《金匮要略》当归芍药散治疗痛经之浅析*

夏宛廷梁潇元耿静然张佳缘曾 倩

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

·医籍研析·

《金匮要略》当归芍药散治疗痛经之浅析*

夏宛廷1梁潇元1耿静然1张佳缘1曾 倩2△

（1.成都中医药大学，四川 成都 610075；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都 610075）

痛经属于妇科临床常见病、多发病，随着社会的发展，生活节奏快，工作压力大，精神焦虑以及不恰当的减肥手段等因素，越来越多的女性出现痛经的症状，严重影响了广大妇女正常的生活工作，降低了生活质量。当归芍药散出自《金匮要略》，主治因肝脾失调，血水互结所致的妊娠腹痛及妇人诸痛。笔者结合《金匮要略》用药特点，浅析运用当归芍药散合痛泻要方加味治疗痛经，以达气血水同治、肝脾同调之效，为痛经的临床治疗提供更多思路。

当归芍药散 金匮要略 痛经

《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》载“妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之”。又《妇人杂病脉证并治第二十二》“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。当归芍药散主治证属肝脾失调的妊娠腹痛及妇人诸痛［1］。该方肝脾同治，以治肝为主；血水同调，治血为主。在临床中，不少痛经患者常伴随腹泻、恶心、疲乏等症状，且往往腹痛而泻，泻后痛减，系肝脾不和、血水互结所致，笔者试探究运用当归芍药散合痛泻要方治疗此类痛经，以飨同道。

1 痛经认识

痛经最早见载于 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见”，表现为经期前后或经期出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚者可伴有恶心、呕吐、腹泻，甚至晕厥。痛经的病因主要包括情志不调、素体虚弱、感受外邪等，病位在子宫、冲任，其病机不外虚实二端或虚实夹杂。盖实则经脉不通，血行不畅，即所谓“不通则痛”；虚则脉道不充，筋脉失养“不荣则痛”；虚实夹杂则通而不畅，养而不荣，经脉失润而痛。《景岳全书》言“经行腹痛，证有虚实……实者，多痛于未行之前，经通则痛自减；虚者，于既行之后，血去而未止，或血去而痛益甚”，《医宗金鉴·妇科心法要诀》亦载有“凡经来腹痛，在经后痛，则为气血虚弱；经前痛，则为气血凝滞”；清代黄元御在《四圣心源·妇人解》中则指出“经行腹痛，肝气郁塞而刑脾也”“其痛在经后者，血虚肝燥，风木克土也”。

女子“隐曲之事颇多”“善怀而多郁，又性喜褊隘”，易为情所伤。《景岳全书·妇人规》云“妇人之病不易治也……此其情之使然也”，女子以肝为先天，体阴用阳，性喜条达，恶抑郁，而女性多思虑，善忧愁，易致肝郁，木郁易克伐脾土，致脾虚不能制水，气血难以化生，肝郁则气滞，周身气机不利，水气皆不利，易阻滞经络，肢体百骸失于濡养，不通而痛，发为痛经，故本病以肝脾失调最为常见［2］。

2 当归芍药散溯源

当归芍药散出自《金匮要略》，《普济方》称“当归茯苓散”《证治准绳》称“当归芍药汤”。张仲景将本方作散剂运用，《圣济总录》言“散者，取其渐渍而散解，其治在中”。由于本方治疗怀妊之疾及妇人杂病，用药宜缓，故取其散剂。《三因方》记载“可以蜜为丸服”［3］。当归芍药散方：当归三两、芍药一斤、川芎半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

