余小萍教授治疗支气管扩张的临证经验*

吕 俊 何小凤 指导 余小萍

（上海市浦东新区老年医院，上海 201314）

·薪火传承·

余小萍教授治疗支气管扩张的临证经验*

吕 俊 何小凤 指导 余小萍

（上海市浦东新区老年医院，上海 201314）

余小萍教授临床经验丰富，擅长治疗呼吸内科疑难杂症，对支气管扩张有着独特的诊疗思路。余教授认为支气管扩张病因病机为正虚邪实，治疗时应仔细辨证，分清标本缓急、邪正虚实，急则治标，以祛邪、清肺、化痰、消痈、止咳为主；缓则治本，以补益肺脾肾为主，亦不忘兼顾祛邪，如久病夹瘀则需加用活血化瘀之药，标本兼顾。

支气管扩张 辨证论治 余小萍

支气管扩张症（以下简称支扩）的重要发病因素是由于支气管及其周围组织慢性炎症及支气管阻塞，其炎症反应以气道内中性粒细胞移行及继发分泌多种引起组织损伤的炎症介质为特征［1］，临床表现为持续或反复性咳嗽、咯痰，有时伴有咯血［2］。本病多发于儿童和青年［3］。其病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担［2］。治疗上西医多采用控制感染、清除痰液、止血或者手术治疗等，总体来说，远期疗效，尤其是对支气管扩张咯血的疗效多不理想［4］。

余小萍教授是上海市曙光医院传统中医科主任医师、上海市中医药大学教授、博士生导师、浦东新区名中医，从事临床、教学、科研工作30余载，临床经验丰富，擅长治疗呼吸内科疑难杂症，对支扩的治疗有着独特的诊疗思路，临床收效甚好，笔者有幸跟随余教授临证，获益颇多，现择其经验精髓简介如下。

1 病因病机

中医学无支扩病名，根据其症状及发病特征，本病可归属于中医学“咳嗽”“咯血”“肺痈”范畴［5］。《金匮要略》云“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。《证治准绳》所述“肺痿，或咳沫，或咳血”与支气管扩张症颇为相似。《证治要诀》所述“劳嗽……所嗽之痰，或脓，或时有血腥臭异常”都和本病症状相似。余教授认为，究其病因，无非内因和外因，外因为反复外感六淫之邪，常以风热为主，即使感受风寒也极易化热。内因多指禀赋不足，素体虚弱，久病失养或饮食失调、情志过极。病理因素责之痰、热、瘀、虚。余教授指出，痰的成因与肺脾肾密切相关。肺开窍于鼻，外合皮毛，主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道。若反复外感或禀赋不足、劳倦过度，均易损伤肺脏，通调水道失职，水液不能正常布散，停聚于肺系，变生痰液；饮食失调，损伤脾胃或子病及母，肺脾同病，脾失运化，水谷不能变生气血，反酿痰生湿，痰湿上贮于肺，肺失肃降；肾乃主水之脏，若失于蒸腾气化则水津不归正化成痰，总之，痰液的生成主要归因于肺脾肾三脏的功能失调。痰浊生成后郁而化热，痰阻气滞，影响血运则成瘀，邪热亦可煎熬血液成瘀。痰热瘀阻，熏灼肺络，血败肉腐成脓。肝郁化火、木火刑金或痰热灼肺，久病伤阴、虚火灼络，或气虚不能摄血，血溢脉外，均可致咯血。病久耗伤气阴，常可出现痰浊瘀热未清，肺肾已亏或肺脾肾俱虚之正虚邪恋证；正气不足又更易招外邪侵袭，从而使疾病反复发作，缠绵难。

2 辨证论治

余教授认为本病病因病机虽然复杂，但无外乎正虚邪实，之所以反复发作、缠绵难愈乃因反复外感六淫，痰热瘀血壅滞于内，日久伤及肺脾肾脏，正虚邪恋。《内经》云“正气存内，邪不可干”。因此本病治疗时应仔细辨证，分清标本缓急、邪正虚实，急则治标，以祛邪、清肺、化痰、消痈、止咳为主；缓则治本，以补益肺脾肾为主，亦不忘兼顾祛邪，如久病夹瘀则需加用活血化瘀之药，标本兼顾。因本病病程长，病情时有反复，故余师特别重视稳定期予以中医辨证施治，如此往往能增加患者的抵抗力，减少疾病的急性加重次数，改善生活质量。

2.1 疏风肃肺，清化止咳 余教授通过临床观察发现，支扩患者感受外邪初期和肺痈初期相似，症可见咳嗽咯痰，痰黄质黏难咯，量少或较多，口干微苦，咽痒或咽痛，舌淡红或偏红，苔薄白或黄白相兼，脉浮数。此证，余师喜用银翘散加减治疗。常用方药组成：桑叶15 g，金银花9~15 g，连翘9~15 g，柴胡15 g，前胡15 g，黄芩9~15 g，竹沥半夏15 g，蝉衣6 g，僵蚕10 g，枳壳、桔梗、生甘草各9 g。痰多色黄加浙贝母9 g，黄荆子10 g；大便干结加牛蒡子9 g。方中桑叶、金银花、连翘、柴胡疏风清热；前胡疏风化痰；黄芩清热化痰；蝉衣、僵蚕疏散风热、清宣肺气，且能化痰散结利咽；枳壳配桔梗升降气机，桔梗、甘草排痰利咽。余师认为本阶段如调治得当常可减少病情进一步加重。

