许公平主任医师治疗淋证的经验*

徐 坦许馨予 指导 许公平

（新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

·薪火传承·

许公平主任医师治疗淋证的经验*

徐 坦△许馨予 指导 许公平

（新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中医医院，新疆 乌鲁木齐 830000）

整理总结名老中医许公平治疗淋证的临床经验，发现许公平治疗本病具有以下几个特点：1）辨治淋证，先辨六淋之别；2）辨治淋证，须辨虚实之证候；3）治疗淋证常用4组药对：通草—石韦、薏苡仁—冬瓜皮、知母—黄柏、车前草—败酱草；4）治疗淋证必用健脾祛湿之法。希冀本文为继承和发扬许公平学术思想和临床经验的后学者提供参考。

淋证 中医药疗法 名医经验 许公平 外燥内湿 药对 淡渗 健脾祛湿

淋证，是中医内科临床常见的疾病，以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要表现。现代医学认为，淋证与泌尿系结石、泌尿系感染、泌尿系肿瘤、尿道综合征等疾病密切相关，属于临床常见病和疑难病［1］。淋证首见于《内经》，尚有“淋”“淋溲”“淋满”等名称。《金匮要略》有“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中”之描述。《诸病源候论·淋病诸候》言“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩。数而且涩，则淋沥不宣，故谓之淋”［2］。

此病单纯用抗生素治疗虽能收到一定疗效，但易复发，临床症状很难彻底消除，加用中药治疗不仅能提高疗效，而且能完全消除症状，不易复发。许公平主任医师（下文中简称许师）是第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目——许公平全国名老中医传承工作室专家，国家级重点专科糖尿病科学科带头人。从事中医、中西医结合临床、科研及教学工作40年，擅长辨病辨证相结合治疗各种外感、内伤疾病及疑难杂症，对在新疆地区高发的淋证，也具有丰富的临床经验。他认为现代医学的泌尿系感染、结石、乳糜尿、前列腺增生、前列腺炎、糖尿病、尿失禁、遗尿、尿崩症等凡有淋证特征者，均可以参考本病应用中医药治疗，现将其治疗淋证的经验整理介绍如下。

1 淋证在新疆地区高发的原因——外燥内湿

新疆地区以干燥、寒冷气候为主，加之本地区民众特殊的性格特点和风俗习惯，导致淋证高发。新疆地区位于祖国西北、亚欧大陆中心，离海洋最远，高山环绕，沙漠广布，年平均气温低，降水稀少，年均降水量在40～200 mm，是我国降水量最少的地区，植被稀疏，日照丰富，蒸发迅速，年均蒸发量在1500～3000 mm，冬季漫长严寒，夏季炎热干燥，春秋季短促而气候变化剧烈，昼夜温差较大，属于极端干燥的温带大陆气候［3］。《素问·阴阳印象大论》曰“西方生燥”“北方生寒”，西北地区，西风肃杀，多见外燥，燥气在西北为四季的主气，故燥发无时，非秋独有。燥邪袭表，卫气受阻，腠理开合失职，汗液不得发散，津液积而不化，则可化为湿邪，故可见湿邪内蕴的内湿证候。《丹溪心法·中湿》曰“西北地高，人多食生冷、湿面、酪，或饮酒后寒气怫郁，湿不能越，以致腹皮胀痛，甚则水鼓胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出也”，提出了西北人湿自内生的特点［4］。随着人民生活水平的提高，常食肥甘厚腻之品，肥胖之人越来越多，加之饮酒、恣食生冷，引起食滞化为湿热，导致脾胃内伤，脾失健运，肺、脾、肾及三焦功能失常，津液输布障碍而致湿浊内生，导致机体呈食滞化热之内环境，痰湿过盛，复感燥邪伤肺，水液代谢失常，酿成湿热，下注膀胱，发而为淋。若小便灼热刺痛者为热淋；若湿热蕴积，尿液受其煎熬，日积月累，尿中杂质结为砂石，则为石淋；若湿热伤络，迫血妄行，小便涩痛有血，或先天肾阴亏虚，虚火扰络，尿中夹血，则为血淋；若湿热蕴结于下，以致气化不利，无以分清泌浊，脂液随小便而去，小便如脂如膏，则为膏淋；若先天脾肾亏虚，或淋证日久耗伤正气，中气不足，气虚下陷，则发气淋；本地区民众养生防病意识相对较差，造成部分患者就医时往往已经迁延日久，淋久不愈，湿热久羁，损伤正气，造成患者淋证缠绵，遇劳则发，成为劳淋［5］。

