为美国带来每年一千亿美元的高额治疗费用。

专科医生不仅需要根据OP患者情况拟定合适的治疗方案，还需告知患者至少治疗3～5年、每3～6个月来院复查血钙、血磷、PTH和骨转换指标等，每年需定期复查骨密度[31]。动员中老年OP患者的家属监督其按时按量遵医嘱服药，对于行动不便的独居老年，可予以安排社区医生进行定期上门送药及服药指导，有效提高患者依从性及治疗效果。

提高督导效果的有效方法之一是采取计算机管理系统下的互联网技术，采用云端管理、定时提醒、定期回访、专人结对方式，以提高患者依从性[44]。目前有些地区已经开展的手机APP终端系统可以对患者、家属及社区志愿者和医护人员提供良好的工作便利[44]。

7 小结

OP的发现和干预是个复杂的系统工程，难以简单化，长期治疗和随访观察的难度很大；过度强调骨密度而缺乏骨强度评估方法影响了诊断OP的科学性、合理性；对骨的防护缺乏具体措施和针对性，也缺乏全科医疗思想和全程服务意识。

通过基层医生对社区OP高危人群的分析，了解骨吸收与骨转换指标，定期监测骨密度的变化，提出健康管理措施，制定长期可行的中西医结合强骨方案，并通过随访和督导，将有助于避免OP患者骨折或再次骨折的发生，切实提高对OP患者的管理水平。

作者贡献：梁兴伦、赵雁进行文章的构思与设计；童迪夷、梁兴伦负责撰写论文及论文修订；梁兴伦负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔莎)

Six Principles of Prevention and Control of Osteoporosis among the Middle-aged Aged People Based on China′s National Condition

TONGDi-yi1,LIANGXing-lun1*,ZHAOYan2

Being a common disease endangering the health of middle-aged and aged people,osteoporosis has become one of the three major killers that affects people′s health.Fractures and other complications caused by osteoporosis have seriously affected the quality of life and prognosis of patients.According to the research results both at home and abroad and China′s national conditions,the authors put forward that the identification,diagnosis,treatment of osteoporosis should provide accessible and continuous services to the target population in a people-centered,family-oriented and community-based way.In the long-term treatment and follow-up processes of patients with osteoporosis,we summarize 6 principles related with prevention and control of osteoporosis among the middle-aged aged people:community,early stage,combination,full course,intermittent,supervision.The article describes these 6 principles in detail.

Osteoporosis;Middle aged;Aged;Prophylaxis and treatment

同济大学青年优秀人才培养行动计划(2015KJ050)——互联网+时代中老年骨质疏松症患者信息化管理

R 681

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.12.001

2017-02-19；

2017-03-10)

1.200090上海市，同济大学附属杨浦医院

2.637551新加坡南洋理工大学生物科学院

*通信作者：梁兴伦，主任医师；

E-mail:liangxinglun.love@163.com

【编者按】 骨质疏松症是危害中老年人健康的三大杀手之一，目前我国是全球骨质疏松症患者最多的国家，40岁以上人群骨质疏松症发病率为19.74%。骨质疏松症及其并发症严重影响患者的生活质量，给患者家庭和社会带来沉重负担。因此制定符合中国国情的中老年骨质疏松症防治原则迫在眉睫。本期结合国内外研究进展，并根据中国国情提出中老年骨质疏松症防治六原则，但仍需今后结合临床证据进一步验证其效果。