陈羲之 王华宁
云南省中医医院,云南 昆明 650021
张仲景健脾和胃之半夏架构探析
陈羲之 王华宁*
云南省中医医院,云南 昆明 650021
通过分析《伤寒杂病论》中关于健脾和胃的治疗思路,从组方的结构方面探讨张仲景的组方思路和治疗思想,并以“半夏架构”为例总结仲景以“架构”为基础的组方思路,通过对《伤寒杂病论》中数首方剂的组成结构分析,阐述该“组方架构”理论,认为其有较高的研究和实用价值。
组方思想;组方结构;架构;半夏架构
张仲景所著之《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的理论基础,但原书经历战乱,内容多有亡佚。经后世医家整理,为后世留下了《伤寒论》、《金匮要略》两部著作,历代虽关于这两部著作的研究和论述颇丰,但关于伤寒方的组方结构却探讨不多。笔者就此浅述如下以供探讨。
后世医学历来对《伤寒杂病论》中所载药方极为重视,对仲景方的研究中尤其关注其中的组方思想。以对组方思想研究为基础,掌握伤寒经方的基本组方规律,在临床中便能随机应变而提高疗效。
伤寒学中组方有相对固定的模式,具体体现在以某一基本治疗思想为基础,现称之为“架构”,再根据具体治疗在架构中加入对应的药物因而成为完整的方。《伤寒杂病论》中大量的方剂都体现这样一种“架构思想”,笔者即探讨其中一种具体形式。
在仲景的治疗思想中有大量关于和胃健脾的思路,究其原因是药物均有偏性,在祛邪的同时,也可能同时伤及人体正气,而脾胃为后天之本,又是药物、食物进入人体的第一步,故药物的偏性首先会伤及脾胃。故在伤寒和胃健脾的治疗思想中,针对和胃健脾衍生出了相应的架构,其构成以半夏、(生)干姜为基础,为便于论述,文章称之为“半夏架构”。针对不同的病情,仲景在半夏架构的基础上加入对应的治疗药物后成为诸多后世名方。
“半夏架构”具体由半夏、生(干)姜、人参、大枣、甘草等五味药物组成,半夏得姜,既可以助脾胃气机运行又可以化痰祛湿,得姜之辛散,有温化水湿浊邪,止呕降浊之力,二药合用达到和胃降逆的效果,同时亦起到了令气机下沉防止某些病患药入即吐的格拒现象。仲景曰“病痰饮者当以温药和之”,脾胃气若受损,运化水湿之力减弱,故首先可内生痰浊饮邪,半夏生姜的组合恰好在和胃、辛开苦降的同时可助脾胃运化以防痰饮湿邪内生。人参益气生津,益气补脾胃之气,生津以防辛燥苦寒之药物伤阴。大枣、甘草补中缓急,助人参健脾和胃,甘草之缓亦能制约药物偏性。该架构实质上亦可作为一和胃健脾之方单独使用。根据治疗病证的不同,仲景在架构中加入相应的药物、药对等达到不同的治疗目的。
2.1 《伤寒论》半夏泻心汤 该方以半夏架构加黄连、黄芩二味,清热解毒燥湿,该法辛开苦降,治疗寒热错杂之痞证。因本证的核心是脾胃本虚标实,中焦脾胃虚寒,而湿浊内生,日久化热,内蕴中焦,导致气机失调成痞,故单用苦寒燥湿药物恐伤胃,单用温中药物又恐助邪,仲景因此创立该方。分析方中结构,治疗中焦湿热之蕴结正需黄连、黄芩二味,加入前述半夏、姜、参、枣、草的架构中,实质以二黄清热燥湿为君,而整个半夏架构可认为皆属臣,以该架构和胃健脾之基础配以苦寒清热化湿,中焦之邪得化;健脾益气则脾胃运化水湿能力增强,水湿得运。该方派生之生姜泻心汤、甘草泻心汤,虽药物的组成剂量变化,但其基本架构不变。生姜泻心汤加生姜以化水气;甘草泻心汤倍甘草以加强解毒之功。
2.2 《伤寒论》黄连汤 黄连汤主治“胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者”。脾胃病中寒热错杂是常见情况,中焦素有虚寒,故有腹痛,同时外感邪气,脾胃运化不利,浊阴不降,日久化热,停聚中焦,导致胃气不和,寒热格拒故见呕吐。本证亦是典型寒热错杂之证,方中以半夏架构方温中和胃,加入黄连、桂枝,以桂枝配合参、草、枣温里缓急止痛;黄连苦寒去中焦湿热,配合姜、夏和胃止呕。