2 淋证分类别治

许师认为，淋证有六淋之分，证情有虚有实，实证多属湿热，虚证多为气虚、肾虚。而临床所见，实证或虚实夹杂多见，纯虚证较少。治疗须分清标本虚实之主次，实则清利，虚则补益，标本兼顾。

2.1 热淋 症状：小便短数，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色黄赤，小腹急满，口苦咽干或大便秘结。舌苔黄腻，脉滑数。治疗：宜清热利湿通淋，方用八正散去山栀子、大黄、灯心草、关木通，加石韦、通草、知母、黄柏、薏苡仁、冬瓜皮。肝火偏旺者，加用龙胆草。

2.2 石淋 症状：尿中时夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或突发腰腹绞痛难忍，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。治疗：宜清热利湿，通淋排石。方用硝黄三金汤［6］加通草、车前草、冬瓜皮、薏苡仁。

2.3 血淋 症状：小便热涩刺痛，尿色深红，疼痛满急，心烦，舌尖红，苔黄，脉滑数。或尿色淡红，尿痛涩滞不显，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡红，脉细数。治疗：偏实者宜凉血止血，利湿通淋；偏虚者宜滋阴清热止血。实者用小蓟饮子去栀子、当归、关木通，加石韦、通草、冬瓜皮、薏苡仁。虚者用知柏地黄二至汤加石韦、通草、茜草炭、血余炭、白茅根、薏苡仁、土茯苓。

2.4 劳淋 症状：小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳则甚，神疲乏力，病程缠绵。舌薄黄，脉细数。用补中益气汤加知母、黄柏、石韦、通草。若淋证迁延日久，腰膝酸软，面色潮红，手足心热，小便黄而热涩，属肾虚有热，治当滋肾阴而清热利小便，用知柏地黄丸合加石韦、通草、冬瓜皮、薏苡仁、车前草。

2.5 气淋 症状：气淋有虚有实，郁怒之后，小便涩滞，淋沥不宣，少腹满痛，苔薄白，脉弦，此属实证。或小腹坠胀，尿有余沥，面白不华，舌质淡，脉虚细无力，此属虚证。治疗：实证用沉香散［7］加通草、青皮、薏苡仁、冬瓜皮，虚证用补中益气汤加石韦、通草、薏苡仁、冬瓜皮、土茯苓。

2.6 膏淋 症状：小便浑浊，乳白或如米泔水，上有浮油如脂，置之沉淀如絮状，尿道热涩疼痛。舌红，苔黄腻，脉滑数。治疗：宜清热利湿、分清别浊。方用萆薢分清饮加石韦、通草、车前草、败酱草、薏苡仁、冬瓜皮。

3 诊治经验

3.1 辨治淋证，先辨六淋之别 小便灼热刺痛，起病急，则为热淋；溺血而痛，便是血淋；小便断续，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍，小便排出砂石，即是石淋；小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏，即为膏淋；脐下胀满，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽，则为气淋；久淋不愈，小便淋沥不已，病程缠绵，遇劳而发，遂成劳淋［8］。临证中发现，本地区以热淋、血淋、石淋、劳淋多见，气淋、膏淋相对少见，但临床上往往两种淋证并见，中医辨证病机错杂，治疗时不可偏执一方。