2.2 清热化痰，消痈排脓 支扩急性期细菌感染者常表现为痰热壅肺证，症见咳嗽咯痰，痰黄甚或呈脓性，量多、味腥、黏稠难咯，甚或痰中带血，口干口苦，或兼咽痛，发热，胸闷，大便干结，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑或滑数。余师认为此证与肺痈成痈期、溃脓期极为相似，此期治疗关键在于清肺化痰、消痈排脓、祛除瘀热，常用千金苇茎汤加减。常用方药组成：黄芩15 g，竹沥半夏15 g，前胡15 g，南沙参15 g，桑白皮15 g，鱼腥草、金荞麦、冬瓜仁、生薏苡仁、败酱草各30 g，白茅根、芦根各30 g，桃仁10 g，枳壳、桔梗、生甘草各9 g。如发热喘促者可加生石膏30 g，炙麻黄、杏仁各9 g；痰中带血及大便干结者可加生大黄6~12 g；急躁易怒者可加黛蛤散10 g。方中黄芩、鱼腥草、白茅根清化肺中热毒助痰热排出；金荞麦、冬瓜仁、芦根、薏苡仁化痰排脓消痈；肺与大肠相表里，败酱草清肠解毒排脓，表里同治；前胡、竹沥半夏清热化痰；桑白皮泻肺清热；南沙参滋阴化痰；热壅血瘀，桃仁与诸药配可化瘀止咳；枳壳配桔梗升降气机；桔梗、甘草排痰利咽；热盛动血，加生大黄以泻火宁血、泻热通便；黛蛤散清肝泻火。有研究表明黄芩抗菌作用广，对肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、溶血性链球菌、甲型链球菌、百日咳杆菌、嗜血杆菌等均有不同程度的抑制或杀灭作用［6］；其活性成分黄芩苷可能作为LTB4受体拮抗剂，抑制LTB4引起的中性粒细胞趋化反应［7］，减少炎症组织中的PGE2和LTC4等炎症介质，使毛细血管通透性下降，白细胞游出减小，导致炎症反应减轻［8］。鱼腥草［9］、金荞麦［10］等都有良好的抑菌、抗炎、直接降解内毒素和增强机体免疫功能；桃仁既有活血祛瘀消痈的作用，又有止咳平喘的作用，并具有广泛的抗菌、抗炎、抗过敏、止咳作用［11］；败酱草对绿脓杆菌和厌氧菌感染有抑制作用［12］；苦杏仁能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘作用，苦杏仁苷还有明显的抗炎作用［13］。余教授强调本阶段的治疗效果常可提示疾病的预后，如药后患者黄痰或痰血减少、腥味转淡，身凉脉静，苔腻渐化则病势渐退，反之则病情加重，如痰血或纯血增多常为危急重症。

2.3 益气养阴，润肺止咳 支扩患者在病情稳定期常表现为阴虚肺燥证。症见咳嗽间作，痰量减少，质黏难咯，咽干咽痒，口干欲饮，或兼少气乏力，心烦、盗汗，舌偏红苔薄白或苔少，脉细或细弦。余教授指出肺乃娇脏，喜润恶燥，不耐寒热。咳嗽日久，肺脏气阴耗伤。阴虚肺燥，肺金失润，不能肃降，痰量虽减少却黏滞难咯，肺气不足，患者少气懒言，气阴两虚，时有盗汗、心烦等不适感，日常生活质量下降。余师喜用清补化痰之品如太子参、南沙参、百合、麦冬等益气养阴、润肺化痰，诸药既可益气养阴、缓解咽干咽痒，又能稀释痰液；瓜蒌皮、芦根清热化痰生津，使痰液稀释易于咯出；紫菀润肺化痰止咳；桔梗、甘草利咽；干地黄滋养肾阴，以求金水相生。诸药合用，标本同治，常可使咳嗽咯痰减轻，乏力盗汗等症状有效缓解。常用药物：麦冬15 g，南沙参15 g，百合30 g，芦根30 g，瓜蒌皮15 g，紫菀15 g，干地黄10 g，桔梗6 g，生甘草9 g。盗汗加浮小麦30 g；失眠加合欢皮15 g，余师强调合欢皮既可安神助眠，还为消痈要药；大便干结加玄参6 g。

