张晓甦教授治疗经行头痛的临床经验

冯 乐刘思南指导 张晓甦

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

·薪火传承·

张晓甦教授治疗经行头痛的临床经验

冯 乐1刘思南1指导 张晓甦2△

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学第三附属医院，江苏 南京 210001）

经行头痛是女性行经前后常见的证候，目前现代医学对本病的治疗不甚理想，近年来本病发病率有逐步上升趋势，影响女性日常生活及工作学习。张晓甦教授认为本病主要的病因病机为肝郁血瘀，根据其多年临床经验结合现代医学理论，指导临床选方用药，疗效显著。

经行头痛 中医药 治疗经验 张晓甦

张晓甦教授，南京市中医院主任中医师，南京中医药大学教授、硕士研究生导师，南京市名中医，现任中华中医药学会生殖分会常务委员、江苏省中西医结合学会妇产科分会副主委等。张教授从事妇科临床、科研、教学工作近30年，潜心钻研，博采众长，把传统医学与现代医学有机结合，总结出“妇科疾病从肝肾论治”的理论观点，归纳出妇科临床辨证与辨病相结合的一套独特的诊疗思路与方法。其对妇科临床的疑难病、屡治罔效的多发病以及性接触传染疾病等逐渐探索出疗效独特的治法方药。笔者有幸跟师临证，收益颇丰，现将张师诊治经行头痛的临床经验整理如下，以飨同道。

1 中医对经行头痛的认识

经行头痛［1］是指每逢经期或行经前后出现以头痛为主要症候的病症。其发病与月经密切相关，呈周期性，症状多出现于经前数日，可延及经期或经后，一般经后即可缓解。本病目前在育龄期妇女中较为常见，关于本病发病原因历代医家论述不多，在《张氏医通》中曾有“经行辄头痛”的记载，“经行时气血聚于冲任，冲气盛，挟痰瘀上逆，阻滞脑络，脉络不通，不通则痛”。

现代医家多认为本病的发生多与情志内伤，肝气郁结，气郁化火，上扰清窍；血行不畅，瘀血内留、络脉不通；素体血虚；痰湿阻滞脑窍有关。其中本病发病与肝脏关系密切，杨进教授［2］认为头痛的病因以七情为首，七情以肝为主，七情逆乱时，会导致肝气损伤，气机升降失权，气血运行不畅，脉络阻滞而引发头痛。肝为血海，瘀血往往滞留肝经，肝经经气不利，五脏六腑之精华不能上达头部，必致头痛［3］。肝藏血，肝血不足，无以濡养清窍，脑失所养，头痛乃生。人体津液的输布与肝脏的疏泄功能密不可分，肝失泄疏、气机不畅，则三焦水道不通，导致水液停聚，停而为湿，湿聚成痰，阻闭清窍，不通则痛［4］。

2 张教授关于经行头痛的见解

2.1 肝郁血瘀是主要病机 张晓甦教授认为，经行头痛的主要病机是肝郁血瘀。女子以肝为先天，以血为本。叶天士在《临证指南医案》中云“女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞”。行经前，阴血下注冲任，血海充盈，冲脉之气较盛，气机壅盛，适逢忧郁恼怒，肝失调达，冲气携肝气上逆上扰清窍，加之平日精神紧张焦虑，胞脉滞而不通，肝阳夹瘀血上逆，蒙蔽清窍，滞而成瘀，不通则痛。张师认为因经行头痛就诊人数逐渐增多，是因为随着生活节奏加快，女性所承受的社会压力骤增，她们或多或少遭受情志抑郁、饮食不节、熬夜失眠的困扰，正如清代名医江涵墩在《笔花医镜》提出 “妇女之症……大要不离乎中情郁结者近是”。肝主疏泄，长期的情志不遂、生活不规律可致女性肝气郁结，正如傅青主女科所载“经欲行而肝不应，则拂其气而痛生”。一方面肝郁为因，血瘀为果；另一方面随着疾病发展，瘀血成为新的病理产物，此时血瘀为因，阻碍气机致使肝郁加重，加重头痛的发生。临床上肝郁血瘀型头痛性质以胀痛、刺痛多见，部位以颠顶及头部一侧为主，同时可见情绪不畅，胁肋部疼痛，经前乳房胀痛，或伴见经行腹痛拒按，经色紫暗，伴见血块，舌红边可见瘀点，脉弦涩等。