3.2 治淋证，须辨证候之虚实 淋证须辨虚实，病初多实，久病多虚，亦可虚实并见，实证病位多在膀胱和肝经，虚证病位多在肺脾肾。许师认为，在淋证的临床辨治中，虚实二纲应列为八纲之首，《证治汇补·淋病》曰“淋有虚实，不可不辨”。《医宗必读·淋证》指出“气淋有虚实之分”。许师同意这个观点，但临床中气淋以虚证多见，实证少见。结合本地区发病特点，他认为热淋、石淋多为实证，气淋多为虚证，劳淋、血淋、膏淋多为虚实夹杂。治疗上，属实证者，宜清热利湿为先；属虚证者，则以补益肺脾肾为主，虚实两者要兼顾。淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如《丹溪心法·淋》说“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛”［9］。验之临床实际，对湿热之证确不可补，但也有肺脾气虚中气下陷及肾虚不固之证，自当运用益气、补肾之法治之。总之，许师认为在治疗此病时必须辨别虚实，治疗实淋时，以“通利”为要；治疗虚淋时，以“健脾补肾”为主，治疗虚实夹杂证时“通补兼施”，灵活遣方用药。

3.3 筛选出治疗淋证常用的四组药对 1）通草—石韦。配伍特点：通草清热利水、通气下乳，能通下焦以降浊。石韦清热利湿，利水通淋。《本经》云“石韦，味苦平，主治劳热邪气，五癃闭不通，利小便水道”［10］。两药相伍，不仅相须为用而清利湿热作用加强，同时还有通气利尿通淋之作用，善治湿热诸证。临证按语：临证中发现，大多数淋证为实证或虚实夹杂之证，对小便淋沥涩痛，或腰腹绞痛，小腹胀痛者，治疗时“急则治其标”，遵循“通则不痛”之理立法。而通草、石韦之对药专攻湿热之浊邪，利尿通淋作用强大，引邪下出，功专效宏。2）薏苡仁—冬瓜皮。配伍特点：薏苡仁甘淡微寒，健脾渗湿利水，用于小便不利、水肿。《本草新编》曰“薏苡仁最善利水，又不至耗损真阴元气，凡湿热在下身者，最宜用之。凡遇水湿之证，用薏苡仁30~60 g为君，而佐以健脾祛湿之味，未有不速于奏效者也”［11］。冬瓜皮味甘，微寒，药食两用，具有清热利水的功效，治小便不利而黄赤。两药相伍，甘淡渗湿，通利膀胱，顾及气阴，湿浊得以泄化。临证按语：淋证患者不仅有下焦湿热之症，还伴有水肿、湿邪热化等症，正如张景岳所说：“结热在脏腑者，宜通之利之”，所以，淡渗利水药物对于淋证病人病理转化过程中的热化现象有抑制作用，应用薏苡仁、冬瓜皮对消除水肿，阻止病程热化可收到显著的效果。3）知母—黄柏。配伍特点：知母多用盐水炒以下行入肾，滋阴降火，清实热，退虚火。《医学启源》云“知母，《主治秘要》云作利小便之佐使，肾中本药”。黄柏坚阴清热，长于清肾经相火，泄下焦湿热而坚阴。知母善泻下焦无根之火，黄柏长清下焦有形湿热。两药相伍，可增强其清泄相火、退热除蒸之效，并坚阴与养阴并有，清不化燥，养阴不助湿热，相辅相成，共奏清湿热、养阴液、降相火之功。临证按语：淋证患者不仅有下焦湿热之尿频、尿急、尿痛等症，还多伴有阴虚内热而出现的腰酸乏力、五心烦热、舌红苔少、脉细数等症，而知母、黄柏同用滋阴降相火、清利湿热甚为合拍［12］。4）车前草—败酱草。配伍特点：车前草甘淡渗利，《本草汇方》称之“能散，能利，能清”，性专降泄滑利，可导湿热下行，还有清热解毒作用，用于热毒痈肿，其效更著［13］。败酱草，辛、苦、微寒，清热解毒消痈，化瘀止痛［14］。二药合用，相辅相成，清热解毒，通淋止痛而无留瘀之弊。临证按语：淋证患者多病程缠绵，正气内虚，常因外感六淫毒邪而使病情反复或加重，故车前草、败酱草的合用使湿热、浊毒等病邪得以顺利引出，达到邪去正安之功。