按：妇人妊娠时血聚胞宫养胎，肝血失养，则肝失调畅而气郁血滞，木不疏土，脾虚湿阻，土气不畅，欲伸而不得，故绵绵作痛；或妇人情志失调、肝木不达，使土气郁滞而湿起，加之素体血亏、肝血不充，肝气不畅，气滞、湿浊阻络而发为腹痛。方中重用芍药以养血柔肝、和营、缓急止痛为君；当归助芍药补养肝血，川芎行血中之滞气，二者为臣［4］；茯苓、白术健脾以疏肝，泽泻利水渗湿，共为佐使，使脾气健运，气血调畅，达安胎止痛之效。临床上常用于治疗肝脾失调，气血郁滞湿阻导致的妊娠期小腹绵绵作痛。其中，当归宜选归身养血为主，去归尾活血之弊，川芎为血中气药，用量不宜过大或去之［5］。全方共奏养血调肝、健脾利湿、缓急止痛之效。本条除腹中拘急，绵绵作痛的主症外，并有小便不利，足跗浮肿等血水不利之证。

3 运用当归芍药散证治特点

3.1 以气血水为总纲，重视肝脾二脏 《儒门事亲》言“气血以流通为贵”，指出气血不通反为痹，则发为疼痛。《妇人大全良方》载“妇人以血为本”，而水血同源，相济倚行，“经为血，血不利则为水”“血积既久，其水乃成”“血病不离乎水，水病不离乎血”“瘀阻则水停，水蓄则血凝”。因妇人常处于阴血分不足，气偏有余的状况，辨证多以气血水为总纲，治疗上以调理气血水为主线，重在治血［6］。叶天士云“女子以肝为先天”，而脾为后天之本，气血生化之源，肝脾失调，则气血易于失和，气血失调则易于导致妇科疾病的产生，本病以肝脾失调最为常见［7-8］，肝郁则气滞血瘀，或胀或痛；脾虚则运化失司水湿内生，聚湿生痰，痰瘀互结阻于冲任胞宫则发生本病。其治当肝脾同调，因此针对痛经当气血同治，治血为主；肝脾同调，调肝为主。

3.2 组方精妙，多合痛泻要方加味 《金匮发微》云当归芍药散能“通血脉，祛痰浊，调血水”。当归芍药散中包含佛手散，加味甘草，又芍药甘草汤之意，而当归、白芍、川芎3味乃四物汤去熟地黄，是养血主方［9］。其中白芍味酸苦性微寒，入肝、脾二经，《神农本草经》谓其“主邪气腹痛，除血痹”，《唐本草》谓其“益女子血”，既擅养血柔肝，大剂又可缓急止痛；当归辛甘而温，主入肝经，《日华子本草》记载“主治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主庙癖”，可养血活血而和血，调经止痛；川芎辛温，《本草汇言》言其“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……尝为当归所使”，善行血海之滞。白芍酸收主守，当归辛散主走，当归偏于养血和血，川芎偏于行气散血，三药合用，动静结合，润燥相济，有活血止痛，祛血络之痹阻的佳效，具有补血不滞血，活血不伤正，疏肝不损阴的特点［10］。

《金匮要略阐义》论释“当归芍药散，舒郁利湿，和血平肝，既有兼证，不妨加味治之，诚妇人之要方也”。在临床中，不少痛经患者常诉腹泻、恶心、疲乏症状，患者往往形容腹痛而泻，泻后痛减［11］。分析其病机为肝旺克脾，土虚木贼，气滞湿阻。盖腹为太阴所主，肝脉所循，肝属木，主调畅气机；脾为土，主运化水湿，若脾虚湿郁，为肝木所乘，则气血壅滞，致腹中疼痛，故其治当抑木扶土，理气去湿，调和气血。此外，针对寒证，酌加台乌、延胡索，湿热证酌加车前子、瞿麦，气虚加黄芪、党参，肝肾不足加山茱萸、续断，夹瘀酌加蒲黄、三七等，随证加减。

3.3 现代药理研究 现代西医学对当归芍药散治疗痛症的机理有较为深入的研究，如王满媛等［12］认为当归芍药散能显著降低大鼠子宫PGF2α的水平，降低大鼠血浆AVP含量，升高大鼠下丘脑中AVP含量，从而干预痛经大鼠AVP系统，达到治疗痛经的目的；华永庆等［13］研究发现当归芍药散能够显著升高缩宫素处理后大鼠子宫NO水平，降低ET水平，使NO与ET比值显著上升，从而抑制子宫收缩，改善子宫供血，达到治疗原发性痛经产生的作用；刘国云等［14］发现 DSS-AN-30是本方对痛经其治疗作用的主要活性部位，而方中芍药所含的单萜苷类化合物被胡绪玮等［15］认为是DSS-A-N-30中镇痛的主要成分。这些研究均为临床使用本方治疗痛经提供了依据。