2.3 《伤寒论》小柴胡汤 小柴胡汤为和解少阳要方。少阳之病,五行属木,木病则及土,仲景曰“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,意在健脾为和解少阳的重要措施,“实脾”意味着健脾之法。回到先前叙述的半夏架构,益气健脾和胃药物均有,只需疏肝理气除少阳郁热就可达到和解之目的,故加入柴胡、黄芩二味,柴胡疏肝理气,引药归经,发少阳邪气;黄芩清火泄热,除少阳之蕴热,再用架构药物起到健脾益气的效果,少阳热得除,脾胃得健,诸证悉除。此方派生之柴胡桂枝汤,证有太阳邪气未除,故加入桂枝、白芍,发散太阳,仍是依半夏架构立方。
2.4 《金匮要略》大柴胡汤 大柴胡汤证属阳明腑实兼少阳蕴热,其方亦在半夏架构为基础上加入柴胡、大黄、枳实、芍药,因本证泻实为先,且正气不虚,故去人参、甘草二味,从“胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛”可以推测本证脾胃气机不利,胃气不和为重要组成部分,依然以半夏架构和胃护脾,体现了上述架构思想。半夏、姜同时亦止呕防止拒药。邪实之时,人参性热可能助邪,且本证当速下,故去人参,以大黄、枳实,清热行气通下令邪速出;柴胡、芍药引药归经,柔肝缓急,在通下泻热的同时调和少阳之气。由此亦可知半夏架构在邪实之时或正气不虚时可以去人参。
2.5 《金匮要略》黄芩加半夏生姜汤 黄芩加半夏生姜汤主治挟热之利,表现为“干呕而利”,因湿热下注而泻下,同时胃气不和而有干呕。治疗方面以黄芩一味针对湿热,而中焦不和,以半夏架构方治之,同大柴胡汤一样,因有邪热,故去人参。
2.6 《伤寒论》旋覆代赭汤 旋覆代赭汤主治“心下痞硬,噫气不除”,本方病机主要为胃气不和,而导致的原因为脾胃气虚,内生痰湿停胃,导致胃气不和,气不下降发为痞硬、噫气。旋覆花、代赭石为主要治疗药物,旋覆花化痰和胃,代赭石降逆下气,两药相合起到化痰浊、降气逆的功效。由于痰浊内蕴,究其原因仍与脾虚失运有关,故以半夏架构组方合旋覆花、代赭石而诸症得除。
2.7 《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤主治太阴里虚之胀满。因脾虚推动无力,气机不畅发为腹胀满闷,以脾虚为本,胀满为标,该方亦是典型半夏架构组成,以人参健脾益气,半夏、生姜和胃降逆,厚朴行气消胀,甘草调和诸药。而无大枣之由,是因大枣性稍滋腻,不利腹胀治疗。
2.8 《金匮要略》麦门冬汤 麦门冬汤除治疗虚热肺痿亦是治疗胃阴不足之要方。胃阴不足,导致虚火上炎灼肺,而胃气必然不和,导致烧心、恶心、胃痛等症状,病位本在脾胃。但患者既有脾虚运化不利,若只以滋阴润燥药物则有滋腻之弊,故仍以架构方为主,麦冬得半夏无滋腻之弊,加以人参健脾生津则助麦冬养胃阴而资化源,但胃阴不足用姜恐致胃阴更伤故去之,改用粳米以助养胃和胃之效。该方仍以半夏架构为基础,麦冬、粳米为主治之药。
2.9 《金匮要略》橘皮竹茹汤 原文“哕逆者,橘皮竹茹汤主之”。本方哕即干呕,因有哕哕之声而无物,因胃虚不和,虚火内生,胃气上逆而成。实质仍在脾胃。脾胃虚弱为本,虚热为标,胃虚有热,本虚标实。本病虽为半夏架构,却无半夏,推测因半夏辛温燥湿而可能助胃中虚火。橘皮和胃,竹茹清热止呕,得姜则止呕之功更强,再用人参健脾生津,大枣、甘草助人参甘温补虚。本证用架构加入橘皮、竹茹,但半夏一味,虽原方缺如,但有学者在治疗妊娠恶阻中亦运用以和胃[1]。