3.4 治疗淋证必用淡渗之品以健脾祛湿 本地区特殊的气候特点、民众特殊的性格特点和风俗习惯，造成机体“外燥内湿”，又兼脾肾亏虚者多见，此种体质易发淋证。加之新疆民众豪放不羁，防病保健意识相对薄弱，造成淋证往往病程较长，病机虚实夹杂，寒热交错，正邪交织，不少患者经过反复应用抗生素，疗效不佳，耐药现象常见，治疗棘手，故许师在治疗淋证时，祛邪的同时重视健脾，对热象不甚或体质较差者，舍弃木通、栀子、大黄、滑石等苦寒之品，而运用薏苡仁、冬瓜皮、茯苓等，防止苦寒太过，伐伤脾胃阳气，反而欲速不达，甚至引起变证。因此，临证中，无论哪种淋证，许师均会应用淡渗之品，既能健脾以护正气，又能祛邪而不留邪。

4 验案举例

4.1 石淋案 患某，男，43岁。2013年8月10日初诊。患者自2010年始经常出现左腰腹部坠痛，多饮水后能缓解，未予以重视，此次于2 d前吃火锅后发病，患者又出现左腰腹部坠痛，小便胀急，淋涩疼痛，纳可，夜寐安。舌质红，苔黄微腻，脉细。查泌尿系B超：左侧输尿管上段结石伴轻度扩张，左肾轻度积水。中医诊断：石淋（湿热蕴结）治疗：宜清热利湿，通淋排石。方用硝黄三金汤加减。处方：芒硝3 g（冲），大黄6 g，金钱草30 g，海金沙10 g，鸡内金10 g，琥珀1.5 g，石韦10 g，通草5 g，车前草10 g，冬瓜皮30 g，薏苡仁30 g。水煎空腹服，每日1剂，7剂。并嘱咐患者多饮水，经常蹦跳。二诊（2013年8月17日）：服用上方2 d即见有沙石排出，疼痛缓解，小便畅快。服用1周后，腰腹部均无疼痛，复查B超输尿管结石及肾积水均消失。效不更方，继续服用7剂。至今来随访未见淋证诸症发作。

按：硝黄三金汤为许师治疗石淋的自拟经验方。本例即用此方加减治疗输尿管结石。方中芒硝咸苦寒，《神农本草经》谓能“除寒热邪气，逐六腑积聚，结固留癖，能化七十二种石”，故用其逐实化石。琥珀甘平，活血散瘀，利尿通淋，既可排石又可止痛［15］。金钱草、海金沙清利下焦湿热，通淋排石；鸡内金有助运化，磨砂石之特长；大黄通下以使聚结下达，而结石可随之排出体外，清利以使湿热之邪得泄，从而尿量增加，推动结石下移。石韦、通草清下焦湿热而通下，有推波助澜之功。再佐车前草、冬瓜皮、薏苡仁等药渗湿利尿之品，以消肾脏停聚之积水。凡尿中有砂石或B超有结石或输尿管扩张者即可使用。