4 典型医案

患某，女性，22岁，未婚，2015年4月28日初诊。主诉：经行腹痛1年余。现病史：纳眠可，怕冷，手脚冰凉，无口干口苦，情绪可，长痘，易疲乏，二便调，舌质红苔白，脉弦滑。否认性生活病史。月经史：初潮13岁，经期5 d，周期26～30 d，量中，色暗红，夹血块。第3天下腹部胀痛剧烈，需肌注止痛药物缓解，伴经行恶心、腹泻，余（-）。前次月经（PMP）2015年3月4日，6 d净，量中，色暗红，小腹痛甚，第3天腹痛剧烈，伴恶心、腹泻，余（-）。末次月经（LMP）2015年4月5日，6 d净，情况同上。白带量多，无异味，色白，偶阴痒。诊断：中医诊断：经行腹泻；西医诊断：痛经。辨证：肝脾不和，血水不利。治疗：1）BBT+CA125+胀尿彩超。2）当归芍药散加痛泻要方加葛根10 g，鸡血藤15 g，益母草10 g，甘草6 g。共8剂，水煎服，2 d 1剂。2015年5月22日二诊：药后经行腹痛改善。LMP 2015年5月3日，6 d净，量中，色鲜红，夹小血块，无黏液，第2天下腹隐痛，余无特殊。白带正常。现纳眠可，生活规律，精神、情绪可，无口干口苦，手心热而汗出，二便调，舌质偏暗苔薄白，脉弦细。2014年4月28日彩超示：子宫大小5.3 cm×4.8 cm×3.9 cm，内膜厚0.6 cm（单层），肌层回声均匀，双附件（-）。CA125：23.96 U/mL。治疗方法：1）参苓白术散加山楂15 g，糯米根30 g，共3剂，水煎服，2 d 1剂。2）继用上方2，共5剂。水煎服，2 d 1剂。

按：患者系育龄期未婚女性，经行腹痛1年余，痛经发作时间在经期第3天，表现为下腹部胀痛剧烈，需肌注止痛药物，夹血块，伴经行恶心、腹泻，白带量多，易疲乏，怕冷，脉弦滑，故辨证为肝脾不和、血水不利证。运用疏肝健脾、活血利水法对症治疗以后，经行腹痛明显改善，仅有小腹隐痛；药后白带正常，疲乏较前好转。继原方5剂，巩固疗效。因患者平素怕冷，易疲倦，故后续以参苓白术散加减益气健脾利湿以疏肝。

［1］ 崔德强.当归芍药散方证研究［D］.南京：南京中医药大学，2011.

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Analysis on Professor Zeng Qian′s Experience in Treating Menorrhalgia Cases with Danggui Shaoyao San

XIA Wanting，LIANG Xiaoyuan，GENG Jingran，et al. Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Sichuan，Chengdu 610075，China.

Danggui Shaoyao San is from Synopsis Golden Chamber.This prescription is used for treating woman′s abdominal pain due to liver-spleen disorder and blood stasis.Professor Zeng Qian usually uses the combination of Danggui Shaoyao San and Tongxieyao formula to treat menorrhalgia，and it works well.The author studies with Professor Zeng in out-patient department，learning her essence of prescriptions，incorporated Synopsis Golden Chamber′s features with the cases noted down in order to provide more ideas for clinical treatment.

Danggui Shaoyao San；Synopsis Golden Chamber；Menorrhalgia

R222.3

A

1004-745X（2017）03-0451-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.024

2016-11-27）

霍英东教育基金会高等院校青年教师基金课题（20155132210002）；成都市科技惠民项目（2015-HM01-00195-SF）

△通信作者（电子邮箱：zqianqqqd@126.com）