2.2 雌激素的降低是经行头痛的重要因素 现代医学把经行头痛归属于“经前期紧张综合征“范畴，研究证明［5］女性雌激素水平的变化是引起月经性偏头痛的最重要的原因，但病理生理机制不完全明确。麻继红等［6］研究表明，女性偏头痛患者血管反应性与雌激素水平呈负相关。月经前期，雌激素水平由第2高峰突然降低，头痛症状出现，月经过后雌激素水平逐步上升，头痛症状逐渐缓解乃至自行消失。现代研究［7］认为雌激素可通过影响神经递质水平周期性地改变大脑内血管活性肽类物质含量，导致脑内神经细胞产生形态及功能变化进而影响偏头痛的发作。同时有研究表明［8］，雌激素对头痛的影响，可能通过调控5-羟色胺的代谢来完成，5-羟色胺是中枢内源性镇痛系统中的重要神经活性物质之一［9］，具有收缩大血管、扩张小动脉及毛细血管的作用，且5-羟色胺的分泌与雌激素水平呈正相关。此外雌激素还可以通过刺激泌乳素分泌，直接和间接地刺激前列腺素分泌。前列腺素是一种血管舒缩剂，低浓度时会导致血管收缩，高浓度时可导致血管扩张，而雌激素再由前列腺素作用于血管引起血管的收缩或扩张，进而引发偏头痛［10］。综合各家学说，张晓甦教授认为经行头痛的发生与行经期雌激素水平的突然降低有着密切的关联，张师总结指出，经前期雌激素水平降低，使得5-羟色胺分泌减少，颅内血管收缩，颅外血管扩张最终导致经行头痛的发生，因此在运用中药调治本病时，需要体现对“雌激素”的调控与补充。

3 治疗特色

3.1 用药首重疏肝、活血 在排除由脑血管病变及颈椎病变等原因引起头痛基础上，张晓甦教授认为，肝郁、血瘀既是导致经行头痛发生的致病因素，又是经行头痛的病理产物，因此在治疗上应首先阻断这一中心环节。张教授在本病的治疗上强调疏肝解郁、活血化瘀的原则。张师结合多年临床经验自拟解郁祛痛汤，组方如下：钩藤15 g（后下），潼、白蒺藜各10 g，菊花6 g，夏枯草10 g，川芎9 g，赤、白芍各10 g，川牛膝10 g，紫丹参10 g，枸杞子10 g，山茱萸肉10g，炙龟板10 g（先煎），白芷9 g，茯苓10 g，车前草10 g。每日1剂，水煎煮400 mL，经前7~12 d起服用。临床中结合患者情况辨证加减。本方由钩藤汤化裁而来，重用钩藤为君以清肝息风，《本草纲目》有言“钩藤，初微甘，后微苦平。手足足厥阴药也。主大人头旋目眩，平肝风，除心热，小儿内热腹痛，发斑疹，足厥阴主风，手厥阴主火，惊痫眩运，皆肝风相火之病，钩藤通心舒肝木，风静火息，则诸症自除”。潼白蒺藜、菊花、夏枯草4药为臣，加强疏肝解郁之效。《临证指南》书中指出蒺藜用以开郁，凡肋上，乳间横闷滞气，而能横行排荡，非它药直达不留者可比。同时用赤芍、紫丹参行气活血祛瘀，所谓“瘀血不去，新血不生”，《本经》谓红花“活血、润燥、止痛、消肿、通经”。现代药理学研究［11］也发现，活血化瘀药能解除脑部血管的痉挛状态，提高脑组织的耐缺氧性，改善局部微循环的作用。其中川芎辛温，能行气行血，为“血中气药”“下调经水，中开郁结”，既可活血又可解肝气郁结。《药笼小品》中载川芎能“治诸种头痛”。根据“肝藏血，体阴而用阳”的特性，方中生白芍苦酸微寒，养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳。同时经前期赤白芍同用使得阳长有源，有利于月经来潮时阴阳的转化。白芷，清利头目，为治疗头痛常用药物；《百一选方》中谓白芷“治诸风眩晕，妇人产前产后乍伤风邪，头目昏重及血风头痛，暴寒乍暖，神思不清，伤寒头目昏晕等证”。并用山茱萸肉、枸杞、炙龟板滋补肝肾之阴，补充雌激素；茯苓、车前草渗利水湿，给邪以出路。