4.2 血淋案 患某，女，40岁。2015年6月6日初诊。尿频、尿急伴肉眼血尿3个月。患者3个月前曾无明显诱因出现尿频、尿急伴肉眼血尿，到某医院就诊，查尿常规：BLD（++++），LEU（+++），PRO（+），予以抗感染治疗后症状好转，停药后2 d又出现尿频、尿急、尿道口不适，自行服用抗生素治疗，效果不佳，故来求中医治疗。刻下：口干，尿频、尿急，可见肉眼血尿，尿后尿道口不适，无发热畏寒，无腰背疼痛，纳一般，夜寐欠安。舌红，苔薄，脉沉细。实验室检查尿常规：BLD（+++），LEU（++），PRO（+）。中医诊断：血淋（肾阴亏虚，湿热内盛）。西医诊断：膀胱炎。治疗宜滋阴清热，凉血止血，化湿行瘀。方拟知柏地黄二至汤加减。处方：知母10 g，黄柏10 g，生地黄10 g，山药10 g，山茱萸6 g，女贞子10 g，墨旱莲10 g，血余炭10g，茜草炭10 g，白茅根10 g，大蓟10 g，小蓟10 g，石韦10 g，通草5 g，薏苡仁30 g，土茯苓10 g。7剂，水煎服，每日1剂。二诊（2015年6月14日）：服用上方后，患者无尿频、尿急、尿道口不适等症，口干减轻，查尿常规：BLD（+），LEU（-），PRO（+）。湿热之邪已经大部消退，但尿化验有蛋白，考虑肾虚不固，原方去石韦、通草，加芡实10 g。7剂，水煎服，每日1剂。三诊（2015年6月21日）：服用前方后，患者无口干，无尿路及腹痛症状，但时感乏力、足踝部略水肿，上方去土茯苓，加黄芪15 g，冬瓜皮30 g。7剂，水煎服，每日1剂。四诊（2015年6月30日）：服用上方后，诸症均消，尿常规：（-）。效不更方，守前方7剂，水煎服，每日1剂。

按：血淋之证多是湿热聚积，灼伤血络，迫血妄行，即“血淋”，日久伤精耗液，致肾阴亏虚。方中知母上清肺热而泻火，下润肾燥而滋阴；黄柏沉寒下降，善泻肾火，清膀胱湿热。生地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲养阴滋肾，山药健脾补肾；白茅根、大蓟、小蓟有凉血止血作用，血余炭、茜草炭活血止血而不留瘀；土茯苓、薏苡仁健脾化湿开化源。通草、石韦专攻湿热之浊邪，引邪下出，此对药对虚实夹杂患者应用时，当尿路症状好转即可停用，以防长时间使用伤正气。全方性偏苦寒，脾胃虚寒者慎服以防败胃。

4.3 劳淋案 患某，女，52岁，工人。2015年11月8日初诊。口干3年，加重伴尿频、尿急4个月。患者3年前确诊为糖尿病，近4个月来尿频、尿急，并逐渐加重，夜间起夜4~5次，口渴喜饮水，纳食可，夜寐不宁，稍劳累即出现腰酸困，足部略肿。诊时舌质红，苔薄黄，微腻，脉细滑。西医诊断：2型糖尿病并泌尿系感染。中医诊断：消渴病淋证（劳淋），证属脾肾两虚，湿热伤阴，膀胱不利。治宜清热祛湿滋阴，健脾补肾，利膀胱。方用知柏地黄丸合加减。处方：知母10 g，黄柏10 g，熟地黄10 g，山药10 g，茯苓10 g，泽泻9 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，石韦10 g，通草10 g，冬瓜皮30 g，薏苡仁30 g，车前草10 g。水煎服，每日1剂，服用1周。二诊（2015年11月15日）：服用上方后尿频、尿急消失，口干缓解，夜间起夜2~3次，腰酸困也明显好转。原方继续服用14剂。三诊（2015年12月1日）：患者无任何不适，无起夜小便，足部无浮肿，夜寐安，纳可。舌质红，苔薄少，脉细滑。嘱咐患者服用成药知柏地黄丸4瓶即可。随访半年，病情平稳。

按：泌尿系感染是糖尿病的主要并发症，本例辨证为脾肾两虚，湿热伤阴，膀胱不利。故选用知母、黄柏、牡丹皮同用滋阴降相火、清利湿热；茯苓、泽泻、薏苡仁、冬瓜皮健脾渗湿利水；而通草、石韦、车前草专攻湿热之浊邪，利尿通淋；熟地黄、山茱萸滋阴补肾，滋阴而不助湿，山药健脾补肾，补先后二天之本，标本兼顾。

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1004-745X（2017）03-0418-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.013

2016-08-02）

国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室建设项目［国中医药人教函（2012）149号］

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