脾胃为后天之本,脾胃之病易导致胃气不和,而脾胃运化水湿,水湿内停可化生痰饮、湿热等,痰湿邪气阻碍气血运行又可变生瘀血等。故仲景治疗思路围绕健脾和胃,并以半夏架构立方,针对各种病理产物或标证用药。仔细研读《伤寒论》、《金匮要略》可发现,凡存脾胃相关之症,必以半夏架构方为基础,加入相应治疗药物。而前述半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤、大小柴胡汤、旋覆代赭汤、麦门冬汤等皆可为佐证。
3.1 半夏架构在脾胃病以外的运用 半夏架构的使用,不止于在脾胃相关病证中。《金匮要略》之温经汤亦是以半夏架构组方。本证因妇人天癸将竭,血虚生火,导致五心烦热,口唇干燥,又有胞中虚寒,血行不畅,瘀血内停,导致漏下。是典型虚实夹杂、寒热错杂之象。补血恐助热,凉血恐寒上加寒,用药方面要以活血化瘀、凉血滋阴双管齐下。但脾胃若运化不利则可能滋腻,或因药寒伤中,故本方以半夏架构为基础。半夏、生姜和胃,辛开苦降防止养阴滋腻,人参、甘草益气和中,防止寒凉伤脾,并温中补虚,助血脉得运。当归、芍药、阿胶补血养阴,桂枝、川芎活血化瘀,吴茱萸温中引药入肝经,丹皮凉血,诸药合用令虚火得除、血虚得充、瘀血得去则崩漏烦热可去。
3.2 在实践中运用半夏架构 在经方的临床实践中,不需拘泥于经方本身,而应更加注重其组方思想,上述半夏架构即是一实用的用方思路。基于这种思路,在治疗其他病症的过程中,若患者具有脾系病症,如脾虚导致的湿浊内生,或胃气不和导致恶心呕吐、纳差、胃痛,即可用半夏架构为基础加入相应药物;如痞满食少、反酸嗳气,以气滞为表现,但本质是脾虚运化无力,由此造成上述症状发生。组方可以此架构加入枳实、白术,在健脾行气导滞的同时又能和胃降逆,增加疗效。
此外,治疗肝郁胁痛患者时可以用半夏架构加入柴胡、白芍;胃热患者用半夏架构加入石膏、知母;气滞便秘以半夏架构加入调胃承气汤等。除脾胃病,如见咳嗽气喘,咳痰清稀,受寒加重,咳而气逆恶心,为肺气不宣,肺有痰湿引起,治疗中可在半夏架构中加入麻黄、杏仁、紫菀、款冬花四味,宣肺化痰、止咳降逆,配合架构方的和胃、温化痰饮之力可提高疗效。《内经》云“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,健脾则运化有力,水液可化,配合肺系用药宣肺、温化痰饮之功等则咳自能止。
临床实践中,无论诊断如何,若病机中有脾虚、胃气不和均可以半夏架构组方为基础,加入对应、药物达到标本兼治之功。以此组方思想拟方可以达到减少药味数、药力专一的效果。《伤寒杂病论》的临床思想即首先准确辨证,后用精炼的组方用药集中治疗疾病的根源。方剂中药物过多,有化学成分之间的复杂反应影响疗效、主药成分溶出减少、浪费药材等弊端[2],故中药方剂贵在药少而组方工整。中医脾胃病的治疗更应精简药味,在准确辨证的基础上集中药力才是仲景临床思想的体现。而半夏架构的组方思想有确切的实用意义,为临床组方提供了很好的依据。
[1]刘金艳.小半夏汤合橘皮竹茹汤治疗妊娠恶阻的临床分析[J].河北中医药学报,2016,32(02):30-33.
[2]沈慎.中药大处方及大剂量应用的弊端[J].中国药业,2006,15(20):46.
R222
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1007-8517(2017)20-0007-03
陈羲之(1985-),男,汉族,硕士研究生,住院医师,研究方向为中医学,中医脾胃病学、伤寒论、金匮要略等。E-mail:11002213092@qq.com
王华宁(1968-),女,汉族,硕士研究生,主任医师,研究方向为中医内科学、中西医结合脾胃病学。E-mail:zgynwhn1966@sina.com
2017-09-03 编辑:程鹏飞)