2.4 补肺健脾益肾，化痰祛瘀止嗽 余教授认为，支扩病情反复，缠绵难愈，久咳终致肺脾肾三脏俱虚；久病入络必有瘀，反复咯血，离经之血即为瘀血，瘀血不去，更易反复咯血。诚如陈士铎在《辨证录·喘门》中说“久嗽之人未有不伤肾者，以肺金不能生肾水而肾气自伤也”。又如《柳选四家医案·环溪草堂医案·咳喘门》言“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓”。因此恩师特别强调对于支扩患者在稳定期予以培补肺脾肾，同时勿忘祛瘀化痰清肺，标本兼顾。现代医学研究也认为，治以清热化痰，养阴润肺，活血行瘀可以取得抗炎及抑菌效果，具有免疫调节作用［14］。常用药物：太子参、党参、干地黄、女贞子、墨旱莲、百合各15 g，白茯苓、白芍、麦冬、丹参15 g，郁金9 g，枳壳、炙甘草各9 g。若患者瘀象明显有胸闷胸痛、舌质紫暗或有瘀斑瘀点等表现者可加用蒲黄、茜草、三七粉等祛瘀止血之品，有研究表明三七所含有的五加皂角苷也有缩短凝血时间作用，且可降低毛细血管的通透性［15］。余师指出，只要辨证准确，则无需担心扰动新血，因为只有瘀血祛除，新血方可流于脉内。方中太子参、茯苓、党参、甘草补肺脾之气，杜绝生痰之源；白芍、干地黄、女贞子、墨旱莲养血滋阴补肾；麦冬、百合润肺化痰；枳壳理气止咳；丹参、郁金凉血化瘀；蒲黄、茜草、三七粉祛瘀止血。全方肺脾肾同补，气血同调，标本兼故，补而不滞。

3 典型病例

患某，女性，66岁，2015年5月13日初诊。反复咳嗽咯痰3年余，加重1周。患者近3年反复咳嗽咯痰，外院胸部CT示支气管扩张，予以口服抗炎化痰等治疗，症状时有反复。1周前着凉后咳嗽咯痰加重。刻下：咳嗽阵作，痰多色黄，质黏有腥味，痰中夹少量血丝，鼻咽烘热，无发热，胸闷，盗汗，口干欲饮，心烦易怒，纳平，寐安，二便调。舌暗红，苔前端薄黄，中根部黄腻，脉细弦。听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。西医诊断：支气管扩张。中医诊断：肺痈。治法清热化痰，排脓消痈。处方：桑叶、桑皮15 g，黄芩20 g，沥半夏20g，前胡、柴胡20g，金银花、连翘15 g，百合30 g，开金锁30 g，败酱草30 g，紫菀15 g，薏苡仁30 g，煅牡蛎30 g（先煎），枳壳9 g，芦根30 g，冬瓜仁30 g，葶苈子10 g，三七粉2 g（冲服），南沙参30 g，黛蛤散10 g（包），桔梗6 g，甘草9 g，7剂，每日1剂，水煎，早晚温服。二诊：药后患者咳嗽减少，痰黄质粘，腥味减少，未见血丝，胸闷仍有，盗汗减少，口干减轻，乏力，纳平，寐安，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉细弦。上方去三七粉、黛蛤散，加太子参15 g，丹参15 g续服7剂。三诊：药后咳减，痰黄白相间，质偏稠，但咯出已畅，量渐少，无血丝，胸闷减轻，盗汗继减，口干同前，乏力略缓，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉细弦。上方去金银花、连翘、黛蛤散，黄芩、沥半夏、前胡、柴胡改为15 g，加麦冬9 g，女贞子15 g，续服14剂。嘱其注意保暖，避免受凉，忌辛辣刺激厚味及干燥之品，畅情志等，随访2月症状未加重。

按语：患者年逾花甲，肺脾肾脏腑功能减退，水液不归正化，凝聚成痰，日久化热，痰热壅肺则咳嗽咯痰，痰色黄黏味腥臭，热伤血络则痰中带血，痰热熏蒸迫津外泄则盗汗，热灼伤津则口干欲饮。药用桑叶、银翘、黄芩、前柴胡清上焦肺热；桑白皮、葶苈子泄肺；沥半夏、紫菀化痰止咳；百合、三七粉共奏润肺止血之效；黛蛤散凉肝泄肺；桔梗、甘草利咽，合开金锁、败酱草、薏苡仁、冬瓜仁、芦根共奏排脓生津之功，且肺与大肠表里同治，使痰热从肠而泻；南沙参养阴化痰；煅牡蛎收敛止汗。二诊时患者咳嗽减少，痰腥臭味转淡，已无血丝，盗汗减少，痰热之势较前减退，气阴已伤，正虚邪恋，故守方去三七粉、黛蛤散，加太子参益气养阴、丹参凉血活血以标本兼治。三诊时患者咳嗽咳痰症状继减，口干依旧，故去银翘、黛蛤散，并减少黄芩、沥半夏、前柴胡剂量，加用麦冬、女贞子肺肾同补，金水相生，并嘱日常饮食起居事宜，以资后效。纵观本案，初始急则治标，着眼于痰、热、瘀，后期实邪减退、正气损伤，正虚邪恋，则标本兼顾，随访2月病情平稳。

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1004-745X（2017）03-0425-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.015

2016-07-03）

上海市浦东新区名中医继承人培养项目（PDZYXK-6-2014003）