3.2 雌激素的指导运用 张教授在治疗本病时多注重经前期调理，经前期阴消阳长，阳气旺盛，同气相求，肝火易动，上犯头目，发为头痛。结合经前期雌激素水平突然下降这一生理特性，张教授裹中参西，认为“滋阴”可类比现代医学补充雌激素作用，“滋阴”可以减缓因雌激素的突降造成的头痛，故在解郁祛痛汤中有山茱萸肉、枸杞子、炙龟板等滋阴之品。同时此类药物补充肝肾之阴，晚清柳宝诒云“肝木之所以不柔，由乎肾水不充，水不涵木，则燥而化风生火”。肾水充盛有源，起到滋水涵木作用。

3.3 巧用利水药物 在遣方中同时张教授多会适当添加利水类药物，例如：茯苓、车前草、泽兰等，利水类药物有“通利诸窍而通阳”的特性［12］，不仅可给邪以出路还可使气机不被窒滞，亦即古代医家所说的利水可“通以去滞”。利水治法使陈去则新至，结合中医学“血水相关”理论，活血能消除脑络之瘀血，疏通经络，流通气血，脑髓得以荣养，并可防止病理传变，截断水浊化生之源；利水可通利三焦，使瘀有出路，促进瘀血消除，活血与利水相辅相成，协同作用于本病的治疗。同时利水药物促进水液代谢，可以减轻脑部血管水肿，缓解头痛症状。

3.4 辨头痛部位，善用引经药 对于经行头痛的治疗，张教授也很注重引经药的运用。按照经络循行路线，巧妙选取引经药，能引导其他药物直达发病部位，从而增强药效，缩短疗程。《冷庐医话·头痛》［13］云“头痛属太阳者，自脑后上至巅顶，其痛连项；属阳明者，上连目珠，痛在额前；属少阳者，上至两角，痛在头角。以太阳经行身之后，阳明经行身之前，少阳经行身之侧。厥阴之脉，会于巅顶，故头痛在巅顶”。太阳头痛，选用羌活、蔓荆子、川芎；阳明头痛，选用葛根、白芷、知母；少阳头痛，选用柴胡、黄芩、川芎；厥阴头痛，选用吴茱萸、藁本等。 肝郁血瘀性头痛多见颠顶及一侧头部，结合循经原则，多选用吴茱萸、藁本、柴胡、黄芩、川芎等。

3.5 根据症情缓急调整用药 1）急则治标，重在化瘀止痛。张教授认为经行头痛时可见头痛剧烈，痛如锥刺，患者难忍，需服用非甾体类抗炎药物止痛，此时瘀血瘀滞脉络不通，治疗上应重在化瘀止痛，原方中加延胡索、桃仁、红花等，延胡索又名元胡，《神农本草经》载其有活血，行气，止痛之功，古代医家称其能“行血中之气滞，气中之血滞，故能专治一身上下诸痛”。故历来延胡索为止痛要药，现代药理研究［14］表明，延胡索具有良好镇痛、镇静、降压作用。其中桃仁、红花共用，逐瘀化瘀，通行全身，相得益彰。现代药理研究［15］表示桃仁提取液能明显增加脑血流量，降低血管阻力，同时具有镇痛等作用。红花［16］中主要成分为红花苷及红花黄色素，红花黄色素对中枢神经系统有镇痛、镇静及抗惊厥作用。2）缓则治本，重在疏肝解郁。经行头痛，每于经前出现，以胀痛为主，多伴有经前乳房胀痛，胁肋部不舒，情志焦虑，叹气频频或脾气急躁，此时应重在疏肝解郁，张教授多加柴胡、香附、合欢花等，柴胡性苦辛，具有疏肝解郁之效，《本草纲目》载柴胡“平肝、胆、三焦、包络相火，及头痛、眩晕”。香附行气解郁，《本草正义》认为香附专治气结为病，“气结诸症，因肝胆横逆肆虐为多，此药最能调气”，为血中之气药。合欢花，解郁安神，《神农本草经》谓其“主安五脏，利心志，令人欢乐无忧”。现代研究表明［17］合欢花主要含有合欢苷、黄酮类化合物等化学成分，具有中枢神经系统调节、抗抑郁的作用。

4 验案举例

患某，女性，41岁，江苏南京人，因“经期左侧头目胀痛20余年，加重5个月”于2015年10月8日就诊。患者既往月经规律，7 d/23~25 d，量中，色暗，夹少许小血块，伴经前情绪烦躁，乳房胀痛。月经第1~3天小腹坠胀不适，需卧床休息。20年前无明显诱因下出现经期左侧头目胀痛，未予重视，5个月前经期头目胀痛明显加重，伴恶心呕吐，吐出胃内容物，需服用芬必得，每次1粒。末次月经：2015年9月30日，量色同前，经行期间左侧头目胀痛明显，伴恶心呕吐，吐出胃内容物1次，口服芬必得1粒。平素情绪易激动，口腔溃疡频发，纳食可，夜寐安，二便调，舌淡红，有紫气，苔薄黄，脉弦细。西医诊断：经前期综合征。中医诊断：经行头痛（肝郁血瘀证）。治拟疏肝解郁，活血化瘀。处方：钩藤15 g（后下），潼蒺藜10 g，白蒺藜10 g，菊花6 g，夏枯草10 g，川芎9 g，赤芍10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，紫丹参10 g，枸杞子10 g，山茱萸肉10 g，炙龟板10g（先煎），白芷9 g，茯苓10 g，车前草10 g，加葛根10 g，广郁金9 g，莪术10 g。14剂，每日2次。红花逍遥片，4片，每日2次。嘱其用药期间清淡饮食，保持心情舒畅。二诊，左侧头目胀痛症状较前好转，偶有恶心欲吐，未见呕吐。现月经第7日，诉近期睡眠欠佳。与经后期方治疗，以滋补肾阴，调理冲任为主，药用：女贞子12 g，山茱萸肉12 g，炙龟板10 g（先煎），潼白蒺藜各10 g，枸杞子10 g，白芷10 g，赤白芍各10 g，川芎10 g，桃红各10 g，枳实10 g，广郁金9 g，远志10 g，夜交藤12 g，酸枣仁6 g，合欢皮10 g，夏枯草10 g。14剂，每日2次。三诊，月经第21日，诉服中药胃脘些许不适，余无明显不适。处方：解郁祛痛汤去白芷、车前草、夏枯草，加山药15 g，菟丝子10 g，蔓荆子10 g，陈皮9 g，炙甘草6 g。7剂，每日2次。四诊，经行如常，诉情绪明显改善，头痛时间已由10余天减少为3 d。现月经第20日，夜寐欠佳，多梦易醒。处方：解郁祛痛汤去枸杞子、菊花、白芷、车前草、夏枯草，加广郁金9 g，远志10 g，夜交藤12 g，酸枣仁6 g，百合10 g，蔓荆子10 g，当归9 g，柏子仁10 g，合欢皮10 g，茯神10 g。7剂，每日2次。

按：本例患者头痛症状出现已长达20余年，经前情绪烦躁，乳房胀痛，头痛症状明显伴恶心呕吐，需服用止痛药，严重影响正常的工作生活。结合患者舌苔脉象，四诊合参，辨证当属肝郁血瘀证，张教授认为平素情绪欠佳者，肝气本就不舒，经期冲气携肝气上逆上扰清窍，肝气郁滞无力推动血行，滞而成瘀，遂发为头痛不适。经前期治疗当以疏肝解郁、活血化瘀为第一要义。并且根据月经周期阴阳转化的理论指导，结合4期调周，1周期调理后头痛症状明显改善，3个周期后已基本无明显不适症状。

5 结 语

近年来，临床上因经行头痛就诊人数逐渐增加，其发病率有增高趋势［18］，经前及经期明显，严重影响育龄期女性的生活质量，现代医学［19］对经行头痛并无特效治疗方案，多局限于神经性头痛治疗的层面，应用抗焦虑药、抗抑郁药，维生素B6等对症治疗，但治疗效果不尽人意。张晓甦教授中西结合，总结出本病多因肝郁血瘀，现代女性生活压力较大，多见肝气不舒，故在药物治疗的同时必须配合心理疏导，嘱咐患者保持心情愉悦，适当配合运动，每获良效。

［1］ 夏桂成.夏桂成实用中医妇科学［M］.中国中医药出版社，2009：279.

［2］ 王燕.从肝郁论治中青年女性头痛58例［J］.河南中医，2013，33（11）：1963.

［3］ 周晓平.杨进教授从肝郁论治疑难杂病验案举隅［J］.南京中医药大学学报，2008，22（2）：107-109．

［4］ 陈利平，林明雄，臧倩.从肝主疏泄论其对脏腑功能的调节［J］.辽宁中医药大学学报，2016，18（4）：8-9.

［5］ 张肖肖，任璐，王志红，等.月经性偏头痛患者静息态功能磁共振研究［J］.脑与神经疾病杂志，2015，23（6）：417-421.

［6］ 麻继红，楚建子.女性偏头痛患者雌激素水平与脑血管反应性的相关观察［J］.现代中西医结合杂志，2012，21（20）：2205-2206.

［7］ 李东红，王俐红，苏心镜.针刺治疗月经周期性偏头痛研究进展［J］.河北北方学院学报：自然科学版，2015，31（5）：114-116.

［8］ 顾慎为.经颅多普勒监测及临床［M］.上海：复旦大学出版社，2001：118.

［9］ 张红岩，于挺敏，毛西京，等.雌激素对偏头痛大鼠行为学改变及中脑导水管周围灰质5-HT表达的影响 ［J］.吉林大学学报：医学版，2008，34（1）：131-133.

［10］王俐红，李东红，张俊清，等.性状神经节阻滞联合穴位注射治疗月经性偏头痛临床效果观察及评价［J］.环球中医药，2015，8（6）：754-756.

［11］王玉龙，张焕，刘秋燕，等.活血化瘀药治疗中风的中医药研究进展［J］.中国中医急诊，2015（8）：1414-1417.

［12］董婉如，白宇，刘冠璋，等.利水中药性能的现代评述［J］.中华中医药杂志，2014，29（4）：1173-1175.

［13］清·陆以湉.冷庐医话［J］.张暖.点较.北京.人民军医出版社，2010.

［14］鲁春梅，张春森，姜立勇，等.延胡索化学成分及药理作用研究进展［J］.中国现代药物应用，2011，5（15）：126.

［15］朱萱萱，朱芳，施荣山．桃仁、防己提取物对大鼠血小板聚集作用的研究［J］.中医药研究，2000，16（3）：44．

［16］徐如英，童树洪.红花的化学成分及药理作用研究进展［J］.中国药业，2010，19（20）：87.

［17］蒋春雷，张永全，施学丽.合欢花治疗抑郁症的临床研究［J］.广州中医药，2012，35（6）：23-24.

［18］杜春霞.逍遥散加减治疗经期头痛96例［J］.中医临床研究，2011，3（17）：49.

［19］乐杰.妇产科学［M］.7版.北京：人民卫生出版社，2008：319.

R248.9

A

1004-745X（2017）03-0428-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.03.016

2016-06-03）

△通信作者（电子邮箱：susanzhang1229@163.com）